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生活垃圾清運合同

時(shí)間:2023-03-03 19:43:00 其他合同范本 我要投稿

生活垃圾清運合同

  隨著(zhù)法律觀(guān)念的日漸普及,合同出現在我們生活中的次數越來(lái)越多,在達成意見(jiàn)一致時(shí),制定合同可以享有一定的自由。知道嗎,寫(xiě)合同可是有方法的哦,下面是小編幫大家整理的生活垃圾清運合同,僅供參考,歡迎大家閱讀。

生活垃圾清運合同

生活垃圾清運合同1

  發(fā)包方(甲方):XX

  承包方(乙方):XXX 身份證號:532726XXXXXX

  為保障校園安全、衛生,及時(shí)清除一號池(學(xué)校后門(mén))、二號池(XXXX)垃圾,

  經(jīng)甲乙雙方商定,特擬定以下條款:

  一、工程名稱(chēng):

  全年學(xué)校生活垃圾清運

  二、資金來(lái)源:生均公用經(jīng)費。

  三、承包方式:全年垃圾包工包料。

  四、工程內容及要求:清運

  學(xué)校一號、二號垃圾池垃圾,乙方找堆放垃圾的地方。

  五、合同價(jià):20xx元。

  六、工程結算:

  一號垃圾池長(cháng)3米,寬3米,高2米,計算產(chǎn)生垃圾18立方米,每年清運3-5次,共支付乙方清運拖垃圾1000元,垃圾池里的垃圾全部清理干凈,自己找堆放垃圾的`地方。

  二號垃圾池長(cháng)3米,寬3米,高2米,計算產(chǎn)生垃圾18立方米,每年清運3-5次,共支付乙方清運拖垃圾1000元,垃圾池里的垃圾全部清理干凈,自己找堆放垃圾的地方。

  七、工程質(zhì)量:垃圾池清理干凈。

  八、本工程合同期一年,

  20xx年1月1日至20xx年1月31日竣工。

  九、付款辦法:完成全部工程量并驗收合格后按合同價(jià)款付清。

  十一、甲方責任:安排人監督工程進(jìn)行過(guò)程。

  十二、乙方責任:

  1、辦妥各類(lèi)應辦手續。

  2、確保工期,確保質(zhì)量達到標準。

  3、施工中造成的一切工傷事故責任自負。

  十三、本合同生效后工程造價(jià)不受物價(jià)漲跌的影響。

  十四、以上條款任何一方不得違反,否則,必須按有關(guān)規定賠償經(jīng)濟損失。

  十五、本合同一式兩份,甲乙雙方各一份,本合同經(jīng)甲乙雙方簽字后生效。

  發(fā)包方(甲方)公章: 承包方(乙方);

  法定代表人:

  法定代表人:

  委托代理人:

  委托代理人:

  年 月 日

生活垃圾清運合同2

  甲方:________________

  乙方:________________身份證號碼:________________

  承包項目名稱(chēng):________________

  承包地址:________________

  一、甲方的責任和義務(wù)

  1、負責對乙方的工作進(jìn)行管理、質(zhì)檢、監督;

  2、允許乙方在物業(yè)同意下收購廢品;

  3、告知本項目的保潔員工上班時(shí)間不允許檢廢品;

  二、乙方的'責任和義務(wù)

  1、負責及時(shí)清理項目里的所有的室外垃圾桶里的垃圾,做到垃圾不滿(mǎn)溢、無(wú)異味,負責垃圾桶清洗、保持清潔。(按照該項目的公共區域清潔衛生服務(wù)標準的要求、頻次執行);

  2、每天按時(shí)清運垃圾并打掃垃圾桶放置處得地面,做到無(wú)污跡,垃圾清運過(guò)程中保持路面整潔,若有漏液或散落垃圾,負責清理干凈。

  3、服從甲方的管理、質(zhì)檢制度,接受甲方派駐的項目領(lǐng)班的指揮與監督。在收購廢品的過(guò)程中必須遵守國家的有關(guān)法令法規,否則,后果自負。

  三、其他

  1、乙方自愿無(wú)償清運花園城1、2、3期外圍所有垃圾桶的生活垃圾,不享受甲方任何福利待遇及工資;

  2、乙方自備清運工具及車(chē)輛;

  3、乙方無(wú)論發(fā)生任何工傷事故或損害業(yè)主和公共財產(chǎn)全部有乙方負責;

  4、如任何一方要終止協(xié)議需提前三個(gè)月。

  5、本協(xié)議一式二份,甲乙各執一份,簽字或蓋章后生效。

  甲方:________________乙方:________________

  日期:________________日期:________________

生活垃圾清運合同3

  甲方:_________________

  乙方:_________________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  為了加強小區環(huán)境管理工作,規范生活垃圾的清運,給居民營(yíng)造一個(gè)潔凈、舒適的生活、工作環(huán)境,根據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規定,甲、乙雙方在平等互利、友好協(xié)商的基礎上,就乙方清運甲方物業(yè)管理區域內生活垃圾事宜,達成如下協(xié)議:

  一、清運地點(diǎn)、頻次和時(shí)間

  1、清運地點(diǎn):甲方委托乙方清運生活垃圾的地址為:北京市大興區鹿海園五里。

  2、清運頻次:乙方必須做到生活垃圾每天清運次。

  3、清運時(shí)間:每天第一次在前完成;

  每天第二次在前完成。

  每天第三次在前完成。

  每天第四次在前完成。

  二、協(xié)議時(shí)間

  本協(xié)議有效期為_(kāi)________________年,從_________________年_________________月_________________日至_________________年_________________月_________________日止。

  三、費用及付款方式

  1、費用:本協(xié)議下的生活垃圾清運費為_(kāi)________________元/月(大寫(xiě):_________________元整/月)。

  2、結算方式:每月_________________日,乙方出具北京市正規稅務(wù)發(fā)票或稅務(wù)給甲方,甲方以轉帳方式向乙方結算。

  四、甲方的權利和義務(wù)

  1、協(xié)議期間,在乙方無(wú)違約的前提下,甲方確保本協(xié)議下的'生活垃圾由乙方清運。

  2、甲方有權監督檢查乙方的生活垃圾清運質(zhì)量。有權對乙方現場(chǎng)清運過(guò)程中出現的“滿(mǎn)桶、漏桶、落渣、漏渣”等不符合生活垃圾清運質(zhì)量的現象求立即整改。

  3、甲方的生活垃圾一律投放到垃圾容器內,并保證送給暢通。

  4、甲方如遇檢查等特殊情況,需提前書(shū)面或電話(huà)通知乙方,乙方須配合甲方適當增加垃圾清運次數。

  五、乙方的權利和義務(wù)

  1、協(xié)議期間,乙方須無(wú)條件的接受甲方的監督檢查和整改要求。

  2、乙方須按本協(xié)議要求,保質(zhì)保量完成甲方委托的生活垃圾清運工作,應做到垃圾日產(chǎn)日清。

  3、乙方每次清運后不得有“滿(mǎn)桶和漏桶”現象,清運完畢后需將垃圾容器歸位至指定位置。若乙方?jīng)]有按時(shí)清運生活垃圾的,甲方通知乙方后,乙方應及時(shí)派人到現場(chǎng)檢查、督促清運到位。

  4、乙方清運出現“落渣、漏渣”現象時(shí),須及時(shí)將現場(chǎng)處理干凈。

  5、乙方在清運過(guò)程中有損壞垃圾容器及其他公用設施的,乙方負責照價(jià)賠償。

  6、乙方如遇垃圾場(chǎng)變阻等特殊原因,應及時(shí)通知甲方主管人員,告知延遲清運,但最多不得延遲一天。

  7、乙方應指派專(zhuān)人檢查、督促甲方現場(chǎng)的生活垃圾清運情況,及時(shí)收集甲方的反饋意見(jiàn)。

  8、乙方在垃圾清運工作時(shí)應做到安全、有序,自覺(jué)遵守管理制度。乙方人員在垃圾清運工作時(shí),發(fā)生傷亡等安全事故,其一切責任由乙方自負,甲方不承擔任何責任。

  六、違約責任

  1、乙方如沒(méi)有履行日常垃圾清運工作,或日常垃圾清運工作不能按甲方要求保質(zhì)保量完成的,甲方有權單方終止協(xié)議,并相應扣除乙方垃圾清運費。如乙方提出終止協(xié)議,需提前一個(gè)月通知甲方,經(jīng)甲方同意后,方可終止協(xié)議。

  2、乙方每天清運生活垃圾沒(méi)有達到甲方要求的,甲方有權扣除當天的生活垃圾清運費用(特殊情況除外,但乙方必須事先通知甲方)。

  七、協(xié)議的續簽與變更:

  本協(xié)議到期日前一個(gè)月,由甲方通知乙方續簽本協(xié)議。如若甲方未通知乙方,協(xié)議有效期順延直至簽訂新協(xié)議。如若乙方接到甲方通知7天內未與甲方續簽本協(xié)議,視為本協(xié)議終止。

  八、爭議的解決

  本協(xié)議未盡事宜,由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),雙方同意提交甲方所在地人民法院解決。

  九、附則

  1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方代表人簽字并加蓋公章生效。

  2、本協(xié)議壹式份,甲、乙雙方各執份。

  甲方:_________________乙方:_________________

  負責人簽字:_________________負責人簽字:_________________

  聯(lián)系電話(huà):_________________聯(lián)系電話(huà):_________________

  簽約地點(diǎn):_________________

  簽約時(shí)間:_________________年_________________月_________________日

生活垃圾清運合同4

  甲方:_______

  乙方:_______

  為加強環(huán)境衛生管理,創(chuàng )造整潔、優(yōu)美、文明的單位環(huán)境,甲乙雙方遵循自愿原則,經(jīng)協(xié)商一致訂立如下合同:

  一、甲方單位產(chǎn)生的生活垃圾委托乙方進(jìn)行清運服務(wù)。

  二、甲方單位提供清運服務(wù)必備條件,自備垃圾桶(箱),擺放地點(diǎn)需方便乙方清運車(chē)輛作業(yè)和進(jìn)出;乙方根據甲方生活垃圾產(chǎn)生量,合理按排清運頻次。

  三、雙方約定服務(wù)費_______元/月,全年_______元。

  四、服務(wù)期:_______年_______月_______日至_______年_______月_______日止。

  五、簽訂協(xié)議之日起二十日內甲方委托銀行轉賬付清款項。乙方收到甲方全額匯款后五個(gè)工作日內開(kāi)具收費憑據。

  六、乙方只負責甲方單位的`生活垃圾處理。甲方單位因生產(chǎn)原因產(chǎn)生的其它垃圾不在乙方服務(wù)范圍內,造成環(huán)境影響的,其一切后果由甲方承擔,與乙方無(wú)責。

  七、因乙方服務(wù)質(zhì)量不達標,造成環(huán)境影響或罰款的,由乙方承擔責任。

  八、本合同一式倆份,甲乙雙方各執壹份,其它未盡事宜,雙方協(xié)商解決。

  甲方(蓋章):_______

  乙方(蓋章):_______

  代表(簽字):_______

  代表(簽字):_______

  日期:_______年_______月_______日

  日期:_______年_______月_______日

生活垃圾清運合同5

  甲方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

  乙方:(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  為了加強小區環(huán)境管理工作,規范生活垃圾的清運,給居民營(yíng)造一個(gè)潔凈、舒適的生活、工作環(huán)境,根據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規定,甲、乙雙方在平等互利、友好協(xié)商的基礎上,就乙方清運甲方物業(yè)管理區域內生活垃圾事宜,達成如下協(xié)議:

  一、清運地點(diǎn)、頻次和時(shí)間

  1、清運地點(diǎn):甲方委托乙方清運生活垃圾的地址為:。

  2、清運頻次:乙方必須做到生活垃圾每天清運兩次。

  3、清運時(shí)間:每天第一次在上午8:00前完成,第二次在下午15:00—16:00完成。

  二、協(xié)議時(shí)間

  本協(xié)議有效期為年,自年月日至年月日止。

  三、費用及付款方式

  1、費用:本協(xié)議下的生活垃圾清運費為350元/月(大寫(xiě):幣叁佰伍拾元整/月)。

  2、結算方式:每月日,乙方出具正規稅務(wù)發(fā)票或稅務(wù)收據給甲方,甲方以轉帳方式向乙方結算。

  四、甲方的權利和義務(wù)

  1、協(xié)議期間,在乙方無(wú)違約的前提下,甲方確保本協(xié)議下的.生活垃

  圾由乙方清運。

  2、甲方有權監督檢查乙方的生活垃圾清運質(zhì)量。有權對乙方現場(chǎng)清運過(guò)程中出現的“滿(mǎn)桶、漏桶、落渣、漏渣”等不符合生活垃圾清運質(zhì)量的現象要求立即整改。

  3、甲方的生活垃圾一律投放到垃圾容器內,并保證送給暢通。

  4、甲方如遇檢查等特殊情況,需提前書(shū)面或電話(huà)通知乙方,乙方須配合甲方適當增加垃圾清運次數。

  五、乙方的權利和義務(wù)

  1、協(xié)議期間,乙方須無(wú)條件的接受甲方的監督檢查和整改要求。

  2、乙方須按本協(xié)議要求,保質(zhì)保量完成甲方委托的生活垃圾清運工作,應做到垃圾日產(chǎn)日清。

  3、乙方每次清運后不得有“滿(mǎn)桶和漏桶”現象,清運完畢后需將垃圾容器歸位至指定位置。若乙方?jīng)]有按時(shí)清運生活垃圾的,甲方通知乙方后,乙方應及時(shí)派人到現場(chǎng)檢查、督促清運到位。

  4、乙方清運出現“落渣、漏渣”現象時(shí),須及時(shí)將現場(chǎng)處理干凈。

  5、乙方在清運過(guò)程中有損壞垃圾容器及其他公用設施的,乙方負責照價(jià)賠償。

  6、乙方如遇垃圾場(chǎng)變阻等特殊原因,應及時(shí)通知甲方主管人員,告知延遲清運,但最多不得延遲一天。

  7、乙方應指派專(zhuān)人檢查、房地產(chǎn)督促甲方現場(chǎng)的生活垃圾清運情況,及時(shí)收集甲方的反饋意見(jiàn)。

  8、乙方在垃圾清運工作時(shí)應做到安全、有序,自覺(jué)遵守管理制度。乙方人員在垃圾清運工作時(shí),發(fā)生傷亡等安全事故,其一切責任由乙方

  自負,甲方不承擔任何責任。

  六、違約責任

  1、乙方如沒(méi)有履行日常垃圾清運工作,或日常垃圾清運工作不能按甲方要求保質(zhì)保量完成的,甲方有權單方終止協(xié)議,并相應扣除乙方垃圾清運費。如乙方提出終止協(xié)議,需提前一個(gè)月通知甲方,經(jīng)甲方同意后,方可終止協(xié)議。

  2、乙方每天清運生活垃圾沒(méi)有達到甲方要求的,甲方有權扣除當天的生活垃圾清運費用(特殊情況除外,但乙方必須事先通知甲方)。

  七、協(xié)議的續簽與變更:

  本協(xié)議到期日前一個(gè)月,由甲方通知乙方續簽本協(xié)議。如若甲方未通知乙方,協(xié)議有效期順延直至簽訂新協(xié)議。如若乙方接到甲方通知7天內未與甲方續簽本協(xié)議,視為本協(xié)議終止。

  八、爭議的解決

  本協(xié)議未盡事宜,由甲、乙雙方另行協(xié)商解決。協(xié)商不成時(shí),雙方同意提交甲方所在地人民法院解決。

  九、附則

  1、本協(xié)議經(jīng)甲、乙雙方代表人簽字并加蓋公章生效。

  2、本協(xié)議一式貳份,甲、乙雙方各執一份。

  甲方:乙方:

  負責人簽字:負責人簽字:

  聯(lián)系電話(huà):聯(lián)系電話(huà):

  年月日

生活垃圾清運合同6

  甲方:

  乙方:

  甲、乙雙方本著(zhù)平等、自愿、互惠互利的原則,根據《中華人民共和國合同法》及有關(guān)規定經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本合同。

  第一條 合同標的

  乙方負責光華路270號某某小區內所有生活垃圾的清理、清運。

  第二條 清運內容、時(shí)間及付款方式

  1、乙方負責清理、清運所有某某園區內的生活垃圾。

  2、乙方清運垃圾時(shí)間每天一次,做到日產(chǎn)日清。夏季每天早上5:00以前,春、秋、冬季每天早上6:00以前清運完畢。

  3、 乙方清運的生活垃圾費每月結算一次,按每月壹仟壹佰元(1100元)結算。本月結算上月的清運費;結算清運費時(shí),乙方須向甲方提供正規發(fā)票,經(jīng)甲方核對無(wú)誤后進(jìn)行結算。

  第三條 雙方的權利和義務(wù)

  1、乙方必須按甲方的要求進(jìn)行清運干凈,在清運過(guò)程中如果對小區的公共設施設備造成破壞,乙方負責維修或賠償。

  2、甲方有權對乙方進(jìn)入進(jìn)出物業(yè)小區的車(chē)輛進(jìn)行檢查及處理,同時(shí)乙方必須積極配合甲方的臨時(shí)衛生檢查,做到隨叫隨到。

  3、乙方需保持清運車(chē)輛所經(jīng)過(guò)的.路面干凈,不能造成二次污染。

  4、乙方必須將某某小區內的生活垃圾清運到垃圾場(chǎng)定點(diǎn)傾倒,不得傾倒在其他任何地點(diǎn),否則,乙方負全部法律責任。并承擔有關(guān)部門(mén)的處罰。

  5、如由于垃圾清運問(wèn)題導致地方政府干預的,乙方須協(xié)助甲方解決并承擔所產(chǎn)生的費用,否則,甲方有權終止合同。

  6、乙方在清運生活垃圾過(guò)程中發(fā)生意外,導致乙方及其雇傭人員傷害或其他人員人身、財產(chǎn)損失的,由乙方自己承擔責任。

  第四條 違約責任

  1、乙方違反相關(guān)條款所導致的一切后果,乙方承擔全部責任。乙方不及時(shí)把垃圾運出某某小區時(shí),經(jīng)甲方催告通知后2日內仍未運出的,甲方有權對其給予100元經(jīng)濟處罰,超過(guò)5日仍未運出的,甲方有權解除合同,乙方應賠償甲方所受一切損失。

  2、由于甲方原因,導致乙方不能履行本合同約定的,由甲方承擔相應責任。

  第五條 合同期限:20xx年12月16日至20xx年12月31日。

  第五條 免責條件

  因不可抗力導致無(wú)法繼續履行合同的,雙方互不承擔合同責任。

  第六條 爭議解決方式

  本合同履行中,如發(fā)生爭議,雙方應協(xié)商解決,協(xié)商不成時(shí),任何一方均可向合同簽訂地人民法院起訴。

  第七條 本合同未盡事宜,按《中華人民共和國合同法》的有關(guān)規定,經(jīng)合同雙方協(xié)商補充規定,補充規定與本合同有同等法律效力。

  第八條 此合同一式肆份,甲方叁份,乙方壹份,雙方簽字蓋章后生效。

  甲方(蓋章) 乙方(蓋章)

  代表人: 代表人:

  年 月 日 年 月 日

生活垃圾清運合同7

  甲方:_________________

  乙方:_________________

  為保證城市生活垃圾處理費征收工作的全面實(shí)施,切實(shí)加強單位垃圾袋裝收運管理,甲乙雙方根據20_年成都市人民政府第116號市長(cháng)令規定,就收運甲方袋裝垃圾訂立以下合同內容:

  一、甲方產(chǎn)生垃圾委托乙方按環(huán)衛垃圾袋裝收運管理作業(yè)規范收運,并按乙方要求修建統一的'袋裝垃圾投放點(diǎn),設置統一的垃圾桶和指定統一的垃圾桶和指定專(zhuān)人管理;

  二、甲方委托乙方收運袋裝垃圾,甲方向乙方繳納城市生活垃圾處理費每月_________________元,全年計收_________________元;

  三、乙方對甲方按時(shí)收集到投放點(diǎn)的袋裝垃圾,每日收運一次,如因乙方原因造成袋裝垃圾積壓,由乙方負責突擊收運解決,并不再向甲方另行收費。

  四、甲方袋裝垃圾如不能按時(shí)收集到投放點(diǎn),垃圾不按規定入袋,未使用統一標準垃圾袋,或將超長(cháng)超寬大件垃圾、建渣、工業(yè)垃圾等混入袋裝垃圾,乙方有權拒絕收運,因此造成的垃圾積壓,不屬乙方責任,其突擊收運費用均由甲方向乙方另行繳納;

  五、甲方袋裝垃圾投放點(diǎn)的清洗、保潔、維護管理事宜,由甲方自行負責,并接受乙方的檢查;

  六、本合同從甲乙雙方簽訂之日起生效,從_________________年_________________月_________________日至_________________年_________________月_________________日有效;

  七、本合同如有未盡事宜或情況發(fā)生變化,由甲乙雙方另行協(xié)商解決,其補充合同與本合同具有同等效力;

  八、本合同一式兩份,甲乙雙方各執壹份。

  甲方:_________________(蓋章)乙方_________________:(蓋章)

  負責人:_________________(蓋章)負責人:_________________(蓋章)

  經(jīng)辦人:_________________(蓋章)經(jīng)辦人:_________________(蓋章)

  地址:_________________地址:_________________

  電話(huà):_________________電話(huà):_________________

  簽訂日期:_________________年_________________月_________________日

生活垃圾清運合同8

  乙方:

  為了及時(shí)處理甲方xx的生活垃圾,維護好市容衛生。經(jīng)甲乙雙方代表共同協(xié)商,由乙方承包甲方xx的生活垃圾清運任務(wù),特簽定本合同,雙方遵照執行。

  一、甲方責任:

  1、提供擺放垃圾桶(手推車(chē))的地點(diǎn)。地點(diǎn)要方便車(chē)輛出入和操作;不影響市容衛生;地面要有堅固的混凝土層。

  2、把本單位的生活垃圾裝進(jìn)垃圾桶(手推車(chē))內不隨地亂倒,如發(fā)現桶周?chē)孛嬗欣,應主?dòng)清進(jìn)桶內,確保桶周?chē)麧,桶內和周(chē)M量不放廢油、化學(xué)品和易燃品。

  3、垃圾量增加(比原定增加一桶以上),甲方管理員應主動(dòng)通知乙方核定增加桶和清運費,否則乙方有權拒運增加部分的垃圾,在增加垃圾量長(cháng)期不增加垃圾桶和清運費,造成地下周?chē)教幨抢,導致衛生部門(mén)檢查罰款或其它處理,責任全由甲方負責。

  4、經(jīng)雙方核定垃圾桶共個(gè),每桶每月費用為人民幣壹佰陸拾元(¥160元),每月付給乙方清運費共計人民幣元,于次月十日前以轉賬或現金方式支付給乙方。

  二、乙方責任

  1、負責每天7:30時(shí)前將垃圾桶內的垃圾清運干凈。乙方須遵守垃圾站的有關(guān)規定,做到垃圾日產(chǎn)日清,不得無(wú)故曠運,如屬垃圾點(diǎn)道路不通,由甲方協(xié)助乙方解決。

  2、負責繳交垃圾處理廠(chǎng)(場(chǎng))的垃圾處理費及其它相關(guān)費用。

  3、乙方應聽(tīng)從甲方管理人員的安排,若乙方未能及時(shí)清運垃圾,遇到上級檢查垃圾存放點(diǎn)不合格,罰款由乙方支付。若乙方服務(wù)質(zhì)量欠佳,經(jīng)雙方協(xié)商無(wú)效,甲方有權終止合同。

  4、上級衛生部門(mén)在檢查中如發(fā)現有不合格現象而采取罰款的手段實(shí)行督促時(shí),乙方應承擔屬本職范圍內的全部責任。

  三、垃圾點(diǎn)的`管理。如有問(wèn)題,雙方本著(zhù)誰(shuí)的問(wèn)題由誰(shuí)解決的態(tài)度,不得有意推卸責任,以達到妥善解決的目的。

  四、合同期間,雙方都不得以任何借口棄約。若單方失約,對方有權索取兩個(gè)月的承包費以作補償。如有重大事故,確實(shí)無(wú)法履約時(shí)必須提前一個(gè)月通知對方,以便雙方做好交換工作。

  五、本合同從年月日起生效,至年月日止。本合同一式兩份,甲乙雙方各一份。

  甲方:深圳市KY物業(yè)管理有限公司乙方:

  代表:代表:

  電話(huà):電話(huà):

  地址:地址:

  年月日

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