醫療申請書(shū)
在經(jīng)濟飛速發(fā)展、人們往來(lái)越來(lái)越密切的今天，申請書(shū)應用范圍廣泛，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編精心整理的醫療申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫療申請書(shū)1
xx 縣民政局：
我叫 xxx，女，漢族，農民，現年 47 歲，家住 xx 縣 xx 鎮 xx 村，家庭其他成員 4 人。 我患子宮粘膜肌瘤多年，在縣市醫院多次治療無(wú)效， XX 年 5 月下旬急性發(fā)作， 在西安武警醫院做子宮粘膜肌瘤 手術(shù)，先后將近花去醫療費 5600 多元，親人陪護住宿、生 活花費 1000 多元，結果手術(shù)費用超出農村合療報銷(xiāo)范圍， 沒(méi)能報銷(xiāo)。 手術(shù)后我體弱多病，生活所迫致勞累過(guò)度，引發(fā)先天性 眼球震顫病癥，誘發(fā)雙眼白內障，雙眼接近失明，痛苦萬(wàn)分，萬(wàn)般無(wú)奈之下，只好前往西京醫院救治。手術(shù)分兩次進(jìn)行： 第一次手術(shù)是 XX 年 6 月 18 日，手術(shù)費用 7500 多元;第二次手術(shù)是7 月3 日，手術(shù)費用 6900 多元。 短短三個(gè)月就做了三次手術(shù)，三次手術(shù)花費近 25000 多 元，農村合作醫療僅僅報銷(xiāo) XX 多元，目前還在不斷服藥 治療。
因本人家庭經(jīng)濟收入極低，生活非常困難，手術(shù)醫藥費 用是從親戚朋友處籌借來(lái)的，此次花費猶如雪上加霜，我們 家無(wú)力承擔償還巨大的的.醫治費用，因此我不得不向 xx 縣 民政局申請醫療救助。望被救助為謝!
此致
敬禮!
申請人：xxx
20xx年xx 月xx 日
醫療申請書(shū)2
申請人：_______________________，女，漢族，現�。篲________________，聯(lián)系電話(huà)：_________________
訴訟代理人：_________________焦律師。電話(huà)：_________________
被申請人：_________________中國人民解放軍_______________醫院。地址：______________路_______________號，聯(lián)系電話(huà)：______________
法定代表人：______________，職務(wù)：_________________院長(cháng)。
申請事項
1、申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定。
2、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過(guò)錯行為與_______________患者的死亡是否有因果關(guān)系進(jìn)行鑒定
3、中國人民解放軍_______________醫院對_______________患者的診療過(guò)錯行為與_______________患者的.死亡后果如果有因果關(guān)系，對其參與度進(jìn)行鑒定
事實(shí)和理由
申請人訴中國人民解放軍_______________醫院醫療損害賠償一案，桂林市象山區人民法院已經(jīng)立案。為查明事實(shí)，明確責任，現申請人依法申請法院委托鑒定機構對中國人民解放軍_______________醫院的診療行為進(jìn)行醫療過(guò)錯司法鑒定，請法院依法核準。
此致
桂林市象山區人民法院
申請人：_________________
委托代理人：________________
____年_____月_____日
醫療申請書(shū)3
一、醫療機構校驗申請書(shū)怎么寫(xiě)
申請單位 XX醫院 蓋章
法定代表人 王XX 蓋章
(主要負責人)
登記號：XXXXXXX
(醫療機構代碼)
申請日期：
二、醫療機構校驗申請書(shū)中的表格要怎么填寫(xiě)
(1)該表用鋼筆填寫(xiě)，要求字跡工整清楚，內容真實(shí)，其中涉及到的內容必須與相關(guān)部門(mén)頒發(fā)證件內容一致;
(2)“申請內容”一欄由醫療機構填寫(xiě)申請定點(diǎn)資格的`意向。
(3)機構類(lèi)型為：醫院、衛生院、村衛生室、藥店、其它。
(4)“大型醫療設備清單”縣級及以上醫療機構填寫(xiě)萬(wàn)元以上設備件數，鄉鎮衛生院填寫(xiě)2000元以上設備件數，其他醫療機構填寫(xiě)500元以上設備件數。
(5)醫療機構提交本申請書(shū)時(shí)，要附加以下材料：
1、醫療機構執業(yè)許可證副本及復印件;
2、特殊診療活動(dòng)如：母嬰保健、放射治療等執業(yè)許可證副本及復印件;
2、醫療收費許可證副本及復印件;
3、大型設備使用登記(許可)證及復印件;
4、醫務(wù)人員花名冊、資格證書(shū)、執業(yè)注冊證書(shū)及復印件;
5、上年度醫療機構基本情況書(shū)面材料一份及電子文檔(包含上年度門(mén)診人次和門(mén)診總費用、住院人次和住院總費用、床位使用率、平均住院日、每床日費用、大型醫療設備檢查項目陽(yáng)性率等醫療機構運營(yíng)基本情況、人員編制、定編床位數和實(shí)際開(kāi)設床位數、各類(lèi)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才配置情況、專(zhuān)科技術(shù)特色等情況);
6、衛生、藥監、物價(jià)等部門(mén)檢查合格的證明材料;
7、藥品經(jīng)營(yíng)品種、收費項目及價(jià)格清單(醫院提供電子文檔);
8、內部管理各項主要規章制度;
9、房契或租房協(xié)議及復印件(公立醫院除外)。
醫療申請書(shū)4
xx鄉民政辦：
我叫張xx，往年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一齊生活，現兩人年輕體衰，均有病纏身。
我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了根本的休息本領(lǐng)和生活自理本領(lǐng)。幾年來(lái)一向四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進(jìn)展醫治，效果都不夢(mèng)想。家里的.錢(qián)都花光了。真實(shí)沒(méi)方法，只好向親戚冤家求助，在大家的幫助下，住進(jìn)了合肥安醫第二隸屬病院，由于經(jīng)濟困難，在病院做手術(shù)將開(kāi)支儉省到最低，也花去醫療費近2萬(wàn)元。這對一個(gè)年輕體弱夫妻來(lái)說(shuō)，這無(wú)疑是一個(gè)宏大的開(kāi)支。
懇請民政部門(mén)指導，給予貧窮醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷(xiāo)，為盼。
請求人：xx
20xx年4月18日
醫療申請書(shū)5
深圳市社會(huì )保險基金管理局xx分局：
本人xx系深圳市南山高新區居民(女，身份證號碼xxxxxxxxxxxx)，系本地生育醫療保險參保人(社�？ㄌ枺簒xxxxxxxxxx;電腦號：xxxxxxxxxxxx，xxx年xxxxxx登記結婚。因本人家庭及工作單位地點(diǎn)目前均在xxx省xxx市，所以產(chǎn)前檢查及住院分娩醫院就近選擇為xxx市xxxxxxxxx院。本人于xxx年xxxxxx在xxx省xxx市xxxxxxxxx異地就醫剖腹生下一女，屬于初婚初育，符合國家生育政策。
根據深圳市生育醫療保險有關(guān)管理規定，現申請報銷(xiāo)本人異地產(chǎn)檢及異地分娩等相關(guān)費用，請予以辦理為感!
申請人(簽名)：xx
申請時(shí)間：20xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)6
村委會(huì ):
我叫xxx，是本村xx組的農民。在春節即將到來(lái)之際，我向組織提出申請，請求組織給予必須的困難補助。
本來(lái)，我一家的生活還過(guò)得下去，我一向未想過(guò)要給組織添麻煩。但今年我家遇到了特殊狀況，家境確實(shí)不好:一是我女兒今年考上了外省大學(xué)，為了湊足大學(xué)所需的昂貴的學(xué)費、住宿費、生活費等費用，我家不僅僅用光了所有的'積蓄，還借了部分債；二是我八十多歲的老父親因腦血栓住醫院治療，又用了不少錢(qián)。這樣一來(lái)，我家日子就過(guò)得十分困難。因此，我特向組織提出申請，請組織考察，酌情補助。
我決心好好勞動(dòng)，盡快改變家庭困境，以減輕組織上的壓力和感謝組織上的關(guān)懷。
此致
敬禮!
申請人:xxx
20xx年x月xx日
醫療申請書(shū)7
尊敬的鄉民政領(lǐng)導：
我是xxx，女，1948年10月出生，系忻城縣安東鄉安東村坡輝屯人，經(jīng)縣人民醫院和柳州市人民醫院檢查確診患有慢性尿毒癥�，F經(jīng)過(guò)兩個(gè)醫院一個(gè)多月的精心治療后，病情已有點(diǎn)好轉，但還需定期去醫院做血透維持生命，每星期做兩次血透，每一次血透費用560元，現已花去醫藥費及各種費用叁萬(wàn)多元。
由于我家庭困難沒(méi)有固定經(jīng)濟來(lái)源，度日艱難，無(wú)法解決醫療費用，因此特向民政部門(mén)申請醫療救助，解決自己的`實(shí)際困難，懇請各位領(lǐng)導希給予支持和救助為盼。
此致
敬禮！
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)8
XX民政部門(mén)：
本人XX，是哪里人，由于公公XX患有xx病于X年X月X日病亡，生前由于治療xx病把家庭全部積累用完，并借了XX元，本人工作工資不高，且債務(wù)累累，所以向民政部門(mén)申請城鄉困難人員醫療救助，懇請希給予幫忙為盼。
申請人：XXX
申請日期：XX年XX月XX日
醫療申請書(shū)9
申請人：xxxxxx有限公司，公司地址：xxxxxxxx。
申請事項：
申請對原告xxxxxx肋骨骨折傷殘等級重新鑒定。
事實(shí)和理由：
原告xxxxxx自行委托有關(guān)機構對其進(jìn)行傷殘級別鑒定，鑒定結論為九級傷殘。
根據《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》（GB/T16180-20xx），申請人對原鑒定存在異議，現特申請法院對原告的傷殘等級重新進(jìn)行司法鑒定。
此致
敬禮
申請人：xx
20xx年xx月xx日
醫療申請書(shū)10
申請人：_________________，男，_____族，__________年__________月__________日生，居民身份證號：__________________________________，工作單位：______________________________監督局，職務(wù)：________________，住____________鎮_______________道_______________號_____號樓_____單元__________號，聯(lián)系電話(huà)：_______________________________。
被申請人：_________________人民醫院，地址：________________鎮_______________路__________號，電話(huà)：_______________________________。法定代表人：_________________，職務(wù)：________________
申請鑒定事項：_________________
申請法院委托有司法鑒定資質(zhì)的鑒定機構對如下事項進(jìn)行司法鑒定：
1、____________人民醫院對施安明診療行為是否存在過(guò)錯。
2、____________人民醫院的過(guò)錯行為與施安明的`醫療損害結果之間是否存在因果關(guān)系。
申請人：_________________
__________年__________月__________日
醫療申請書(shū)11
申請人：________________
性別：________________
民族：________________
工作單位：________________
住址：________________
聯(lián)系電話(huà)：________________
被申請人：________________
地址：________________
聯(lián)系電話(huà)：________________
法定代表人：________________
職務(wù)：________________
醫院院長(cháng)聯(lián)系電話(huà)：________________
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定
事實(shí)和理由
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日，申請人到被申請人處就診，經(jīng)b超探察為膽結石，并住院接受被申請人的腹腔鏡取石手術(shù)建議。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人接受了腹腔鏡取石手術(shù)。 ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被開(kāi)腹修補膽總管及左右肝管失敗。20__年10月日，申請人因膽管損傷，腹腔感染，雙側胸腔積液，切口及重復切口感染嚴重及重度貧血，重度營(yíng)養不良轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科搶救。經(jīng)長(cháng)達60多天的全力搶救和治療后，保住了性命�，F在康復階段，半年后需要再進(jìn)行膽腸吻合手術(shù)。
根據上述事實(shí)，申請人認為：
一， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人被推進(jìn)手術(shù)臺，接受腹腔鏡取石手術(shù)，術(shù)中發(fā)現石頭過(guò)大(直徑超過(guò)3cm)，被申請人沒(méi)有及時(shí)改變手術(shù)方案，仍然用直徑僅為0.3―1cm的腹腔鏡野蠻取石，造成申請人總膽管及左右肝管斷裂，而被申請人并未及時(shí)進(jìn)行修補就結束了手術(shù)。被申請人違反醫療常規，未對申請人做細致全面的正確診斷而盲目手術(shù)，術(shù)中發(fā)現問(wèn)題也未及時(shí)調整手術(shù)方案，以直徑0.3―1cm的腹腔鏡頭去取直徑大于3cm以上的結石，毫無(wú)客觀(guān)依據，憑借主觀(guān)臆斷，盲目蠻干，草率從事。導致申請人膽肝管損傷的事實(shí)充分說(shuō)明了是被申請人的.過(guò)失行為所致。
二， ________________ 年 ________________ 月 ________________ 日 ，申請人開(kāi)始出現膽漏并黃疸癥狀，被申請人對申請人進(jìn)行了開(kāi)腹縫補膽管手術(shù)，荒唐的是，被申請人不能勝任膽管修補手術(shù)，卻堅持開(kāi)腹。后以未找到膽管為由，沒(méi)有進(jìn)行膽汁引流，又將切口縫合，導致申請人出現重度腹膜炎合并雙側胸腔積液。在既不請示上級醫生，又不及時(shí)將申請人轉院的情況下，任由申請人在病房中躺了三天，直至病情加重瀕臨死亡，不得已術(shù)后第二天就離開(kāi)病房前往個(gè)舊的被申請人主管醫生才匆匆趕回醫院，將申請人轉至昆明醫學(xué)院第二附屬醫院干療外科，經(jīng)過(guò)全力搶救入院60多天后才保住了性命。這一損害結果，完全是被申請人違反了技術(shù)操作規范和醫療常規所造成的。而被申請人主管醫生也嚴重違反了《中華人民共和國執業(yè)醫師法》，沒(méi)有盡職盡責為患者服務(wù)。
三，術(shù)后被申請人未及時(shí)進(jìn)行切口清創(chuàng )和引流，導致申請人的切口及重復切口出現重度感染，被申請人未盡到應盡的醫治和護理義務(wù)，是造成申請人人身多重損害的主要原因之一。
四，被申請人未履行告知義務(wù)，在明知申請人病情已經(jīng)很?chē)乐氐那闆r下，沒(méi)有及時(shí)告知可能出現的嚴重后果，使申請人在不知情的情況下，接受了草率的治療和護理，造成申請人身體損害，病情迅速惡化，瀕臨死亡的邊緣。
綜上所述，被申請人及工作人員嚴重不負責任，違反醫療及護理常規，診查失誤，手術(shù)錯誤，搶救不力，未及時(shí)做出轉院處理，未履行告知義務(wù)，造成申請人人身?yè)p害，病情惡化(雖經(jīng)搶救脫離危險，但還需要再進(jìn)行一次膽腸吻合手術(shù)。)因果關(guān)系明顯。鑒于以上事實(shí)和理由，為了更加清晰明確地證實(shí)被申請人的過(guò)錯行為，特提出醫療事故鑒定申請，請求貴局給予依法鑒定。
此致
________________ 法院
申請人：________________
________________ 年 ________________ 月 ________________ 日
醫療申請書(shū)12
尊敬的民政局領(lǐng)導：
我叫謝，家住市x縣鎮村第x社。
我父（謝）母（李）都是普通農民，他們年高體弱、母親更是多年疾病纏身，經(jīng)濟上又沒(méi)有任何外援，只靠父親農活之外幫人打石頭的微薄收入來(lái)維持生活。二十多年來(lái)，為了撫育、培養我和姐姐（謝利華）直至送我們讀大學(xué)，他們盡管起早貪黑地勞動(dòng)、節衣縮食地生活，還是不得不靠借錢(qián)和貸款過(guò)日子，如今已是債臺高筑、求助無(wú)門(mén)。媽要治病，姐要謀生，我要讀書(shū)！
為此，請求民政局重大疾病醫療救助金特此申請，如能如愿，不勝感激！
申請人：謝x
醫療申請書(shū)13
梁河縣門(mén)：
我叫李xx，男，漢族，現年23歲，梁河縣人，現居住于梁河
縣核桃窩村。
我自幼患先本性心臟病，多年來(lái)向來(lái)四周求醫，靠藥物控制病情，保持生命。 20xx年7月份以來(lái)，常�？人�，痰中帶血，并伴有胸悶，胸脹和肝臟隱約作痛等病癥，經(jīng)醫院檢查為心臟肥大，肝腫大和肺水腫等病癥，幾個(gè)月以來(lái)，先后到梁河縣醫院和德宏州醫院住院治療，病情時(shí)好時(shí)壞，極不穩固，因為不可以支付昂貴的醫藥費，只能出院回家經(jīng)過(guò)鄉村簡(jiǎn)單的中藥治療。
醫生建議，中藥治療非長(cháng)遠之計，只有經(jīng)過(guò)手術(shù)治療才能康復，但預計要用十多萬(wàn)元的'手術(shù)費和由此而產(chǎn)生的其余花費，這關(guān)于一個(gè)鄉村家庭來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)天文數字，加以先期已用去檢查治療費7萬(wàn)多元，已經(jīng)是欠債累累，為了幫我治病，年老的父親母親親長(cháng)遠在外打工，節衣縮食，但是攢下的錢(qián)與昂貴的醫藥費對比相同是人浮于事。
基于上述狀況，為早日湊齊醫藥費進(jìn)行手術(shù)以持續生命，特懇請民政局賜予幫助！
此致
敬禮！
醫療申請書(shū)14
尊敬的民政局領(lǐng)導:
我叫xxx，現年x歲，是xx鎮xx村第x組村民。醫療救助申請書(shū)我家有x口人，婆母、丈夫、我和兒子。我于xx年x月患了嚴重的.乳腺方面的疾病，先后在xx、xx等城市就醫，現已經(jīng)花去醫療費xx多元。目前仍在化療之中，化療一次得花五千元。丈夫xxx，身小力薄，在建筑隊打工，靠給人家提泥掙一點(diǎn)力氣錢(qián)。婆母今年已經(jīng)八十歲了，身體也不好，患有胃病，也是經(jīng)常吃藥。我的兒子xx于xxxx年xx月考入了高中，上了一段時(shí)光后因交不起學(xué)費而輟學(xué)在家。就這樣，我家此刻僅靠x畝薄地和丈夫出賣(mài)勞動(dòng)力得到的收入維持生活，特別是我還要繼續化療，需要超多的錢(qián)。眼下我已經(jīng)向親戚朋友、街坊鄰居借債三萬(wàn)六千元。下一步該咋辦?錢(qián)從哪兒來(lái)?我真是不敢想象。近段以來(lái)，我是以淚洗面，飯吃不下，覺(jué)睡不著(zhù)。
在十分困難的狀況下，我想到了黨，想到了政府，想到了民政局。在此，我大著(zhù)膽子向民政局提出申請:請求組織上的資助，以幫我繼續看病。我不勝受恩感激，我扶老攜幼向組織上致謝。
此致
敬禮
申請人:xxx
20xx年x月xx日
醫療申請書(shū)15
尊敬的上級領(lǐng)導：
您好!我叫xx，現年歲，xx縣xx鎮xx村人，現是xx畜牧局一名普通的職工，因家庭經(jīng)濟困難，經(jīng)過(guò)再三考慮，特申請貧困補助。我的家庭是一個(gè)五口之家：丈夫、兒子、兩個(gè)女兒還有我。丈夫xx是一位農民，因為沒(méi)有文化、沒(méi)有本錢(qián)，只好在家務(wù)農以種田為生;兒子xx，24歲，在xx大學(xué);大女兒xx，xx歲，已出嫁，家庭條件一般，對這個(gè)家也幫不上什么忙;小女兒xx，19歲，在xx縣第三中學(xué)讀高中。我雖然有一份工作，由于家庭收入僅僅來(lái)源于我一個(gè)人，支出的項目比較多，所以，家庭經(jīng)濟特別困難。家庭的艱辛深刻影響著(zhù)我的兒女，家庭的困難已無(wú)力支持兒女完成他們的`學(xué)業(yè)，影響著(zhù)他們的健康成長(cháng)。全家人的生活十分困難，讓我非常的揪心，不知道明天的路在何方。幸好，我聽(tīng)說(shuō)我們的這種情況可以申請貧困補助，我異常高興，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一線(xiàn)黎明的曙光，可以救我們的家庭于水火。全家人商量之后，為維持我們家庭的基本生活，支持我的兒女完成學(xué)業(yè)，特申請貧困救濟補助。我有理由相信偉大的中國共產(chǎn)黨，相信偉大的政府會(huì )給我們解決實(shí)際困難，解決我們的生活危機，向我們伸出援助之手。
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
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