住院病人授權委托書(shū)模板（精選6篇）
委托人不得以任何理由反悔委托事項，說(shuō)明委托書(shū)具有不可撤銷(xiāo)性。在當今社會(huì )生活中，委托書(shū)在處理事務(wù)上使用的情況越來(lái)越多，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！下面是小編為大家收集的住院病人授權委托書(shū)模板（精選6篇），歡迎閱讀與收藏。
住院病人授權委托書(shū)1
患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來(lái)醫院診治。
根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托xxxx負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。簒xx身份證號：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分
代理人簽名（手�。簒xx身份證號：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xxx與患者關(guān)系：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分
住院病人授權委托書(shū)2
患者姓名：xxx；性別：x；年齡：x；病歷號：xxxxx
委托人（患者本人）：xxx，性別：x，年齡：xx
有效證件號碼：xx住址：xxx
受托人：性別：x年齡：xx聯(lián)系電話(huà)：xx
有效證件號碼：xx住址：xx
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權委托書(shū)3
委托人（患者本人）：xxx
受托人：xxx
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于xxxx年xx月xx日因xx就診于雅禾口腔門(mén)診，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次治療期間的知情同意權利，我鄭重委托
作為我的代理人，授權其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權委托書(shū)4
患者姓名：xx性別：x年齡：xx科別：xx病案號：xxx
本人于xxxx年xx月xx日因病入xx醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為xx。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權委托書(shū)5
委托人（患者本人）：xxx
受托人：xxx
□配偶□子女□父母□其他近—親屬□同事□朋友
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)； □屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的'診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
住院病人授權委托書(shū)6
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委托xxxx作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
患者簽名：xxx 受托人簽名：xxx
日期：xxx 日期：xxx
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面。
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