醫院類(lèi)委托書(shū)格式范例

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　　茲因患者 因 工作關(guān)系 重病 路途遙遠 出 國

　　確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請，特委托: 代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：

　　以供----之用。

　　此 致 醫院

　　委托人： (簽章)身份證號：

　　戶(hù)籍地：

　　受委托人： 身份證號：

　　戶(hù)籍地：

　　電 話(huà)：(1) (2)

　　年 月 日

　　委托人證件影印本 受托人證件影印本

　　拓展閱讀：委托書(shū)范文

　　個(gè)人委托書(shū)

　　委托人： 性別: 身份證號:

　　被委托人: 性別: 身份證編號:

　　本人工作繁忙,不能親自辦理 的相關(guān)手續,特委托____________作為我的合法代理人,全權代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,我均予以認可,并承擔相應的法律責任.

　　委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.

　　委托人:

　　年 月 日

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