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護士資格輔導：多發(fā)傷的護理常規
一、一般監護：“一問(wèn)、二看、三摸、四測、五穿刺”
一問(wèn)：詢(xún)問(wèn)傷情、受傷部位及傷后做過(guò)何種處理。
二看：看面色、呼吸、瞳孔及傷部情況。
三摸：感覺(jué)皮膚溫度和濕度、腹部壓痛、反跳痛及四肢有無(wú)異�；顒�(dòng)情況。
四測：測體溫、脈搏、呼吸、血壓。
五穿刺：對疑有胸腹傷者應行胸腹穿刺，并做好記錄。
二、實(shí)驗室監測
1.尿液監測：應每小時(shí)測量尿量，尿量小于30ml/h提示腎灌注不足。如血壓穩定，血容量已補足而尿量仍少，應考慮存在急性腎小管壞死。
2.血常規：在休克早期未進(jìn)行液體復蘇時(shí)，雖丟失大量紅細胞，但由于血液濃縮，紅細胞計數和血紅蛋白仍可保持在正常范圍，液體復蘇后，血紅蛋白與血細胞比容均下降，如果動(dòng)態(tài)監測發(fā)現兩者進(jìn)行性下降，要考慮存在活動(dòng)性出血的可能。
3.電解質(zhì)：創(chuàng )傷休克時(shí)血清電解質(zhì)往往發(fā)生顯著(zhù)變化，一方面使內環(huán)境紊亂，加重休克，另一方面亦影響抗休克治療，因此應重點(diǎn)監測。
4.血氣分析：嚴重多發(fā)傷時(shí)，大多存在酸堿平衡紊亂。一般來(lái)說(shuō)，休克時(shí)的酸堿平衡紊亂多為代謝性酸中毒。
5.血糖：嚴重創(chuàng )傷時(shí)機體出現嚴重的應激反應，血糖升高。
6.血乳糖：嚴重休克時(shí)，血中的乳酸水平上升。
三、重要臟器監護
1.呼吸系統監護：包括臨床觀(guān)察和人工氣道的管理;臨床觀(guān)察包括呼吸變化、神志變化、膚色變化等。
2.循環(huán)系統監護：注意觀(guān)察患者的意識、皮膚色澤、體溫和尿量，以判斷循環(huán)功能的狀況。還應根據病情監測病人的心率、脈搏、無(wú)創(chuàng )血壓、動(dòng)脈氧飽和度、中心靜脈壓等。
3.腎功能監護：監護指標包括尿量、尿比重、尿滲透壓、內生肌酣清除率及生化檢驗。
4.中樞神經(jīng)系統監護：顱腦損傷者病情變化快，因此嚴密細致的病情觀(guān)察是關(guān)系到患者生與死的重要環(huán)節。中樞神經(jīng)系統監護內容包括對意識、瞳孔的觀(guān)察與判斷。觀(guān)察意識的方法是呼叫患者、詢(xún)問(wèn)問(wèn)題，了解患者回答問(wèn)題是否正確。觀(guān)察瞳孔主要看瞳孔的大小、雙側瞳孔是否等大對稱(chēng)、對光反應是否靈敏。
質(zhì)量標準
1.ICU護士與麻醉醫師、手術(shù)室護士交班是否詳盡，符合要求。
2.嚴密觀(guān)察生命體征變化，及時(shí)發(fā)現各重要臟器有無(wú)嚴重的復合傷，盡早預防和處理。
3.嚴密觀(guān)察病人末梢循環(huán)、皮膚溫度、肢體活動(dòng)度，對病人損傷程度進(jìn)行評估。
4.評估疼痛程度，適時(shí)進(jìn)行止痛。
5.準確、合理輸入膠體和晶體。
6.及時(shí)準確用藥。
7.基礎護理合格率≥95%.
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