醫療事故賠償協(xié)議書(shū)的格式

　　甲方：_______________ (醫療機構)

　　乙方：_________________ (患方)

　　甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的`情況下達成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　姓名：_____年齡：_____性別：_____籍貫：_____住 址：____ 身份證號：______ 住院號：_____ 疾病診斷：_____ 治療結果：____________

　　二、 甲乙雙方共同認定的醫療事故等級：

　　三、 醫療事故原因

　　四、 賠償數額

　　1、醫療費：_____元;

　　2、誤工費：_____ 元;

　　3、住院伙食補助費： _____元;

　　4、陪護費： 元;

　　5、殘疾生活補助費：_____ 元;

　　6、殘疾用具費：_____ 元;

　　7、喪葬費：_____ 元;

　　8、被撫養人生活費：_____ 元;

　　9、交通費： _____元;

　　10、住宿費： _____元;

　　11、精神損害撫慰金：_____ 元;

　　12、患者死亡參加喪葬活動(dòng)的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、 住宿費： _____元(不超過(guò)2人) 合計：_____元

　　五、 賠償款給付時(shí)間：

　　六、 違約責任

　　七、 其他

　　1、 出院處理：_______________

　　2、 如為死亡患者，尸體處理

　　3、 其他

　　八、 上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：__________ 乙方：__________

　　代理人：__________ 代理人：__________

　　日期：__________ 日期：__________

　　見(jiàn)證人：__________ 日期：__________

　　注：具體條款根據不同情況可以增減

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