周末長(cháng)期假請假條

　　本人___ ___，現就讀_ ____班，學(xué)號__________;宿舍號： ____床號： _ 。家庭詳細地址(僅限 市區同學(xué))：_________ _____ _______, 因離家較近申請每周末回家(周五晚19:00~周日晚22:00)，時(shí)間：        年秋學(xué)期

　　本人承諾：

　　1.在離校期間遵紀守法，保證往返途中的.個(gè)人人身和財產(chǎn)安全，且自行承擔一切后果;

　　2.誠實(shí)守信，此假條中不存在虛假之處，嚴格按照假條中的時(shí)間段離校并按時(shí)返校，離校期間，確保信息暢通;

　　3.本假條僅限周末無(wú)課時(shí)使用，對請假時(shí)段內所有上課安排(包括實(shí)驗及實(shí)習課程，臨時(shí)調課課程)無(wú)效;

　　4.周末如果有課，保證做到不遲到，不早退，不缺席;

　　5.嚴格遵守學(xué)校及我院住宿生的相關(guān)管理規定，周日晚10:00前必須返校;

　　6. 本假條經(jīng)輔導員簽字，學(xué)生科蓋章后生效;一式三份，父母身份證復印件一份， 學(xué)生、宿管中心、學(xué)院學(xué)生科各留存一份。

　　7.如遇特殊情況，請第一時(shí)間主動(dòng)與本班輔導員聯(lián)系。

　　申請人簽名：                             聯(lián)系電話(huà)：

　　家長(cháng)簽名： 父親：                    聯(lián)系電話(huà)：                            母親：                      聯(lián)系電話(huà)：

　　年 月 日

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