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工傷申請書(shū)

時(shí)間:2024-09-16 17:58:04 常用申請書(shū) 我要投稿

工傷申請書(shū)(集錦15篇)

  隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步,申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛,我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。來(lái)參考自己需要的申請書(shū)吧!以下是小編精心整理的工傷申請書(shū),希望能夠幫助到大家。

工傷申請書(shū)(集錦15篇)

工傷申請書(shū)1

  申請人:XXX有限公司,住所:XXX。聯(lián)系人:XXX,聯(lián)系電話(huà):區號-xxxxxxx。

  被申請人(受傷害職工):XXX,女,19XX年X月X日出生,漢族,住址XXX,身份證號碼:XXX,是XX有限公司XX車(chē)間XX崗位操作工,聯(lián)系電話(huà)XXX。

  請求事項

  請求依法認定被申請人XXX在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請人XXX是XXX有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請人XXX右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費XXX元。

  根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬于工傷,現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人XXX右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

XXX

  20xx年xx月xx日

工傷申請書(shū)2

  申請人:_________________。

  被申請人:_________________有限公司。

  地址:_________________。

  法定代表人:_________________。

  申請請求:

  一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

  二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金________元,一次性傷殘就業(yè)補助金________元。

  三、請求裁決被申請人為申請人補繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì )保險;不能補繳的,賠償損失。

  四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金________元。

  五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費________元。

  六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資________元。

  事實(shí)與理由:

  申請人郝某某于_____年_____月入職被申請人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨3時(shí)許,申請人在工作過(guò)程中,開(kāi)包裝機時(shí),不慎被機器夾傷左手無(wú)名指,經(jīng)鄭州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為玖級傷殘。根據《工傷保險條例》及《河南省工傷保險條例》的'規定,申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外,被申請人并未依照《勞動(dòng)法》等規定,為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業(yè)保險;每天工作12個(gè)小時(shí),也從未支付過(guò)加班費;每年也沒(méi)有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動(dòng)者的合法權益。申請人已于_____年_____月份與被申請人解除勞動(dòng)合同,F為維護申請人的合法權益,特提出仲裁申請,望裁如所請!

此致

  申請人:_________________(簽名)

  _____年_____月_____日

工傷申請書(shū)3

委員會(huì ):

  本人是××××用工單位的員工,身份證號碼:××××××××××。

  于××××年××××月××××日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后,現申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。

  此致

敬禮!

  申請人:XX

  XXXX年XX月XX日

工傷申請書(shū)4

  申請人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,住xxx市xxx街,身份證號碼:xxx,是xx公司職工。被申請人:xx公司,xxxxxxx。法定代表人:xxx,職務(wù):xxxx請求事項:

  請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。事實(shí)與理由:

  申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個(gè)月,花費醫藥費xx元。

  據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

  此致

敬禮!

  申請人:x

  xx年xx月xx日

工傷申請書(shū)5

  申請人:______________,男,48歲,住_______________地。

  委托代理人:______________,_______________律師事務(wù)所律師。

  被申請人:_________________建筑工程有限公司。

  法定代表人:_________________,公司經(jīng)理。

  公司地址:_________________。

  申請請求:

  1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元,伙食補助費756元,交通費1000元,停工留薪期間工資13650元,護理費5178元,后續治療費6000元,以上共計42283.5元。

  2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金,上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。

  事實(shí)與理由:

  被申請人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程,申請人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請人施工,_____年_____月_____日晚9時(shí)許,被申請人強令申請人冒險施工,致申請人從三樓頂墜落,造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定,12月被認定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請人拒絕賠償任何費用,無(wú)奈向貴院申請仲裁。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受公司待遇,請貴院支持申請人的申請請求,以保護農民工的合法權益。

此致

敬禮!

申請人:______________

  _____年_____月_____日

工傷申請書(shū)6

  申請人:

  身份證號:

  住址:

  被申請人:XXX建材有限公司

  地址:

  法定代表人:

  風(fēng)險提示: 勞動(dòng)爭議當事人應當在勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效范圍內申請勞動(dòng)仲裁,如果過(guò)了勞動(dòng)爭議仲裁時(shí)效申請,合法權利就無(wú)法得到保障。

  勞動(dòng)爭議申請仲裁的時(shí)效期間為一年。

  仲裁時(shí)效期間從當事人知道或者應當知道其權利被侵害之日起計算。

  超過(guò)申請時(shí)效期間提出仲裁申請的,勞動(dòng)仲裁委員會(huì )會(huì )駁回仲裁申請。

  請求事項:

  1、請求被申請人為申請人補辦至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。

  2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計元。

  事實(shí)與理由:

  申請人于20xx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作,并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同,但兩份合同都被被申請人拿走,工作至合同解除,被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜,20xx年4月10日中午時(shí)分,申請人在駕駛被申請人的.蘇G825X號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中,行至某某大道與某省道路交叉路口處時(shí),被一輛蘇G863X號重型自卸貨車(chē)撞到,并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。

  致申請人受傷,后申請人被送到解放軍一四九醫院治療,期間花費醫療費等費用近60000元,被一四九醫院診斷為:右股骨干骨折,右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。

  導致申請人不能獨立正常生活,需要專(zhuān)人照料日常生活,至今腿腳還行動(dòng)不便,病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定,市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了X人社工認字[20xx]第X號工傷認定決定書(shū),認定申請人受傷部位及傷情為工傷,日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出某勞鑒通【20xx】XXX號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū),認定申請人為八級傷殘。

  由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜,致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇,為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜,可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。

  綜上,被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益,為了維護申請人的合法權益,依據我國法律的相關(guān)規定,特向貴委提起仲裁申請,請求支持申請人的全部請求。

此致

  X市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )

申請人:X

  XX年 X月 X日

工傷申請書(shū)7

  申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話(huà):區號—66666666。

  被申請人:xxx(受傷害職工):xxx,女,19xx年xx月xx日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工,聯(lián)系電話(huà)xxx。

  請求事項

  請求依法認定被申請人:xxxxxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請人:xxxxxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日上晚班22時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請人:xxxxxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人:xxx右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人:xxx受傷后,在xx省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費xxx元。

  根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人:xxx的受傷屬于工傷,現向xx省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人:xxxxxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請人:xxx

  20xx年xx月xx日

工傷申請書(shū)8

_____________人民法院:

  被申訴人:_____________________有限公司

  法定代表人:_________________

  就原申請人訴被申請人勞動(dòng)爭議一案,現申請人依法提出如下請求:

  請求事項:

  請求準許申請人撤訴。

  事實(shí)和理由:

  申請人與被申請人因勞動(dòng)爭議一案,申請人于_____________年______月_______日向貴委申請勞動(dòng)仲裁并受理后(案號:_________________(________)____________號),被申請人與申請人經(jīng)過(guò)友好協(xié)商已自行和解。故申請人依據相關(guān)規定,依法申請撤訴,請予準許。

此致

  被申訴人:__________________

  時(shí)間:_______________________

工傷申請書(shū)9

  根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一(低保申請書(shū))事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。

  為此,特向xxx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請,請予以核實(shí)認定,深表感謝! 此致

  申請人xxx

  年 月 日

工傷申請書(shū)10

  本人xxxx工作,從事木工工作。該崗位包括我在內共有10人,每人平均月工資x元。在xx工地上,于x年xx月xx日早晨8點(diǎn)左右在xxx高處墜落腰部摔傷。

  由公司項目部經(jīng)理x指派xx,木工班長(cháng)xx指派xx、架工xx三人將本人送往指定醫院(開(kāi)發(fā)區醫院)治療,且墊付第一次醫療費用。

  經(jīng)醫院確診為xx、xx。遵照醫囑需要臥床靜養和中藥熱敷、器械輔助、口服藥物治療三個(gè)月,并要休息數月。以下是由此產(chǎn)生的各項費用:

  1、停工留薪工資:xx元

  2、生活護理費xx元

  3、醫療費:xx元

  4、交通費:x元

  5、營(yíng)養費:x元

  6、工傷補償金:x元

  以上個(gè)項目合計:xx元。

  工傷申請人:

  20xx年xx月xx日

工傷申請書(shū)11

  申請人:X有限公司,

  住所:

  聯(lián)系人:

  聯(lián)系電話(huà):區號—xxxxx。

  被申請人(受傷害職工):,女,19xx年X月X日出生,漢族,住址,身份證號碼:,是XX有限公司XX車(chē)間崗位操作工,聯(lián)系電話(huà)。

  請求事項

  請求依法認定被申請人在20xx年X月X日右手拇指壓傷為工傷。

  事實(shí)與理由

  被申請人是X有限公司職工,于20xx年X月X日進(jìn)入公司,在XX車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年X月X日上晚班22時(shí)左右,因DPB—250FS鋁塑機壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請人右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在XX省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費X元。

  根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬于工傷,現向XX省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  xxx

  20xx年xx月xx日

工傷申請書(shū)12

  申請人:xxxx

  被申請人:xxx.

  法定代表人:xxx

  委托代理人:xxx

  請求事項:

  依法認定申請人xx的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  xxx縣土地征用整理儲備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。

  xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局

  申請人:xx

工傷申請書(shū)13

  申請人:_________________,男,_________________年_________________月_________________出生,漢族,_________________公司職工,住_________________,電話(huà):________________

  被申請人:_________________有限責任公司

  地址:_________________

  法定代表人:_________________職務(wù):_________________

  電話(huà):________________郵編:________________

  申請事項和理由:

  申請人_________________訴被申請人_________________有限責任公司工傷賠償一案,貴院于_________________年_________________月_________________日已審理完結,下達了[_________________]_________________法民初字第_________________號民事判決書(shū),并于_________________年_________________月_________________日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定,被告_________________有限公司在本判決書(shū)生效后_________________日內賠償給_________________工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計_________________萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于_________________年_________________月_________________日以前歸還的._________________萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。

此致

________________人民法院

  申請人:_________________

  _________________年_________________月_________________日

工傷申請書(shū)14

  申訴人:_________,男,漢族,_________年_________月_________日出生,

  身份證號:

  住住址:

  通訊方式:

  代理人;_________,_________律師事務(wù)所律師

  電話(huà):

  被訴人:___公司(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:_________職務(wù):總經(jīng)理

  住所地:

  通訊方式:

  被訴人:_____公司(用工單位)

  法定代表人:_________

  職務(wù):

  住所地:

  電話(huà):

  申請事項:

  1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

  2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費7000元(司法鑒定書(shū)確認)

  3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

  3、請求裁決被訴人補交申訴人于20_________年2月26日開(kāi)始參保至今的社會(huì )_____費(包括基本養老_____、基本醫療_____、工傷_____、失業(yè)_____)。

  4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計2_________元的賠償。

  5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。

  6、請求裁決被訴人支付申訴人20_________年2月致20_________年11月的加班工資24000元

  事實(shí)與理由:

  20_________年2月_________應聘到四川_________建設勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20_________元,公司承諾一個(gè)月后與其簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,入職后公司以種種借口拖延勞動(dòng)合同的簽訂,也沒(méi)有為其購買(mǎi)職工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建設勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川_________建設工程有限公司的`項目工地上工作,20_________年11月14日在工作過(guò)程中從高約4米處跌落致左足受傷,送_____第一骨科醫院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動(dòng)和社會(huì )保障行政部門(mén)認定為工傷,20_________年6月8日被_____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )(成勞鑒字[20_________]2457號)評定為工傷傷殘9級。20_________年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人_________后續醫療費用還需人民幣7000元”。根據以下法律法規被訴人應當承擔相應的法律責任:

  1、依據第十七條、第三十五條和的實(shí)施意見(jiàn)>的規定被訴人應當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個(gè)月,一次性醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個(gè)月)。

  2、依據第八十二條的規定和第七條的規定,用人單位不與勞動(dòng)者簽定書(shū)面合同,自用工之日起滿(mǎn)一個(gè)月的次日起應向勞動(dòng)者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應當獲得2_________元的賠償(即11月的工資賠償)。

  3、依據第三十八條、第四十六條和第四十七條的規定,用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償金,即:每滿(mǎn)一年支付一個(gè)月工資的標準向勞動(dòng)者支付,不滿(mǎn)六個(gè)月的向勞動(dòng)者支付半個(gè)月工資的經(jīng)濟補償,申訴人應當獲得兩個(gè)半的工資補償共計5000元。

  為了維護法律的尊嚴,保護勞動(dòng)者的合法利益,懇請_____委員會(huì )依法支持申訴人的主張。

此致

  _____市勞動(dòng)_____委員會(huì )

  申訴人:

  _________年____月____日

工傷申請書(shū)15

  申請人:___ 漢族 ___年10月21日生

  地址:濟南市經(jīng)十路___號___花園16-2-1303

  被申請人:山東__公司法定代表人:___

  地址:___電話(huà):___

  __請求

  1、依法裁決申請人和被申請人解除勞動(dòng)合同合法。

  2、裁決被申請人支付未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同雙倍工資28764元。

  3、裁決被申請人支付經(jīng)濟補償金2997.3元。

  事實(shí)和理由

  申請人于___年2月7日到被申請人上班,在職期間盡職盡責,但被申請人一直沒(méi)有與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,也沒(méi)有依法為申請人繳納社會(huì )__。___年11月份,申請人根據__等規定,依法與被申請人解除了勞動(dòng)關(guān)系。

  被申請人不與申請人簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同,沒(méi)有依法為申請人交納社會(huì )__等行為,嚴重侵害了申請人的合法權益。特提請__,請求依法維護勞動(dòng)者的合法權益。

此致

  濟南市勞動(dòng)爭議__委員會(huì )

  申請人:__

  _年_月_日

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