社會(huì )實(shí)踐活動(dòng)調查表
社會(huì )實(shí)踐活動(dòng)調查表
農民朋友們：
你們好！本調查的目的是為了了解農民對新型農村合作醫療的參保情況、農民對新型農村合作醫療制度的知曉程度和了解情況、以及相關(guān)的醫療情況滿(mǎn)意程度的調查。為此我們設計此次調查文卷，請在你自己認為的選項上打“√”或（）上寫(xiě)上相應的答案。
一：一般情況：
1．性別（�。�。
Ａ.男 �。�.女
２．年齡（�。q。
３．家庭人口是（�。﹤�(gè)。
４．家庭年收入（�。┰�。
Ａ.〈５０００元 �。�.５０００～１萬(wàn) �。�.１萬(wàn)～２萬(wàn)�。�.〉２萬(wàn)
５．你認為你自己的身體狀況怎么樣（�。�
�。�.很好 �。�.一般 �。�.較差 �。�.很差
６．家里有無(wú)人長(cháng)期患�。ā。�。
Ａ.有 �。�.無(wú)
７．如果您生了病，一般選擇怎么地方看��？
Ａ、個(gè)體醫 Ｂ、村醫 Ｃ、衛生院 Ｄ、縣級醫院 Ｅ、市級醫院
８．村里有沒(méi)有相應的合作醫保宣傳（ ）
A、有，很全面，而且是持續性的
B、有，只有在投保的時(shí)候做過(guò)宣傳
C、從來(lái)沒(méi)有過(guò)
D 、不知道
９．你是否參加了合作醫療（�。ㄈ绻钦埢卮鸬诙糠�，否回答第三部分）
Ａ.是 �。�.否
二：參加合作醫療保者回答：
１．你參保了（�。┠�。
２．您是自愿參加新型農村合作醫療了嗎？
Ａ、是的. Ｂ、不是
３．參加新型農村合作醫療后，您到醫院看過(guò)病嗎？
Ａ、看過(guò) Ｂ、沒(méi)有看過(guò)
４．您認為新型農村合作醫療報銷(xiāo)方便及時(shí)嗎？
Ａ、方便及時(shí) Ｂ、不方便不及時(shí)
５．您清楚合作醫療的報銷(xiāo)制度嗎（ ）。
A 、很清楚 B、知道 C 、知道報銷(xiāo)一說(shuō)，不知道怎么實(shí)現 D 、不知道
６．您覺(jué)得合作醫療的報銷(xiāo)制度怎么樣（ ）。
A、太麻煩，難以順利完成所有程序。 B、有點(diǎn)復雜，但是可以接受。
C、很簡(jiǎn)單，非常方便。 D、不知道
７．您覺(jué)得投保的賠率合適嗎（ ）。
A、太低了，沒(méi)有實(shí)際意義
B、很合適，比較公正合理
C、無(wú)所謂，可以接受
D、限制因素太多，不是很方便
８．您對新型農村合作醫療住院報銷(xiāo)情況滿(mǎn)意嗎？
A、滿(mǎn)意 B、一般 C、不滿(mǎn)意
９．您對提供服務(wù)的醫院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度是否滿(mǎn)意？
Ａ、滿(mǎn)意 �。�、一般 �。�、不滿(mǎn)意 �。�、不知道
１０．您認為新型農村合作醫療對農民群眾是否有好處？
Ａ、有好處 Ｂ、沒(méi)有好處 Ｃ、不清楚
１１. 明年您還要參加新型農村合作醫療嗎？
Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚
１２.投保有沒(méi)有在現實(shí)生活中上減輕您的經(jīng)濟負擔（ ）。
Ａ、保險費用加重了經(jīng)濟負擔
B、和原先沒(méi)有區別
C、減輕了經(jīng)濟負擔，但是效果不是很顯著(zhù)
D、明顯減輕經(jīng)濟負擔
１３.您覺(jué)得參加合作醫療后，看門(mén)診或住院花費是否要比以前高？
A、要高一些 B、沒(méi)有什么變化
三：未參加合作醫療保者回答：
１．你沒(méi)有參加合作醫療的原因是（�。�
Ａ、經(jīng)濟負擔重 �。�、沒(méi)什么用 �。�、不了解 �。�、麻煩
２．你希望加入合作醫療嗎？（�。�
Ａ、是 �。�、否
３．明年您要參加新型農村合作醫療嗎？
Ａ、參加 Ｂ、不參加 Ｃ、不清楚
４．如果加入合作醫療你認為自己的醫療需求會(huì )增加嗎？（�。�
Ａ、會(huì ) �。�、不會(huì )
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