城鎮醫療保險的情況與問(wèn)題
城鎮醫療保險的情況與問(wèn)題
為加強對醫療保險付費總額控制的管理，保障醫療保險基金的合理使用，我站對各定點(diǎn)醫院本年度截止到7月底發(fā)生的醫療保險費用情況進(jìn)行了統計，結合日常監管的情況，現通報如下：
一、基本情況
城鎮職工醫療保險本年度4月1日-7月31日發(fā)生住院2465人次，住院率9.28%，醫療總費用為1814.68萬(wàn)元，均次費用為7361元，統籌費用支出1145.93萬(wàn)元。
城鎮居民醫療保險本年度1月1日-7月31日發(fā)生住院3575人次，住院率7.94% ，醫療總費用為1970.27萬(wàn)元，均次費用為5511元，統籌費用支出870.11萬(wàn)元。
本年度，我縣共有10家定點(diǎn)醫院納入付費總額控制管理，大部分定點(diǎn)醫院能按照總額控制要求，積極主動(dòng)提高醫療服務(wù)水平、規范醫療服務(wù)行為，合理控制醫療費用增長(cháng)。住院率和均次費用控制較好的有：人民醫院、泰康醫院；住院率和均次費用超標的有：桂陽(yáng)縣中醫醫院，其中城鎮職工住院醫療費用超總額控制34.83萬(wàn)元，次均住院醫療費用超870元。其他醫院總額控制費用和次均住院醫療費用均未超標。
二、存在的問(wèn)題
1、部分定點(diǎn)醫院的醫療行為欠規范。一是開(kāi)具的輔助檢查項目過(guò)多，將部分檢驗項目例入常規檢查，如中醫院的血清堿性磷酸酶、血清胱抑素測定；二是使用理療項目過(guò)多，如人民醫院、中醫院理療科的電針，隔物炙，穴位注射，芒針等；三是使用費用較高的一次性醫用材料及內置材料加重了患者個(gè)人負擔。如人民醫院使用的一次性霧化吸入器等，造成個(gè)人自付比例明顯增高。
2、住院率、均次費用偏高。2015年我縣城職醫保4個(gè)月住院率為9.28%，城居醫保7個(gè)月住院率為7.94%，均高于郴州市其他縣市區。
3、參保人員住院就醫分布與基金流向不合理，未體現逐級轉診原則，大量本可以在我縣縣二級醫院就醫的'參保人員流向縣外甚至省外，導致轉外就醫占用了我縣大量的醫療保險基金，也加重了參�；颊叩尼t療費用負擔，其中城職醫保轉外住院531人次（占住院總人次的21.54%），支付基金438.74萬(wàn)元（占基金支付總額的38.29%），均次費用8262.52元；城居醫保轉外住院845人次（占住院總人次的23.64%），支付基金360.2萬(wàn)元（占基金支付總額的18.28%），均次費用4262.72元。
半年來(lái)，我縣醫療保險付費總額控制情況運行基本平穩，但也有部分定點(diǎn)醫院存在一些比較突出的問(wèn)題，希望各定點(diǎn)醫院認真查找問(wèn)題根源及時(shí)進(jìn)行整改，對問(wèn)題嚴重又未及時(shí)進(jìn)行整改的，我站將下達限期整改通知并拒付違規費用。
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