廣州醫保醫療費用結算新規定

　　廣州市人社局、財政局、衛生局共同印發(fā)《廣州市社會(huì )醫療保險醫療費用結算辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，并將于8月1日起正式實(shí)施。新規淡化了費用定額概念，現在的總額控制按照上年度住院人數、調整系數等指標計算，相當于增加了一個(gè)正常增長(cháng)機制。此外，新規通過(guò)增加“調節金”制度，讓合理的超標費用有了相應的補償，也有助于減少醫院“趕病人”出院的現象。

　　新規淡化費用定額

　　此前，信息時(shí)報曾經(jīng)報道，因現行的醫保結算政策，廣州市醫保對定點(diǎn)醫療機構申報結算的參保人的住院醫療費主要采用“全年住院人次平均定額”的方式進(jìn)行結算，有的醫院會(huì )機械地把整個(gè)醫院的“平均費用定額”平均到每個(gè)科室，當科室認為達到“限額”的時(shí)候，就會(huì )出現“趕病人”的現象，導致不少需長(cháng)期留醫的病人每隔約15天就會(huì )轉一次院。在這間醫院還沒(méi)做完檢查，已要著(zhù)手聯(lián)系下一間醫院。而在醫院與醫院之間奔波輾轉，不僅不利于病人接受治療，家屬也被折騰得吃不消。

　　而此次新印發(fā)的《辦法》里就規定，將按照以收定支、收支平衡、略有結余，保障參保人基本醫療需求的原則，以基本醫療保險年度基金支出預算為基礎，確定全市統籌基金支出年度總額控制目標。其中，年度總額控制主要用于普通疾病住院，普通疾病住院基本醫療費用年度總額控制指標依據其平均費用定額結算標準、上一社會(huì )保險年度的住院人數、人次人頭比和調整系數等三項指標的乘積確定。記者發(fā)現，新《辦法》里的這一規定淡化了費用定額概念，舊辦法的平均費用定額一“定”就是三年，而現在的總額控制按照上年度住院人數、調整系數等指標計算，相當于增加了一個(gè)正常增長(cháng)機制。

　　增加調節金

　　此外，《辦法》還提出，在全市年度總額控制目標中用于普通疾病住院醫療費用控制額度內預留不超過(guò)10%作為調節金，用于普通疾病住院醫療費用年度清算。這讓合理的超標費用有了相應合理的補償，也有助于減少醫院“趕病人”出院的現象。參保人未達到出院標準而被安排出院，導致參保人因同一疾病在同一定點(diǎn)醫療機構重復住院，經(jīng)審核確認屬實(shí)的，對定點(diǎn)醫療機構不予計算住院結算人次，參保人本次住院費用并入上次住院費用一并計算。

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