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設置醫療機構申請書(shū)
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編精心整理的設置醫療機構申請書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
設置醫療機構申請書(shū)1
___衛生局：
本人擬于___(市縣鎮村)申請設置個(gè)體醫療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設置區域內人民群眾求醫問(wèn)診需要，申請設置__科個(gè)體診所，自籌資金總額__萬(wàn)元，其中注冊資金__萬(wàn)元;設置診所執業(yè)地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業(yè)人員__名，具備___專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺(jué)遵守法律法規，規章和有關(guān)診療技術(shù)規范;嚴格依法從事各項診療活動(dòng)，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門(mén)審查批準。
申請人(簽章)：
申請醫療機構名稱(chēng)：___
設置醫療機構申請書(shū)2
尊敬的澠池縣衛生局領(lǐng)導：
您好！
本人姓名：XX性別：XX現年：XX歲，身份證號：XX
XX年XX月畢業(yè)于XX學(xué)校，XX系專(zhuān)業(yè)，
XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得醫師資格。曾在醫療機構從事本專(zhuān)業(yè)工作.，基本能掌握本專(zhuān)業(yè)的臨床診療工作，有一定的'診療水平和獨立工作能力。
本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂(lè )部對面）申請設置個(gè)體口腔診所。該區域常住人口xx萬(wàn)人，外來(lái)人口x萬(wàn)人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿(mǎn)足設置區域內人民群眾求醫問(wèn)診需要，申請設置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額XX萬(wàn)元，其中注冊資金XX萬(wàn)元。設置診所執業(yè)地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方米。并購置等診療儀器設備。除本人外現有從業(yè)人員XX名,具備：口腔醫學(xué)執業(yè)助理醫師專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格。
設置醫療機構申請書(shū)3
尊敬的縣衛生局領(lǐng)導：
你們好!
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實(shí)惠，衛生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實(shí)提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構申請�，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生宋成燕，身份證號：______，中專(zhuān)文化程度，19__年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉衛生部門(mén)引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng )建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會(huì )、人民分憂(yōu)。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
簽名：
設置醫療機構申請書(shū)4
上級領(lǐng)導：
設置單位（人）：________（章）
________年____月____日
填寫(xiě)說(shuō)明：1.被申請機關(guān)：填寫(xiě)設置審批機關(guān)；
2.設置單位（人）：填寫(xiě)擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；
3.地址：填寫(xiě)設置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址；
4.類(lèi)別：按照《醫療機構管理條例實(shí)施細則》第三條填報相應類(lèi)別；
5.名稱(chēng)：填寫(xiě)申請的醫療機構名稱(chēng)；
6.選址：擬設醫療機構所在地的'詳細地址；
7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個(gè)）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；
8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫(xiě)政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；
9.床位(牙椅)：填寫(xiě)擬建床位數、牙椅數以及觀(guān)察床位數；
10.服務(wù)對象：（只能填報一個(gè)）a、社會(huì )b、內部；
11.診療科目：完整填寫(xiě)申請的一級、二級科目；
12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門(mén)規定填寫(xiě)。
申請：xxx
時(shí)間:20xx年xx月xx日
設置醫療機構申請書(shū)5
衛生局：
本人擬于x_(市縣鎮村)申請設置個(gè)體醫療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設置區域內人民群眾求醫問(wèn)診需要，申請設置x科個(gè)體診所，自籌資金總額x萬(wàn)元，其中注冊資金x萬(wàn)元;設置診所執業(yè)地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積x平方，米，并購置了xxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業(yè)人員x名，具備x_專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺(jué)遵守法律法規，規章和有關(guān)診療技術(shù)規范;嚴格依法從事各項診療活動(dòng)，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門(mén)審查批準。
申請人：xxx
20xxx年xx月xx日
設置醫療機構申請書(shū)6
xx衛生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實(shí)施細則》規定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務(wù)，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門(mén)（章）____
上級主管部門(mén)（章）____
____年____月____日
設置醫療機構申請書(shū)7
申請單位：
申請日期：
息烽縣新型農村合作醫療管理中心印制
填表說(shuō)明
一、該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)。
二、“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)資格的意向。
三、機構類(lèi)型為：醫院、鄉鎮衛生院、門(mén)診部、診所、衛生所、其它。
四、醫療機構向息烽縣新型農村合作醫療管理中心提交本申請書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫療機構執業(yè)許可證副本及復印件
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、醫務(wù)人員花名冊、資格證書(shū)、執業(yè)證書(shū)及復印件(人數超過(guò)50人的`醫療機構可在醫務(wù)人員花名冊上注明人員資格證書(shū)、執業(yè)證書(shū)號);
4、內部管理各項規章制度;
5、合作醫療工作分管領(lǐng)導和專(zhuān)職管理人員名單;
6、上一年度衛生、藥監、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費項目及價(jià)格清單(醫院提供盤(pán)片);
8、房契或租房協(xié)議及復印件(醫院除外);
設置醫療機構申請書(shū)8
一、設置醫療機構申請書(shū)怎么填
《設置醫療機構申請書(shū)》填表說(shuō)明
1、被申請機關(guān)：指受理申請的衛生行政部門(mén)。
2、設置單位（人）：指醫療機構的上級主管部門(mén)或醫療機構的設置人。
3、地址：指設置單位（人）所在的地址，個(gè)人填寫(xiě)家庭地址。
4、類(lèi)別：根據衛生部《醫療機構管理條例實(shí)施細則》第三條填報相應類(lèi)別。
5、名稱(chēng)：根據《上海市醫療機構冠名管理規定》，擬定醫療機構名稱(chēng)。
6、選址：設置醫療機構的所在地詳細地址。
7、所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個(gè)）。
a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資合作 e、其他
8、床位（牙椅）：填寫(xiě)擬建床位數，口腔專(zhuān)業(yè)醫療機構填寫(xiě)擬設牙椅數。
9、服務(wù)對象：從下列項目中選擇相應服務(wù)對象填報：（只能填一個(gè)）。
a、社會(huì ) b、內部 c、境外人員 d、社會(huì )+境外人員
二、醫療機構的`名稱(chēng)都有哪些
醫療機構的名稱(chēng)由識別名稱(chēng)和通用名稱(chēng)依次組成。
醫療機構的通用名稱(chēng)為：醫院、中心衛生院、衛生院、療養院、婦幼保健院、門(mén)診部、診所、衛生所、衛生站、衛生室、醫務(wù)室、衛生保健所、急救中心、急救站、臨床檢驗中心、防治院、防治所、防治站、護理院、護理站、中心以及衛生部規定或者認可的其他名稱(chēng)。
醫療機構可以下列名稱(chēng)作為識別名稱(chēng)：地名、單位名稱(chēng)、個(gè)人姓名、醫學(xué)學(xué)科名稱(chēng)、醫學(xué)專(zhuān)業(yè)和專(zhuān)科名稱(chēng)、診療科目名稱(chēng)和核準機關(guān)批準使用的名稱(chēng)。
法律依據：
《醫療機構管理條例》
第八條
設置醫療機構應當符合醫療機構設置規劃和醫療機構基本標準。醫療機構基本標準由國務(wù)院衛生行政部門(mén)制定。
第九條
單位或者個(gè)人設置醫療機構，必須經(jīng)縣級以上地方人民政府衛生行政部門(mén)審查批準，并取得設置醫療機構批準書(shū)。
第十條
申請設置醫療機構，應當提交下列文件：（一）設置申請書(shū)；（二）設置可行性研究報告；（三）選址報告和建筑設計平面圖。
設置醫療機構申請書(shū)9
尊敬的'衛生局領(lǐng)導：
你們好!
我是大通鄉衛生院，在市衛生局和鄉政府的領(lǐng)導下，我院自20__年以來(lái)一直被定為合作醫療定點(diǎn)醫療機構，多年來(lái)我院始終堅持：
1、遵守國家有關(guān)醫療服務(wù)的法律、法規和標準，有健全和完善的醫療服務(wù)管理制度。
2、嚴格執行國家和省、市有關(guān)新型農村合作醫療制度的有關(guān)政策規定，建立與之相適應的內部管理制度。
3、嚴格執行國家和省、市有關(guān)醫療服務(wù)和藥品價(jià)格政策，建立健全控制醫藥費用的各項措施，專(zhuān)人負責，定期檢查，加強自我約束和管理。
4、設置新型農村合作醫療管理科室，配備專(zhuān)職管理人員，配合新型農村合作醫療管理部門(mén)共同做好定點(diǎn)醫療機構管理工作。其主要職責是：依據新型農村合作醫療有關(guān)政策規定，對本單位各部門(mén)貫徹落實(shí)情況進(jìn)行管理和監督;負責對就診參合農民患者進(jìn)行管理，按照有關(guān)規定做好協(xié)調服務(wù)、政策咨詢(xún)、出院費用審核報銷(xiāo)等工作;做好新型農村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時(shí)、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門(mén)提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的`計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：
1、積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2、為新農合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。
3、對患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級領(lǐng)導匯報。
4、不為招攬病人而扣壓農合證，不經(jīng)營(yíng)非醫藥用品，不非法執業(yè)，合理收費。
5、對違反新農合規定的行為進(jìn)行舉報、調查，跟蹤落實(shí)。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點(diǎn)醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請
申請單位：
設置醫療機構申請書(shū)10
阿克蘇市衛生局：
隨著(zhù)我國衛生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項重要組成部分，而個(gè)體診所是醫療衛生不可缺少的`基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規范化管理、分類(lèi)、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門(mén)，并對常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用、因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個(gè)基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮
申請人：___
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