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職工工傷申請書(shū)
當下市場(chǎng)經(jīng)濟活躍，交易頻繁，我們每個(gè)人都可能要用到申請書(shū)，申請書(shū)可以使我們的愿望得到合理表達。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？以下是小編收集整理的職工工傷申請書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
職工工傷申請書(shū)1
申請人：xx，性別，xx年xx月xx日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是xx公司職工。
被申請單位：xx公司，地址：xxxxxx
法定代表人：xx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxxxxx
請求事項：
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xxx公司職工，20xx年xx月被招入公司，擔任xx工作，在xx年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生xx工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院住院治療，現已治療個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人：xxx
職工工傷申請書(shū)2
市社會(huì )保險基金結算中心：
xx市xx建筑工程公司是一家隸屬于鄂州市住建委的二級建筑施工企業(yè)，目前公司的安全生產(chǎn)許可證于5月23日到期，需辦理延期手續，延期材料中有一項要求達到150人工傷保險的指標性條件，如沒(méi)有按期送達安全生產(chǎn)許可證的延期報審資料，我公司所屬的'全部工程項目將面臨停工停產(chǎn)的局面，特別是20xx年市屬的重點(diǎn)工程，這樣勢必會(huì )給各級領(lǐng)導造成不必要的麻煩和社會(huì )的不安定，為了保證企業(yè)能正常經(jīng)營(yíng)運轉，確保市屬項目正常交付使用和廣大務(wù)工人員的安定，我公司特向貴中心申請辦理工傷保險。
請予批準為感！
xx市xx建筑工程公司
年 月 日
職工工傷申請書(shū)3
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被申請單位：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：××××××
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）：××
職工工傷申請書(shū)4
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話(huà)：區號-66666666。
被申請人(受傷害職工)：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年x月x日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年x月x日進(jìn)入公司，在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年x月x日上晚班22時(shí)左右，因DPB-250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人
20xx年x月x日
職工工傷申請書(shū)5
市勞動(dòng)局領(lǐng)導：
我叫xx，女，19xx年生，中共黨員，職工工傷認定申請書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要，長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等，20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng)，被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng)，第二天核磁共振查腦梗塞，住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心，送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養，又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁，大腦反映遲鈍，思維發(fā)散，精神恍惚，記憶力下降，神智不清等，智力明顯下降，身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救，范文《職工工傷認定申請書(shū)》。20xx年4月3日，因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里，身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨，可以說(shuō)是不人不鬼，生不如死，多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔，四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元，而后續治療的時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的'，(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷，2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七)，本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定，并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
職工工傷申請書(shū)6
申請人：
劉XX，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(cháng)征路春風(fēng)巷XX號，身份證號碼：42060119700916XXXX ，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。 聯(lián)系電話(huà)1364710XXXX。
被申請人：
襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：
胡XX，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉XX是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人劉XX于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉XX頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療 54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8 元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝!
此致
申請人(簽字)：劉XX
年 月 日
通常情況下，要是用人單位不按規定出具事故報告及申請工傷認定的`，那么受傷職工或其家屬可以向相關(guān)部門(mén)申請進(jìn)行工傷認定，但必須在規定的時(shí)間范圍內提出申請，否則的話(huà)相關(guān)部門(mén)可以拒絕進(jìn)行認定。所以，有需要的勞動(dòng)者一定要在相關(guān)時(shí)間內進(jìn)行申請工傷認定。
職工工傷申請書(shū)7
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王AA系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的`受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
ZZ市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XX
年 月 日
職工工傷申請書(shū)8
甲方：
乙方：
乙方 年 月 日到甲方工作，乙方與 年 月 日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫院診斷為傷殘�，F已康復出院。
本著(zhù)公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國工傷保險條例》及河北省的有關(guān)法規、規章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：
第一、 雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的.風(fēng)險，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責任的權利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;
第二、甲方給付乙方一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣123500元;43500元已于年月日給付，剩余款項在xx年度分三次給付;
第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;
第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;
第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;
第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;
第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權利;
第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;
第九、本協(xié)議自雙方簽或蓋章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
職工工傷申請書(shū)9
申請人：XXX，性別，XX年XX月X日出生，民族，籍貫，住XXX市XXX街，是XX公司職工。
被申請單位：XX公司，地址：XXXXXXX法定代表人：XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：XXXXXX
請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在XXX時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：申請人是XXX公司職工，XXXX年XX月被招入公司，擔任XX工作，在XX年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生XX工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在XX市XX醫院住院治療，現已治療X個(gè)月，花費醫藥費XX元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
職工工傷申請書(shū)10
申請人：xxx有限公司，住所：xxx。聯(lián)系人：xxx，聯(lián)系電話(huà)：區號—xxxxxxx。
被申請人（受傷害職工）：xxx，女，19xx年x月x日出生，漢族，住址xxx，身份證號碼：xxx，是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工，聯(lián)系電話(huà)xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工，于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司，在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右，因DPB—250FS鋁塑機壓力大異�；瑒�(dòng)未停止到有效位置，造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故，致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx省人民醫院治療，診斷為右手拇指頭挫裂傷，花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定，被申請人的受傷屬于工傷，現向xx省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
職工工傷申請書(shū)11
申請人：xx，男，x年x月x日出生，漢族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被告：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生x工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：
xx年x月x日
職工工傷申請書(shū)12
單位名稱(chēng)(蓋章)： 認定申請人與工傷人員關(guān)系： □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì ) 個(gè)人社會(huì )�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)： 特別提醒 ：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日
內，用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的'30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)：XX
XXXX年XX月XX 日
職工工傷申請書(shū)13
申請人：xx，性別，x年x月x日出生，民族，籍貫，住xx市xx街，是x公司職工。
被申請單位：x公司，地址：xxxx
法定代表人：xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：xxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由：
申請人是xx公司職工，xx年x月被招入公司，擔任x工作，在x年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在x市x醫院住院治療，現已治療x個(gè)月，花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽)：xxx
20xx年x月x日
職工工傷申請書(shū)14
尊敬的'市勞動(dòng)局：
本人：xxx，男，漢族，出生于1958年10月3日;現住xxxx。
本人于xxxx年x月xx號左右為xxx有限責任公司臨時(shí)工，從xxx年x月x1日開(kāi)始成為該公司正式員工，當時(shí)的工種是爐前工，主要負責出料。
事故起因是在xxxx年xx月x日，在當日早上7點(diǎn)左右本人未接班時(shí)發(fā)生爐子內部蓬塌，但當時(shí)沒(méi)有操作人員傷亡。本人7點(diǎn)半接完班，當時(shí)爐長(cháng)明確指出這是本人的工作讓我必須堅守崗位，并沒(méi)有采取任何防范事故措施。就在上午9點(diǎn)半左右本人與同事秦發(fā)年正在爐前操作時(shí)，第二次爐內蓬塌事故發(fā)生，此時(shí)爐內實(shí)物與蒸汽一涌而出，在我二人毫無(wú)防備時(shí)分別將面部、四肢燙傷。當日10點(diǎn)左右被送往xxxx市人民醫院進(jìn)行救治。
xxx有限責任公司法人：xxx
公司辦公室電話(huà)：xxxx
家中座機：xxxx
當事人：xxx
xxxx年x月x日
職工工傷申請書(shū)15
申請人：×××，性別，××年××月×日出生，民族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。被申請單位：××公司，地址：×××××××法定代表人：×××任××職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：××××××請求事項請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在×××時(shí)間受傷為工傷。事實(shí)及理由：申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時(shí)間，因為公司發(fā)生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個(gè)月，花費醫藥費××元。根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××市勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人（簽字）
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