醫療機構申請書(shū)
在當今社會(huì )高速發(fā)展的今天很多事項都需要使用申請書(shū)，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。我們該怎么寫(xiě)申請書(shū)呢？下面是小編為大家整理的醫療機構申請書(shū)，歡迎大家分享。
醫療機構申請書(shū)1
_______市商務(wù)局：
__________________（公司名稱(chēng)）申請變更法人，原法人_________（姓名）身份證號碼：________________，現法人_________（姓名）身份證號碼：_____________________.
_______市_______有限公司
20xx年5月31日
醫療機構申請書(shū)2
xx縣物價(jià)局：
xxx診所是經(jīng)xx縣衛生局許可、由xxx個(gè)人承辦的一所個(gè)體醫療機構（診所），為了診所的合法經(jīng)營(yíng)、管理和發(fā)展，本診所特向貴局提出辦理個(gè)體醫療機構收費許可證申請。同時(shí)承諾：本診所一定合法經(jīng)營(yíng)，嚴格執行國家物價(jià)政策及xx縣個(gè)體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務(wù)。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療機構申請書(shū)3
成都市基本醫療保險
申請單位_______________ 村合作醫療醫藥費用信息管理工作，及時(shí)、準確地向上級新型農村合作醫療管理部門(mén)提供參合農民就診及費用發(fā)生等有關(guān)信息。
5、配備與新型農村合作醫療管理要求相適應的計算機信息管理系統。為今后能更好地支持新農合醫療制度的.建設和發(fā)展，也為廣大農民的健康提供保障，我院自愿申請繼續從事合作醫療工作，并作出以下承諾：
1.積極宣傳新農合各項政策，引導農民積極參合。
2.為新農合參與者提供優(yōu)質(zhì)咨詢(xún)服務(wù)。
3.對患者反映的問(wèn)題及時(shí)向上級領(lǐng)導匯報。
4.不為招攬病人而扣壓農合證，不經(jīng)營(yíng)非醫藥用品，不非法執業(yè)，合理收費。
5.對違反新農合規定的行為進(jìn)行舉報、調查，跟蹤落實(shí)。
新農合得民心，利民益，為了能積極配合上級領(lǐng)導做好今后的工作，我院特向您申請繼續被定為合作醫療定點(diǎn)醫療機構。如違反以上承諾，任憑處罰。
特此申請！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療機構申請書(shū)4
xxx衛生局：
本人姓名xxx，性別男�，F年xx歲，身份證號碼xxxxxx，20xx年xx月畢業(yè)xxxxxx（學(xué)校）xxx（系專(zhuān)業(yè)），xxx文化程度。于20xx年xx月xx日取得xxx醫師資格。
本人擬于xxx（市縣鎮村）申請設置個(gè)體醫療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設置區域內人民群眾求醫問(wèn)診需要，申請設置xx科個(gè)體診所，自籌資金總額xx萬(wàn)元，其中注冊資金xx萬(wàn)元；設置診所執業(yè)地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業(yè)人員xx名，具備xxx專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺(jué)遵守法律法規，規章和有關(guān)診療技術(shù)規范；嚴格依法從事各項診療活動(dòng)，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門(mén)審查批準。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療機構申請書(shū)5
xx衛生局：
茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實(shí)施細則》規定的條件，經(jīng)正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務(wù)，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體干部或離退休干部兼職。
兼任其他職務(wù)情況：
特此證明
人事主管部門(mén)（章）____
上級主管部門(mén)（章）____
____年____月____日
醫療機構申請書(shū)6
尊敬的縣衛生局領(lǐng)導：
你們好！
我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實(shí)惠，衛生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實(shí)提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構申請�，F將基本情況報告如下：
一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿(mǎn)足服務(wù)范圍內群眾日常就醫需求。
二、醫生宋成燕，身份證號5227xxxxxx，中專(zhuān)文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫19年，行醫經(jīng)驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿(mǎn)意。
三、在縣、鄉衛生部門(mén)引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。
四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，努力創(chuàng )建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會(huì )、人民分憂(yōu)。敬請上級對我室進(jìn)行校驗審核，提出意見(jiàn)，促進(jìn)我室工作改進(jìn)。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療機構申請書(shū)7
西河口鄉民政辦：
我叫張先生，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。
我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的勞動(dòng)能力和生活自理能力。幾年來(lái)一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)行治療，效果都不理想。家里的錢(qián)都花光了。實(shí)在沒(méi)辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了合肥安醫第二附屬醫院，由于經(jīng)濟困難，在醫院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低，也花去醫療費近2萬(wàn)元。這對一個(gè)年老體弱夫妻來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)巨大的`開(kāi)支。
懇請民政部門(mén)領(lǐng)導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷(xiāo)，為盼。
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療機構申請書(shū)8
阿克蘇市衛生局：
隨著(zhù)我國衛生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項重要組成部分，而個(gè)體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規范化管理、分類(lèi)、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門(mén)，并對常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的'身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。 因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個(gè)基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!
此致
敬禮
申請人：xxx
二○一x年四月十六日
醫療機構申請書(shū)9
一、醫療機構執業(yè)許可證換證申請書(shū)的范文
醫療機構執業(yè)許可證換證申請書(shū)
XXXX衛生局：
我單位的醫療機構執業(yè)許可證已到期(即將到期)，現申請辦理?yè)Q證，請予以核準批復，給予更換。同時(shí)承諾：所提交的文件、證件和相關(guān)證件真實(shí)、合法有效，復印文件與原件一致。
申請人：XXXXX
時(shí)間：XXXX年XXXX月XXXX日
二、醫療機構執業(yè)許可證更換需要的材料
1、填寫(xiě)《醫療機構校驗申請書(shū)》，換證應同時(shí)填寫(xiě)《醫療機構執業(yè)許可證有效期延續申請書(shū)》;
2、《醫療機構執業(yè)許可證》正、副本及副本復印件一份;
3、醫療廢棄物處置協(xié)議書(shū)復印件;
4、科室設置平面圖;
5、執業(yè)人員：法人(負責人)身份證原件及復印件一份;執業(yè)(助理)醫師、執業(yè)護士、藥劑人員、檢驗人員、醫技人員資格證、執業(yè)證原件及復印件一份;
6、醫療機構執業(yè)行為規范記錄本。
三、哪些是醫療機構
醫療機構，是指依法定程序設立的從事疾病診斷、治療活動(dòng)的.衛生機構的總稱(chēng)。這一概念的含義：第一，醫療機構是依法成立的衛生機構。第二，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構。第三，醫療機構是從事疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構的總稱(chēng)。我國的醫療機構是由一系列開(kāi)展疾病診斷、治療活動(dòng)的衛生機構構成的。醫院、衛生院是我國醫療機構的主要形式，此外，還有療養院、門(mén)診部、診所、衛生所(室)以及急救站等，共同構成了我國的醫療機構。
(一)綜合醫院、中醫醫院、中西醫結合醫院、民族醫醫院、專(zhuān)科醫院、康復醫院;
(二)婦幼保健院;
(三)社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站;
(四)中心衛生院、鄉(鎮)衛生院、街道衛生院;
(五)療養院;
(六)綜合門(mén)診部、專(zhuān)科門(mén)診部、中醫門(mén)診部、中西醫結合門(mén)診部、民族醫門(mén)診部;
(七)診所、中醫診所、民族醫診所、衛生所、醫務(wù)室、衛生保健所、衛生站;
(八)村衛生室(所);
(九)急救中心、急救站;
(十)臨床檢驗中心;
(十一)專(zhuān)科疾病防治院、專(zhuān)科疾病防治所、專(zhuān)科疾病防治站;
(十二)護理院、護理站;
(十三)其他診療機構。
醫療機構申請書(shū)10
尊敬的澠池縣衛生局領(lǐng)導：
您好！
本人姓名：XX性別：XX現年：XX歲，身份證號：XX
XX年XX月畢業(yè)于XX學(xué)校，XX系專(zhuān)業(yè)，
XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得醫師資格。曾在醫療機構從事本專(zhuān)業(yè)工作.，基本能掌握本專(zhuān)業(yè)的.臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。
本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂(lè )部對面）申請設置個(gè)體口腔診所。該區域常住人口xx萬(wàn)人，外來(lái)人口x萬(wàn)人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿(mǎn)足設置區域內人民群眾求醫問(wèn)診需要，申請設置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額XX萬(wàn)元，其中注冊資金XX萬(wàn)元。設置診所執業(yè)地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積XX平方米。并購置等診療儀器設備。除本人外現有從業(yè)人員XX名,具備：口腔醫學(xué)執業(yè)助理醫師專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格。
醫療機構申請書(shū)11
�。�1）該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)，其中涉及到的內容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內容一致；
�。�2）“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)資格的意向。
�。�3）機構類(lèi)型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
�。�4）“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫(xiě)萬(wàn)元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫(xiě)2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫(xiě)500元以上設備件數。
�。�5）醫療機構提交本申請書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫療機構執業(yè)許可證副本及復印件；
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執業(yè)許可證副本及復印件；
2、醫療收費許可證副本及復印件；
3、大型設備使用登記（許可）證及復印件；
4、醫務(wù)人員花名冊、資格證書(shū)、執業(yè)注冊證書(shū)及復印件；
5、上年度醫療機構基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔（包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽(yáng)性率等醫療機構運營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數和實(shí)際開(kāi)設床位數、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色等情況）；
6、衛生、藥監、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料；
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費項目及價(jià)格清單（醫院提供電子文檔）；
8、內部管理各項主要規章制度；
9、房契或租房協(xié)議及復印件（公立醫院除外）；
�。�6）無(wú)衛生技術(shù)類(lèi)執業(yè)資質(zhì)、職稱(chēng)的人員不列入統計范圍。
�。�7）根據本單位特色提供不少于十種的單病種種類(lèi)、價(jià)格目錄。并提供各單病種詳細計算依據。
定點(diǎn)醫療機構的申請機構可以是醫院、鄉衛生院，也可以是藥店。醫保的參保人員在這些定點(diǎn)機構購買(mǎi)藥品，治療疾病可以獲得醫保的'報銷(xiāo)，如果不是在定點(diǎn)醫療機構治療，不能獲得保險的賠償。而成為定點(diǎn)醫療機構也應滿(mǎn)足一定的條件，如該機構醫務(wù)人員的行醫資格、設備是否符合規定等等。
醫療機構申請書(shū)12
阿克蘇市衛生局：
隨著(zhù)我國衛生事業(yè)的快速發(fā)和人群生活質(zhì)量的不斷提高，衛生事業(yè)是西部大開(kāi)發(fā)的一項重要組成部分，而個(gè)體診所是醫療衛生不可缺少的.基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進(jìn)行規范化管理、分類(lèi)、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門(mén)，并對常見(jiàn)病時(shí)宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。
因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個(gè)基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的向王芳蓉婦科個(gè)體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
醫療機構申請書(shū)13
衛生局：
本人擬于x_(市縣鎮村)申請設置個(gè)體醫療診所，為進(jìn)一不滿(mǎn)足設置區域內人民群眾求醫問(wèn)診需要，申請設置x科個(gè)體診所，自籌資金總額x萬(wàn)元，其中注冊資金x萬(wàn)元;設置診所執業(yè)地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業(yè)務(wù)用房面積x平方，米，并購置了xxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業(yè)人員x名，具備x_專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺(jué)遵守法律法規，規章和有關(guān)診療技術(shù)規范;嚴格依法從事各項診療活動(dòng)，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門(mén)審查批準。
申請人：xxx
20xxx年xx月xx日
醫療機構申請書(shū)14
申請醫療機構名稱(chēng) (章)
法 定 代 表 人 (章)
(主要負責人)
登 記 號
(醫療機構代碼)
申請日期 年 月 日
醫療機構申請書(shū)15
尊敬的市合管中心領(lǐng)導：
你們好！
我是武廟鄉xx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實(shí)惠，衛生得發(fā)展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實(shí)提高我鄉群眾健康指數，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫療定點(diǎn)醫療機構申請。
我室在市衛生局、鄉衛生院的正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務(wù)。積極參加公共衛生服務(wù)項目的'初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點(diǎn)人群的隨訪(fǎng)、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業(yè)務(wù)水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會(huì )、人民分憂(yōu)。特向市新型農村合作醫療管理中心提出申請。望批準為感！
申請人：xxx
申請單位：簡(jiǎn)陽(yáng)市xx鄉xx村衛生室
二○一六年三月二十五日
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