工傷認定申請表填寫(xiě)指南

　　工傷認定申請表填表說(shuō)明

　　1　　鋼筆或簽字筆填寫(xiě)，字體工整清楚無(wú)涂改。

　　2　　申請人為用人單位或工會(huì )組織的，在名稱(chēng)處加蓋公章。

　　3　　事業(yè)單位職工填寫(xiě)職業(yè)類(lèi)別，企業(yè)職工填寫(xiě)工作崗位(或工種)類(lèi)別。

　　4　　傷害部位一欄填寫(xiě)受傷的具體部位。

　　5　　診斷時(shí)間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時(shí)間填寫(xiě);受傷或死亡的，按初診時(shí)間填寫(xiě)。

　　6　　職業(yè)病名稱(chēng)按照職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)填寫(xiě)，接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫(xiě)。不是職業(yè)病的不填。

　　7　　受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述，應寫(xiě)清事故時(shí)間、地點(diǎn)，當時(shí)所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。

　　職業(yè)病患者應寫(xiě)清在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時(shí)間，確診結果。

　　屬于下列情況應提供相關(guān)的證明材料：

　　(1)因履行工作職責受到暴力傷害的，提交公安機關(guān)或人民法院的判決書(shū)或其他有效證明。

　　(2)由于機動(dòng)車(chē)事故引起的傷亡事故提出工傷認定的，提交公安交通管理等部門(mén)的責任認定書(shū)或其他有效證明。

　　(3)因工外出期間，由于工作原因受到傷害的，提交公安部門(mén)證明或其他證明;發(fā)生事故下落不明的，認定因工死亡提交人民法院宣告死亡的`結論。

　　(4)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的，提交醫療機構的搶救和死亡證明。

　　(5)屬于搶險救災等維護國家利益、公眾利益活動(dòng)中受到傷害的，按照法律法規規定，提交有效證明。

　　(6)屬于因戰、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及醫療機構對舊傷復發(fā)的診斷證明。

　　對因特殊情況，無(wú)法提供相關(guān)證明材料的，應書(shū)面說(shuō)明情況。

　　8　　受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應寫(xiě)明是否同意申請工傷認定，以上所填內容是否真實(shí)，否則追求相關(guān)人員的法律責任。

　　9　　用人單位意見(jiàn)欄，單位應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實(shí)，法定代表人簽字并加蓋單位公章。

　　10　　勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)審查資料和受理意見(jiàn)欄應填寫(xiě)補正材料的情況，是否受理的意見(jiàn)。

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