學(xué)生安全責任書(shū)[實(shí)用]

　　在當今社會(huì )生活中，責任書(shū)使用的情況越來(lái)越多，責任書(shū)有助于增強我們的市場(chǎng)競爭意識、責任意識和安全意識。你所接觸過(guò)的責任書(shū)都是什么樣子的呢？下面是小編幫大家整理的學(xué)生安全責任書(shū)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。

學(xué)生安全責任書(shū)1

各位學(xué)生家長(cháng)，

　　為了加強和規范接送學(xué)生用車(chē)管理，預防和減少交通事故，保證學(xué)生人身安全，根據上級主管部門(mén)關(guān)于《校車(chē)管理規定》和各級教育行政主管部門(mén)有關(guān)的安全管理的規定，特制定本責任書(shū)：

　　一、家長(cháng)必須配合學(xué)校對子女進(jìn)行交通安全教育，熟知交通規則，并教育子女認真嚴格遵守交通秩序。

　　二、家長(cháng)必須向子女講清楚乘坐車(chē)輛的相關(guān)規定。汛期要教育學(xué)生注意人身安全，候車(chē)時(shí)不得離開(kāi)候車(chē)地點(diǎn)下河玩水，遠離河道，要熟知乘車(chē)時(shí)間，不得過(guò)早候車(chē)。家長(cháng)要對學(xué)生乘車(chē)前時(shí)段安全進(jìn)行監管，如果發(fā)生意外，由家長(cháng)負責。

　　三、家長(cháng)必須在學(xué)生返校時(shí)將子女送到校車(chē)站點(diǎn)，乘校車(chē)學(xué)生必須在固定乘車(chē)地點(diǎn)候車(chē)。要準時(shí)上車(chē)，超出等候時(shí)間，校車(chē)不再等候。因故不能返校的，家長(cháng)要向隨車(chē)調度員打電話(huà)或向學(xué)校打電話(huà)說(shuō)明情況。離校不乘坐校車(chē)首先要和班主任請假，然后由班主任和校車(chē)管理人員或隨車(chē)照管人員請假。放假時(shí)，需要接站的家長(cháng)按照學(xué)校接送車(chē)到點(diǎn)時(shí)間，提前在接送點(diǎn)等候，接送車(chē)將學(xué)生安全送到家長(cháng)手中簽字后方可離開(kāi)，不需要接站的.，校車(chē)把學(xué)生送達車(chē)站學(xué)生下車(chē)回家途中安全由家長(cháng)負責，要求家長(cháng)要及時(shí)監管學(xué)生是否回家，知道學(xué)生去向。如因路況原因遲到的，駕駛人要立即告知家長(cháng)，讓家長(cháng)放心。因一方原因未能按上述要求發(fā)生意外事故的，由違約方承擔責任。

　　四、學(xué)生上、下車(chē)時(shí)必須確保其安全，注意來(lái)往車(chē)輛，家長(cháng)因事無(wú)法接送，必須囑托他人代替接送工作，如果發(fā)生意外事故，由家長(cháng)自己承擔責任。

　　五、學(xué)生上車(chē)時(shí)不允許攜帶小刀、針、彈珠、小石子等危險物品及食物，為保護學(xué)生人身安全及維護車(chē)內衛生，不允許學(xué)生在車(chē)上吃東西。不得在校車(chē)上打鬧，喧嘩，更不得吸煙。要服從隨車(chē)照管人員管理。

　　六、家長(cháng)必須向子女講清楚當駕駛員出現以下情況時(shí)，應當拒絕乘車(chē)并告知家長(cháng)，由家長(cháng)向學(xué)校校車(chē)管理人舉報：

　　1、駕駛員沒(méi)有按規定地點(diǎn)進(jìn)行停放，導致學(xué)生上下車(chē)及過(guò)馬路存在安全隱患。

　　2、駕駛員在途中乘載其他人員的。

　　3、駕駛員存在身體心理健康的現象。

　　4、駕駛員酒后駕駛的。

　　5、駕駛員出現超速行駛等交通違法行為的。

　　七、乘坐校車(chē)學(xué)生取消乘坐校車(chē)必須要由家長(cháng)和班主任溝通，由班主任同意方能通知校車(chē)管理人員取消乘坐。個(gè)別趟次不乘坐要首先和班主任請假，然后和隨車(chē)照管人員請假。

　　八、家長(cháng)有責任了解接送子女車(chē)輛的基本情況（駕駛人員的工作作風(fēng)、身體狀況、駕駛經(jīng)驗以及車(chē)況是否符合要求等），發(fā)現異常應當向學(xué)校舉報。

　　xx學(xué)校負責人簽名：______

　　xx學(xué)生家長(cháng)簽名：______

　　二〇___年___月___日

學(xué)生安全責任書(shū)2

　　茲有我校______年級學(xué)生______，因身體殘疾，行走不便等原因，故學(xué)校特與該生家長(cháng)簽訂特殊體質(zhì)學(xué)生安全責任書(shū)。

　　一、學(xué)校負責學(xué)生在校期間的正常教育，家長(cháng)負責住校陪護學(xué)生就讀，負責該生在校內外期間的生活起居安全；

　　二、為防止該生出現意外事故，每天上下課及校內其他活動(dòng)均由家長(cháng)親自陪護接送；

　　三、若因學(xué)生家長(cháng)違犯規定，致使學(xué)生在校內外出現意外傷害事故的'，后果完全由家長(cháng)和學(xué)生本人承擔，學(xué)校不負任何責任。

　　四、該生家長(cháng)必須密切配合學(xué)校教育孩子，監護學(xué)生在校表現。

　　五、此協(xié)議一式三份，家長(cháng)，班主任，學(xué)校各一份。散方簽字生效。

　　學(xué)生簽名：

　　家長(cháng)簽名：

　　班主任：

　　學(xué)校德育處：

　　日期：

學(xué)生安全責任書(shū)3

　　為確保學(xué)生上學(xué)期間的人身安全，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì )教育一體化網(wǎng)絡(luò )，根據上級文件精神，結合我校實(shí)際，特簽訂本安全責任書(shū)：

　　1、學(xué)校、班級、教師要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，把此項工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責任制，校長(cháng)對全校安全負總責。學(xué)校與各班簽訂安全責任書(shū)。

　　2、學(xué)校經(jīng)常進(jìn)行安全法紀教育，檢查安全工作。家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分，作為學(xué)生法定第一監護人的家長(cháng)，有責任教育子女遵紀守法。用《小學(xué)生日常行為規范》和《小學(xué)生守則》來(lái)規范子女的言行，做到家、校教育結合。

　　3、嚴禁在校內追逐打鬧、不做危險游戲，不跨越欄桿，不爬圍墻，集體活動(dòng)時(shí)一切行動(dòng)聽(tīng)指揮。如有違反，造成傷害的.由學(xué)生自己負責。

　　4、學(xué)生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，并承擔一切費用。

　　5、學(xué)生在上學(xué)或放學(xué)途中，家長(cháng)應督促他們準時(shí)到�；蚧丶�，不準在途中玩耍。否則，如發(fā)生意外，責任在學(xué)生方。

　　6、嚴禁學(xué)生擅自到溝塘、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學(xué)生方負責。

　　7、學(xué)生嚴格遵守交通規則，出現事故的由肇事方負責。

　　8、嚴禁學(xué)生玩火、玩電、玩炮、玩銳利器具等，一旦出現后果，由學(xué)生自己負責。

　　9、學(xué)生在校內外遭受到不法侵害，由司法部門(mén)追究當事人責任。

　　10、學(xué)生應嚴格遵守《小學(xué)生守則》《小學(xué)生日常行為規范》和學(xué)校安全制度。因違反上述規定造成的后果學(xué)生自己負責。

　　11、凡學(xué)生在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學(xué)生家長(cháng)負責。

　　12、本責任書(shū)學(xué)生、家長(cháng)自簽字之日起生效。

　　學(xué)生簽名： 家長(cháng)簽名或蓋章：

　　____小學(xué)

　　____年__月__日

學(xué)生安全責任書(shū)4

各位家長(cháng)：

　　大家好！

　　為了幫助您的孩子順利完成寒假作業(yè)，根據___________規劃方案，經(jīng)___________研究決定，集中對___________年級共計招生_____名學(xué)生，編為_(kāi)____個(gè)輔導班，選聘輔導教師，為他們提供無(wú)差別的寒假作業(yè)課業(yè)輔導，使他們度過(guò)一個(gè)有益、充實(shí)而安全的假期。為保證在輔導期間孩子的人身財產(chǎn)安全，特要合同人生和家長(cháng)明確以下要求。

　　一、輔導時(shí)間安排

　　1．輔導分為兩個(gè)階段，每階段連續輔導_____天，中間休息_____天，到__________結束。

　　2．作息時(shí)間：上午_____到校，中午_____放學(xué)；下午_____到校，下午_____結束并打掃衛生，_____放學(xué)。

　　二、學(xué)生輔導期間安全協(xié)議

　　1．家長(cháng)要時(shí)刻教育學(xué)生提高警惕，加強安全意識，注意防火、防盜、防觸電，杜絕一切可能存在的安全隱患，切實(shí)做到有效地保護自己。

　　2．家長(cháng)要教育孩子不攜帶劇毒、易燃、易爆、尖銳利器及其它危險品進(jìn)入輔導班。

　　3．家長(cháng)要監督孩子按時(shí)上學(xué)和回家，有事或有病時(shí)一定要由家長(cháng)寫(xiě)請假條（或由家長(cháng)親自打電話(huà)說(shuō)明原因），并保證孩子不在路上逗留、不追爬車(chē)輛，不去有危險的地方玩耍。如果您的孩子在輔導期間有1天曠課或3次以上遲到行為，則取消輔導資格。

　　4．對于及路途較遠的學(xué)生，家長(cháng)應該全程、親自、按時(shí)接送孩子上學(xué)、回家，以免孩子在上學(xué)或放學(xué)路上發(fā)生意外；其他孩子家長(cháng)應該教育自己的孩子與參加輔導的鄰近的孩子一起結伴而行。

　　5．學(xué)生在輔導期間，因他人行為不慎引起人身傷害的，由傷害人承擔相應責任；他人故意侵害學(xué)生的，由侵害人承擔責任；學(xué)生因行為不慎造成他人人身傷害或者故意侵害他人的.，由學(xué)生及其法定監護人承擔相應責任。學(xué)生在輔導班外的安全（包括未到班時(shí)）由學(xué)生自己和家長(cháng)負責。

　　6．輔導期間，原則上謝絕家長(cháng)來(lái)訪(fǎng)。輔導期間有事請假，必須由家長(cháng)親自或電話(huà)請假，如果沒(méi)有履行請假手續私自帶離，期間發(fā)生的安全責任輔導班概不負責。

　　7．協(xié)議有效期限：_____年_____月_____日至_____年_____月_____日終止。

　　8．其它未盡事宜參照中華人民共和國教育部令（第12號）《學(xué)生傷害事故處理辦法》中的相關(guān)規定執行。

　　學(xué)生簽字：__________（同意）

　　家長(cháng)簽字：__________（同意）

　　________年_______月_______日

學(xué)生安全責任書(shū)5

　　為了明確責任，切實(shí)加強對大學(xué)生村干部的管理，保障他們的安全，激發(fā)他們發(fā)揮聰明才智，為新農村建設獻計出力，根據上級有關(guān)要求和我鄉實(shí)際。特與你村簽訂如下安全管理責任書(shū)：

　　一、各村黨支部書(shū)記為大學(xué)生村干部安全管理具體責任人，負責對大學(xué)生村干部管理工作進(jìn)行指導、協(xié)調、監督，負責大學(xué)生村干部的日常管理。各村黨支部要與大學(xué)生干部簽訂安全責任書(shū)，明確責任，認真落實(shí)。

　　二、各村黨支部要認真做好大學(xué)生村干部的吃、住、行及工作期間的.安全隱患排查，為大學(xué)生村干部提供必要的工作、生活、學(xué)習和勞動(dòng)保護條件，切實(shí)關(guān)心他們的工作和生活，妥善幫助他們解決實(shí)際困難。特別要重視女村干部的安全管理，確保不出安全問(wèn)題，保證安全。大學(xué)生村干部工作期間內必須在村里安排的地點(diǎn)食宿，大學(xué)生村干部宿舍禁止留宿他人。（大學(xué)生村干部原則上應吃住在相應的行政村，個(gè)別村不具備食宿條件、且距鄉機關(guān)較近的，可安排在鄉機關(guān)食宿。）

　　三、各村黨支部要對大學(xué)生村干部用電安全、冬季取暖進(jìn)行嚴格管理，禁止在宿舍、辦公室私拉電線(xiàn)、亂安插座，對電線(xiàn)、采暖設備要常檢查、常維護，防止出現觸電、煤氣中毒現象。隨時(shí)對“村干部”的安全管理工作進(jìn)行自查自糾，發(fā)現隱患及時(shí)整改。若發(fā)生安全事故，應迅速采取救助措施，把損害降到最低程度，并積極協(xié)助有關(guān)部門(mén)做好事故處理工作。將引發(fā)事故的原因、事故經(jīng)過(guò)、處理結果及時(shí)準確上報，嚴格杜絕虛報、瞞報、漏報等現象的發(fā)生。

　　四、各村黨支部要時(shí)時(shí)關(guān)注大學(xué)生村干部，實(shí)地了解大學(xué)生村干部的工作、學(xué)習、生活情況。指導大學(xué)生村干部在工作中遇到的難題，協(xié)調解決生活上的困難。

　　五、各村黨支部要定期召開(kāi)安全工作座話(huà)題談會(huì )，定期進(jìn)行安全檢查，經(jīng)常性的對大學(xué)生村干部開(kāi)展安全教育，掌握大學(xué)生村干部工作、生活狀況，及時(shí)發(fā)現事故苗頭、安全隱患、重大事故，并妥善處理及時(shí)上報鄉大學(xué)生村干部管理負責人。

　　七、行政村的責任人不能履行安全職責，造成村干部出現安全問(wèn)題的，鄉黨委要根據具體情節對行政村的責任人和直接責任人嚴肅處理。

　　本責任書(shū)一式兩份，鄉黨委、村黨支部、各執一份。

　　鄉黨委（簽字蓋章）：

　　村支部書(shū)記（簽字）：

　　年十一月十日

學(xué)生安全責任書(shū)6

　　孩子是祖國的未來(lái)，家庭的希望，在關(guān)注孩子健康成長(cháng)的同時(shí)，我校要求家長(cháng)們時(shí)時(shí)刻刻以身作則，并及時(shí)加強對子女交通安全、活動(dòng)安全、游泳安全、抗震安全、防火、防電、禁毒、防綁架等教育，增強“安全無(wú)小事”的意識，注重引導、培養和提高子女自救自護的能力。為了學(xué)生的安全，學(xué)校與家長(cháng)簽訂以下安全責任書(shū)：

　　一、教育子女按時(shí)到校上課，有事或有病必須向學(xué)校老師請假，放學(xué)及時(shí)回家，注意道路交通安全、瞻前顧后，做到“一停二看三通過(guò)”，不得在公路上追逐、打鬧、嬉戲，低年級的學(xué)生需要家長(cháng)親自接送，以防意外。

　　二、教育子女在學(xué)校要聽(tīng)從老師的教導，遵守學(xué)校規章制度，確保課間活動(dòng)的安全，及時(shí)將子女的病情告之學(xué)校領(lǐng)導或有關(guān)老師，加以防范。同學(xué)間的.玩耍應該有禮、有度。嚴禁在校內打鬧。不準打架斗毆，不準攜帶管制刀具以及其它危害他人生命的器械。

　　三、教育子女在雙休日、節假日期間在家或外出的注意活動(dòng)安全，如外出活動(dòng)須家長(cháng)親自陪同，以防不測。

　　四、教育子女在家中不得獨自使用有關(guān)電器設備，要了解用電常識，不得使用液化氣燒火，不得將子女獨自一人反鎖在屋里，確保安全。

　　五、教育子女夏季不得獨自一人下河游泳，如有需要，須有家長(cháng)陪同指導，確保安全。

　　六、教育子女嚴禁擅自外出，野炊、燒烤，要守法，做好防火、防水，平時(shí)不與陌生人接觸來(lái)往，以防上當受騙。

　　七、教育子女不吸煙，不飲酒，嚴禁在學(xué)校內燃放煙花爆竹，禁止攜帶煙花、爆竹、火柴、打火機等易燃易爆物品進(jìn)校，不得使用學(xué)校帶電物品。

　　八、注意食品衛生安全，不吃“三無(wú)”食品及過(guò)期變質(zhì)食品，防止食品中毒。

　　九、陪同子女外出時(shí)，子女著(zhù)裝醒目，并注意乘車(chē)安全，未滿(mǎn)12周歲的子女嚴禁騎自行車(chē)上路，嚴禁摩托車(chē)后載有未滿(mǎn)12周歲的子女，嚴禁駕駛“三無(wú)”車(chē)或已報廢的車(chē)輛運載子女。

　　十、建立學(xué)生外出請假報告制度，不管在家或在校，需要外出時(shí)，都要向家長(cháng)或老師請假獲準才能外出，以免老師、家長(cháng)擔心。

　　十一、教育學(xué)生不在鐵索橋上玩耍、嬉戲打鬧，小心過(guò)橋。不在懸崖峭壁上玩耍，不爬樹(shù)，不隨意采食山果和蘑菇。

　　為了您的子女的安全、家庭幸福，特擬定此責任書(shū)，以示責任。

　　班主任簽字：xx

　　學(xué)生姓名：xx

　　家長(cháng)簽字：xx

　　20xx年xx月xx日

學(xué)生安全責任書(shū)7

　　為加強學(xué)生宿舍安全管理，保障學(xué)生的人身及財產(chǎn)安全，根據《普通高等學(xué)校學(xué)生安全教育及管理規定》（教學(xué)[xx]7號）、《安徽理工大學(xué)消防安全管理規定》（校政[20xx]20號）、《安徽理工大學(xué)學(xué)生違紀處分實(shí)施辦法》（校政[20xx]49號）及學(xué)校學(xué)生公寓管理的有關(guān)規定，特制定學(xué)生宿舍成員安全責任書(shū)。具體責任要求如下：

　　一、認真學(xué)習并自覺(jué)遵守高校學(xué)生宿舍安全管理方面的'法律法規及規章制度。

　　二、不在宿舍內使用電爐、電熱杯、電飯煲、熱得快、暖手寶、電熱毯等電熱器具。不亂拉電線(xiàn)、亂裝電燈、亂安插座。宿舍無(wú)人時(shí)，一切電器斷電。

　　三、不在宿舍內使用蠟燭、蚊香等明火，不焚燒雜物，不在宿舍內或陽(yáng)臺上存放或使用易燃、易爆、有毒、放射性物品、管制刀具及其它雜物。

　　四、禁止在宿舍及公寓內吸煙。

　　五、提高防盜意識。最后離開(kāi)宿舍的成員要及時(shí)關(guān)閉門(mén)窗；個(gè)人不擅自撬門(mén)破鎖，私自更改鎖具，不擅自將本宿舍的鑰匙轉交給非本宿舍人員；不在宿舍內存放大量現金，妥善保管筆記本電腦、手機等貴重物品。

　　六、不在宿舍內留宿他人，不在宿舍內出售經(jīng)營(yíng)商品；未經(jīng)管理部門(mén)批準，不私自更換、占用房間及床位；要加強自律，嚴禁夜不歸宿。

　　七、不到宿舍陽(yáng)臺或公寓樓頂天臺嬉戲打鬧；不往樓下投擲雜物等。

　　八、宿舍要堅持衛生值日制度，保持良好的衛生，物品擺放整齊有序。

　　九、尊重宿舍管理人員，言行禮貌；同學(xué)之間團結互助，文明自律。

　　十、宿舍成員之間相互督促，嚴格遵守以上各項規定，共同維護宿舍及公寓的安全、穩定、和諧。對違反宿舍安全責任的行為，寢室長(cháng)、學(xué)生黨員、班級干部要及時(shí)向輔導員報告；對違反宿舍安全管理規定經(jīng)批評教育不改者，除按照相關(guān)規定給予紀律處分外，在評獎、評優(yōu)以及資助工作中實(shí)行一票否決制；對于造成財產(chǎn)損失及人身安全事故的，視事故輕重程度，按學(xué)校及國家有關(guān)法律法規追究事故責任人責任。

責任人：xxx

20xx年xx月xx日

學(xué)生安全責任書(shū)8

各位家長(cháng)：

　　為了強化學(xué)生、家長(cháng)和學(xué)校的安全意識，增強安全責任，保障學(xué)生的身體健康，現根據國家教育部關(guān)于《學(xué)生傷害事故處理辦法》有關(guān)條款，按照職責分明，責任落實(shí)的原則，學(xué)校與家長(cháng)簽訂本責任書(shū)。

　　一、學(xué)校方面

　　在實(shí)施教育教學(xué)活動(dòng)中，學(xué)校有責任提供符合安全標準的教育教學(xué)設施、生活設施，保障學(xué)生在校期間的人生安全、校舍安全、食品安全和用電用水安全，嚴禁體罰和變相體罰學(xué)生。學(xué)校將依法治教，嚴格按上級規定從事教育教學(xué)工作，促進(jìn)學(xué)生的身心健康發(fā)展。若因學(xué)�；蚪處煵划斣斐傻陌踩�事故，學(xué)�；蚶蠋煂⒏鶕�有關(guān)規定承擔相應的責任。有下列情形之一，學(xué)校行為并無(wú)不當的，不承擔責任。

　　1、在學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生的;

　　2、騎自行車(chē)或摩托車(chē)的;

　　3、在學(xué)生自行外出或者擅自離校期間發(fā)生的;

　　4、在放學(xué)后、節假日放假等學(xué)校工作時(shí)間以外,學(xué)生自行滯留學(xué)�；蛘咦孕械叫０l(fā)生的,或其他在學(xué)校管理職責范圍外發(fā)生的。

　　二、學(xué)生及家長(cháng)方面

　　學(xué)生應遵守學(xué)校制度和紀律，學(xué)生父母或其他監護人應依法履行監護職責，配合學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全和紀律教育，學(xué)生或其監護人有下列情形之一造成學(xué)生傷害的，應承擔相應責任(學(xué)校無(wú)責任)。

　　1、學(xué)生違反法律法規的規定，違反社會(huì )公共行為準則、學(xué)校的規章制度或者紀律，實(shí)施具有危險或者可能危及他人安全行為的;

　　2、學(xué)生行為具有危險性，學(xué)校、教師已經(jīng)告誡、糾正，但學(xué)生不聽(tīng)勸阻、拒不改正的`;

　　3、學(xué)生或者其監護人知道學(xué)生有特異體質(zhì)，或者患有特殊疾病，但未告知學(xué)校的;

　　4、未成年學(xué)生的身體狀況、行為、情緒等有異常情況，監護人知道或者已被學(xué)校告知，但未履行相應監護職責的;

　　5、學(xué)生或家長(cháng)自愿與船(車(chē))工聯(lián)系租船(車(chē))的。

　　三、家校的配合教育工作

　　我校為了加強對學(xué)生安全工作的領(lǐng)導與管理，做到家校合作，分工明確，以達到減少事故，減少傷亡，減少損失的目的，家長(cháng)要認真貫徹我校下發(fā)的學(xué)生家長(cháng)安全責任書(shū)，學(xué)生在校上課期間由學(xué)校負責安全的教育與管理，放學(xué)后由家長(cháng)監護，學(xué)校一概不予負責，扎扎實(shí)實(shí)將學(xué)生(子女)的安全工作抓緊、抓細、抓實(shí)，切不可有絲毫的疏忽和懈怠。學(xué)校每學(xué)期組織師生進(jìn)行安全專(zhuān)題講座，著(zhù)重強調學(xué)生水上安全、交通安全、防火安全、飲食衛生安全、治安安全、在家用電用氣用火安全、在外活動(dòng)安全規定以及有關(guān)安全防范常識，不斷強化師生的安全意識。家長(cháng)要監護子女不抽煙、不喝酒、不賭博。監護子女不聽(tīng)、不信、不傳、不參與封建迷信活動(dòng)，對危害社會(huì )的邪教活動(dòng)堅決抵制和斗爭。同時(shí)，學(xué)校還要通過(guò)開(kāi)家長(cháng)會(huì )等形式加強跟家長(cháng)的聯(lián)系，希望家長(cháng)認真做好子女的安全教育與防范工作，切實(shí)履行好監護人的職責。

　　1、水上安全：我校地處羅源灣海邊，各家長(cháng)要特別注意做好學(xué)生溺水傷亡事故的防范工作。教育子女不要私自到江、河、塘、堰邊戲水玩耍，學(xué)校也把它作為學(xué)生的一項行為規范和重要要求，進(jìn)行嚴格的約束和管理。各家長(cháng)和社會(huì )有關(guān)方面要支持與配合，嚴密關(guān)注學(xué)生在節假日和學(xué)生放學(xué)離校期間私自下河、塘、堰戲水、游泳而引發(fā)事故的問(wèn)題，共同做好學(xué)生的游泳安全與管理工作。

　　2、交通安全：我校地處羅源灣公路鐵路邊，規定以下幾點(diǎn)請家長(cháng)認真執行：(1)、不準騎自行車(chē)或摩托車(chē)到學(xué)校，特別不允許學(xué)生乘坐貨運車(chē)輛和無(wú)牌無(wú)照車(chē)輛;(2)、有牌有照的車(chē)輛，也應該做到所乘人員不能超過(guò)車(chē)輛的核載人數，確保學(xué)生安全萬(wàn)無(wú)一失;(3)、注意鐵路行走安全，不走鐵軌，不在鐵路沿線(xiàn)放風(fēng)箏、打跳、玩耍等，聽(tīng)見(jiàn)火車(chē)聲音提前讓道。

　　3、集體活動(dòng)安全：切實(shí)加強各種集會(huì )和校內外集體活動(dòng)的安全防范工作。對各種活動(dòng)學(xué)校都應規定嚴格報批，并將安全防范工作貫穿活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節中，做到安全教育在先，防范措施可靠，并保證層層落實(shí)，責任到人。

　　4、食品衛生安全：我校將通過(guò)各種形式的宣傳和措施，進(jìn)一步強化學(xué)校食堂衛生管理，培養學(xué)生良好的飲食習慣。希望家長(cháng)要求子女不準無(wú)證無(wú)照的餐點(diǎn)就餐，防止各種流行疾病的傳播，不喝生水，不吃未經(jīng)沖洗或去皮的時(shí)冷水果，不吃不合格食品及霉變食品，以防止食物中毒。

　　5、加強寄宿生管理：學(xué)校對住校男女生分別封閉管理，實(shí)行學(xué)校領(lǐng)導任課教師每天堅持查夜，負責學(xué)生安全管理，家長(cháng)要督促學(xué)生嚴格執行學(xué)校的住校生管理辦法。

　　6、治安安全：教育學(xué)生不進(jìn)游戲廳，嚴禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)。不允許學(xué)生帶易爆、易燃物品以及鋒利的刀具進(jìn)校門(mén)。不與社會(huì )上不良青年來(lái)往，各家長(cháng)教育好子女認真遵守中小學(xué)守則及規范，自己的事情自己做，別人的東西不要拿，潔身自好，自尊自強，做一個(gè)講文明守紀的好學(xué)生。

　　此責任書(shū)一式二份，學(xué)校、家長(cháng)各一份。

　　x年級 班

　　學(xué)生(簽字)： 小學(xué)(蓋章)

　　家長(cháng)或監護人(簽字)：

學(xué)生安全責任書(shū)9

　　為了確保學(xué)生夏季午休的人身安全，避免和減少學(xué)生傷害事故的發(fā)生，提高防范意識，劃清責任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì )教育一體網(wǎng)絡(luò )，特簽訂本安全責任書(shū)：

　　（一）、權利與義務(wù)：

　　1、學(xué)校對學(xué)生進(jìn)行安全教育，采取相應措施，預防和消除學(xué)校存在的安全隱患，在事故第一時(shí)間聯(lián)系告知家長(cháng)，在職權范圍內應急處理。

　　2、家長(cháng)作為學(xué)生的監護人，應當依法履行監護職責，對學(xué)生進(jìn)行安全教育、管理、保護、督促工作。

　　3、學(xué)生要認真遵守國家的法律法規，遵守學(xué)校的規章制度，提高自我保護意識，避免和消除相應的不安全事故。

　�。ǘ�）、具體事項：

　　1、學(xué)校、家長(cháng)、教師要牢固樹(shù)立“安全第一”的`思想，把安全教育工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責任制：主管領(lǐng)導對校內安全處置負責，班主任和公寓管理員對分管區域的安全負責，家長(cháng)對學(xué)生在校外的安全負責。

　　2、時(shí)間：午飯午休：11：30—14:10，共160分鐘（包括午飯時(shí)間），下午上課14：20，午休時(shí)間學(xué)校將關(guān)閉大門(mén)，14:10學(xué)校開(kāi)大門(mén)，在家午休的學(xué)生不得提前來(lái)校；臨時(shí)有調整的時(shí)間，由班主任提前通知學(xué)生告知家長(cháng)，家長(cháng)教育學(xué)生按時(shí)午休，按時(shí)接送學(xué)生上下學(xué)，并在班主任處存留常用聯(lián)系電話(huà)號碼，有換號者及時(shí)告知班主任，以便及時(shí)溝通聯(lián)系，否則責任自負。

　　3、對于學(xué)校不知道或難于知道學(xué)生有特異體質(zhì)、特定疾病或異常心理狀態(tài)而造成的傷害，學(xué)校不承擔法律責任。在學(xué)校管理職責范圍之外發(fā)生的傷害，學(xué)校不承擔責任。

　　4、教育學(xué)生不喝生水，不吃腐爛水果以及變質(zhì)食品等，不買(mǎi)零食尤其是校外攤點(diǎn)的小食品，養成良好的衛生習慣，預防中毒現象發(fā)生。嚴禁在午休期間或在校內追逐打鬧，打架斗毆，吸煙酗酒，做危險性游戲；嚴禁玩火、玩電、玩水、玩炮、玩銳刃鈍器；嚴禁學(xué)生在教室焚燒廢紙、點(diǎn)燃蠟燭等；如有違反，造成學(xué)生傷害的，由過(guò)錯方承擔責任。一旦出現后果的，由學(xué)生自己負責。

　　5、學(xué)生自行上學(xué)、放學(xué)、返校、離校途中發(fā)生意外傷害，由學(xué)生本人負責。

　　6、嚴禁學(xué)生到網(wǎng)吧上網(wǎng)，不準學(xué)生騎自行車(chē)上學(xué)，由此而造成的意外傷害事故，由學(xué)生家長(cháng)自行負責。

　　7、凡在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學(xué)生家長(cháng)負責。此責任書(shū)自實(shí)行午休時(shí)間起生效。

　　學(xué)校蓋章：學(xué)生家長(cháng)：

　　年級班學(xué)生姓名：

學(xué)生安全責任書(shū)10

　　為創(chuàng )造有序、暢通、安全、和諧的道路交通環(huán)境，保護學(xué)生的人身安全，爭創(chuàng )文明交通安全學(xué)校，提高學(xué)生的守法意識，遵照上級有關(guān)指示精神，學(xué)校與學(xué)生及學(xué)生家長(cháng)特簽訂如下協(xié)議，并共同遵守。

　　學(xué)生應遵守：

　　1、不準乘坐麻木等簡(jiǎn)陋的交通工具，不準乘坐車(chē)況不合格的車(chē)輛，不準乘坐超載的車(chē)輛。

　　2、在道路上行走，要走人行道：沒(méi)有人行道的靠右邊行走。

　　3、橫過(guò)馬路先看清是否有來(lái)車(chē)，并要按交通指示燈行走人行道;不準在車(chē)輛臨近時(shí)，突然橫穿硬闖。

　　4、不準在公路上追逐、嬉戲、猛跑，不能邊走路邊看書(shū)。

　　5、不準扒車(chē)追車(chē)，不準強行攔車(chē)，不準拋物擊車(chē)。

　　6、不準跨越或倚坐人行道、車(chē)行道和公路上的護攔。

　　7、不準駕摩托車(chē)上學(xué)，未到年齡的.不準騎自行車(chē)。學(xué)校禁止學(xué)生騎車(chē)上學(xué)。

　　8、騎自行車(chē)必須遵守交通規則，不能打鬧追逐，違章載人等。

　　9、不要在出租車(chē)臨近時(shí)突然招手，不要在路口、機動(dòng)道路、人行橫道線(xiàn)上招呼出租車(chē)。

　　家長(cháng)應盡到下列義務(wù)：

　　1、經(jīng)常教育子女要嚴格遵守上述規定，特別是上學(xué)前要再三叮囑。

　　2、盡量抽出時(shí)間護送子女到搭車(chē)地點(diǎn)，監督子女按要求乘車(chē)。

　　3、對于違規載學(xué)生上學(xué)的麻木車(chē)主和車(chē)況不合格的車(chē)主要及時(shí)向相關(guān)部門(mén)舉報。

　　4、對上學(xué)、放學(xué)路上的安全負責。

　　學(xué)校應做好如下工作：

　　孤獨、寂寞、無(wú)助，對于我們年輕人來(lái)說(shuō)，那實(shí)在是一件寂寞難耐的事情，對于老年人來(lái)說(shuō)，那更是一種心靈的折磨、靈魂的煎熬。人們常說(shuō)“孤獨，是人到晚年的最大殺手”，你還有理由讓家里的老人——我們的父母，成天形影相吊、獨坐空房，把兒女望眼欲穿嗎?

　　1、加強交通安全教育和宣傳。

　　2、要求學(xué)生自愿參加平安保險。

　　交通事故就像一個(gè)殺人不眨眼的兇器，危害著(zhù)人們的生命，他令到多少生命離我們遠去，毀害了無(wú)數的家庭，毀害了無(wú)數的歡樂(lè )。

　　安全事故，深究其原因，還是因為“安全整頓”沒(méi)有深深地觸及到每個(gè)人的靈魂，“安全第一，預防為主”的方針沒(méi)有真正落到實(shí)處，部分員工還存在不健康的安全思想，認為出現安全事故是運氣不好，安全意識相當淡薄。

　　3、班級加強交通安全管理，對不良交通行為及時(shí)教育。

　　4、加強落實(shí)住校學(xué)生的交通安全管理工作，并落實(shí)責任措施。

　　5、完善各種交通安全制度和措施。

　　6、加強門(mén)衛管理，嚴禁麻木等簡(jiǎn)陋機動(dòng)車(chē)輛進(jìn)入校園。

　　學(xué)生家長(cháng)簽名：

　　學(xué)生簽名：

　　班主任簽名：

　　年月日：

學(xué)生安全責任書(shū)11

　　為確保學(xué)生的人身安全，避免意外事故發(fā)生，特簽訂此責任書(shū)：

　　1、學(xué)生在校期間，班主任是學(xué)生第一責任人，班主任要關(guān)注學(xué)生的'人身安全，讓學(xué)生有安全感;要叮囑學(xué)生不準身帶火柴、火機、不玩火、不點(diǎn)火取暖，禁止野外用火;不擅帶管制刀具。

　　2、學(xué)生冬季不準下河溜冰，夏季不下河游泳。

　　3、聽(tīng)從班主任的安排，有事向值周教師或班主任請假;在校期間嚴禁去街上玩耍和到處亂跑，按作息時(shí)間于上課，放學(xué)回家不得中途游玩;到校后值周教師負責監管。

　　5、學(xué)生不亂吃食物、不食腐爛變質(zhì)的食物，以防中毒。

　　6、夏季不在大樹(shù)下，高大建筑下避雨，雷雨天不高舉物體，以防雷電擊傷。

　　7、嚴禁到危險的地方(如：危墻、危房、大眼井、池塘、大河、變壓器等地方)做任何事情;嚴禁亂動(dòng)電器，以防觸電;不準隨便參加搶險活動(dòng)。

　學(xué)生(簽字):

　　xx年xx月xx日

學(xué)生安全責任書(shū)12

　　為加強全縣中小學(xué)校學(xué)生交通安全管理，提高中小學(xué)生交通安全和自我防護意識，預防和減少中小學(xué)生交通傷亡事故，切實(shí)保障少年兒童的合法權益，為全鎮中小學(xué)校學(xué)生上學(xué)創(chuàng )造一個(gè)良好的交通環(huán)境，特制定本責任書(shū)：

　　一、責任人：

　　各中小學(xué)校長(cháng)、幼兒園園長(cháng)為學(xué)校（幼兒園）學(xué)生交通安全教育的第一責任人，對在校（園）學(xué)生的交通安全教育負全面負責。

　　二、責任目標：

　　1、各中小學(xué)校（幼兒園）應當將中小學(xué)道路交通安全教育納入學(xué)校安全教育和法制教育的內容，經(jīng)常性地開(kāi)展中小學(xué)生交通安全教育，不斷提高中小學(xué)生和學(xué)生家長(cháng)（監護人）的道路交通安全意識。

　　2、各中小學(xué)校（幼兒園）要建立健全學(xué)校交通安全教育責任制，明確責任，層層落實(shí)，確保中小學(xué)生平安出行。

　　3、各中小學(xué)校（幼兒園）要經(jīng)常性地開(kāi)展中小學(xué)喜聞樂(lè )見(jiàn)的交通安全宣傳教育活動(dòng)，通過(guò)舉辦交通安全主題班會(huì )、隊會(huì )、作文比賽、演講比賽、相聲、小品大賽等形式，教育中小學(xué)生自覺(jué)遵守道路交通安全法律、法規，不斷提高中小學(xué)生的自我防護意識。

　　4、各中小學(xué)校（幼兒園）要積極與派出所、交警配合，充分發(fā)揮法制副校長(cháng)的職能作用。經(jīng)常性的邀請干警、交警和法制副校長(cháng)來(lái)校進(jìn)行中小學(xué)生交通安全教育和法制教育，每學(xué)年中小學(xué)生交通安全教育不得少于兩次。

　　5、有校車(chē)接送學(xué)生上下學(xué)的中小學(xué)校，要切實(shí)抓好校車(chē)的'安全管理，要嚴格審查駕駛員的資格，并簽訂安全責任狀，加強對照管員和駕駛員的安全教育，確保接送安全。

　　6、接送學(xué)生上下學(xué)車(chē)輛每天必須如實(shí)填寫(xiě)《浠水縣中小學(xué)接送學(xué)生車(chē)輛日常臺賬》，并交學(xué)校（幼兒園）存檔。

　　7、對中小學(xué)學(xué)生安全管理不到位，造成中小學(xué)生傷亡交通安全事故的學(xué)校實(shí)行一票否決，并追究學(xué)校責任人的責任。

　　鎮教育總支（蓋章）：xxx

　　學(xué)校（蓋章）：xxx

　　總支書(shū)記簽字：xxx

　　校長(cháng)簽字：xxx

　　xx年xx月xx日

學(xué)生安全責任書(shū)13

　　為有效管理接送學(xué)生車(chē)輛的安全運行，明確安全責任，保障學(xué)生及其家庭與學(xué)校的合法權益，保障學(xué)生的乘車(chē)安全，為孩子健康成長(cháng)創(chuàng )造良好的環(huán)境，按照上級有關(guān)規定，結合我校實(shí)際，學(xué)校與乘車(chē)學(xué)生家長(cháng)特簽訂如下責任書(shū)：

　　1、學(xué)校抓好接送學(xué)生車(chē)的安全監督和車(chē)主、司機的安全教育工作，確保接送學(xué)生車(chē)輛符合上級部門(mén)的運行和管理要求。嚴禁超載學(xué)生，嚴禁違章駕駛，嚴防漏接學(xué)生。

　　2、學(xué)校對接送學(xué)生車(chē)輛管理建立臺帳，做好記錄，并收集保留專(zhuān)項資料備查。

　　3、在學(xué)生車(chē)突發(fā)事故后，車(chē)主和家長(cháng)要協(xié)助做好事故的`處理工作，接受上級主管部門(mén)的調查、處理，不無(wú)理取鬧、不推委責任。

　　4、車(chē)主要嚴格按照簽訂的安全責任狀要求進(jìn)行學(xué)生接送。

　　5、車(chē)主要做好學(xué)生在接送途中的安全教育與管理，主動(dòng)與學(xué)校教師、家長(cháng)聯(lián)系，取得老師、家長(cháng)的密切配合。

　　6、家長(cháng)要認真做好孩子乘車(chē)的安全教育工作，嚴禁孩子攜帶危及乘車(chē)安全的任何物品，學(xué)生乘車(chē)一定等車(chē)輛停穩后方可上車(chē)、下車(chē)。上車(chē)、下車(chē)要有秩序，不在車(chē)內追逐打鬧。不要在車(chē)內向車(chē)外伸手或向外探頭。以防來(lái)自車(chē)內外的各種不安全隱患，危及孩子的安全。

　　7、家長(cháng)要及時(shí)在停車(chē)點(diǎn)接送自己的孩子，上學(xué)時(shí)待孩子上車(chē)后家長(cháng)方可離開(kāi);放學(xué)時(shí)家長(cháng)提前在停車(chē)點(diǎn)等候孩子，及時(shí)接走。

　　8、乘車(chē)前以及途中，司機、家長(cháng)或學(xué)生發(fā)現異常情況，要及時(shí)報告給相關(guān)部門(mén)。

　　9、該接送學(xué)生車(chē)由車(chē)主個(gè)人購買(mǎi)并使用，學(xué)生乘車(chē)上學(xué)、放學(xué)是家長(cháng)和學(xué)生本人自愿的行為，學(xué)生在上學(xué)和放學(xué)途中因乘車(chē)等出現的任何安全事故，由家長(cháng)和學(xué)生及該車(chē)車(chē)主自行負責。

　　監護人：xxxx

　　車(chē)主：xxxx

　　班主任：xxxx

　　學(xué)生：xxxx

　　班級：xxxx

　　新城辦事處中心小學(xué)

　　20xx年1月xxxx日

學(xué)生安全責任書(shū)14

　　為了確保學(xué)生上學(xué)期間的人身安全，明確責任界限，健全學(xué)校教育、家庭教育、社會(huì )教育一體化網(wǎng)絡(luò )，根據上級文件精神，結合學(xué)校實(shí)際，特簽訂本安全責任書(shū)：

　　1、學(xué)校、班級、教師要牢固樹(shù)立“安全第一”的思想，把此項工作列入重要議事日程，實(shí)行安全責任制；校長(cháng)對全校安全負總責，學(xué)校各部門(mén)負責人和工作人員對本部門(mén)的安全負責。學(xué)校與各班簽訂安全責任書(shū)。

　　2、學(xué)校經(jīng)常進(jìn)行安全法紀教育，檢查安全工作。家庭教育是學(xué)校教育的重要組成部分，作為學(xué)生法定第一監護人的家長(cháng)有責任教育子女遵紀守法，用《小學(xué)生日常行為規范》和《中小學(xué)生守則》來(lái)規范子女言行，做到家、校教育合一。

　　3、嚴禁在校內追逐打鬧，不做危險性游戲，不跨越欄桿，不爬圍墻，上下樓梯不擁擠，集體活動(dòng)時(shí)一切行動(dòng)聽(tīng)指揮。如有違反，造成傷害的由學(xué)生自己負責。

　　4、學(xué)生之間違紀造成傷害的由肇事方負責，并承擔一切費用。

　　5、嚴禁教師體罰學(xué)生和變相體罰學(xué)生，如因此造成后果的由教師相互本人負責；但屬履行職責，進(jìn)行正常批評教育，出現意外后果的，由學(xué)生方負責。

　　6、學(xué)校開(kāi)展校內外集體活動(dòng)，因組織不周，造成意外傷害的，學(xué)校應承擔相應的責任，因學(xué)生不聽(tīng)指揮，違背有關(guān)規定，造成意外傷害的'，學(xué)生應承擔責任。

　　7、學(xué)生在校外造成社會(huì )危害，由學(xué)生方負責經(jīng)濟賠償，觸犯法律的由公安部門(mén)依法處理。

　　8、嚴格遵守交通規則，出現事故的，由肇事方負責，嚴禁學(xué)生騎自行車(chē)，否則發(fā)生事故的，由學(xué)生自己負責。

　　9、學(xué)校嚴禁學(xué)生玩火和在教室內點(diǎn)蠟燭、玩電、玩鞭炮、玩銳刃鈍器物等，一旦出現后果，由學(xué)生自己負責。

　　10、禁止學(xué)生在學(xué)校內吃零食，如因亂吃亂喝造成意外后果的，由學(xué)生自己負責。

　　11、學(xué)生在校內，校方由責任保護其不受非法侵害，在校外遭受到不法侵害，由政府部門(mén)追究責任。

　　12、嚴禁學(xué)生擅自到溝塘、水庫、江河游泳、洗澡，否則造成意外事故一切由學(xué)生方負責，校方概不負責。

　　13、學(xué)生在校園活動(dòng)中發(fā)生安全事故或受到意外傷害，學(xué)校有責任配合家長(cháng)向保險公司申請索賠。（指已參保學(xué)生）

　　14、凡學(xué)生在校外發(fā)生的一切事故，責任概由學(xué)生家長(cháng)負責

　　15、學(xué)生身體健康發(fā)生異常情況，（曾有何病史，不便劇烈運動(dòng)）及時(shí)通知學(xué)校老師，以便共同管理，以免意外事故發(fā)生。

　　16、本責任書(shū)意一式兩份，雙方各執一份，自雙方簽字至學(xué)生畢業(yè)終止。

　　學(xué)校（蓋公章）___年級___班

　　校長(cháng)（簽名）__________學(xué)生家長(cháng)（簽名）__________

　　班主任（簽名）__________學(xué)生（簽名）__________

　　年月日

學(xué)生安全責任書(shū)15

　　安全是學(xué)生家庭幸福、快樂(lè )學(xué)習、健康成長(cháng)的重要保證，更是一種珍愛(ài)生命的積極人生態(tài)度。為了強化學(xué)生的`安全意識，杜絕意外事故發(fā)生，做到防患于未然，根據有關(guān)法律規定，結合我校實(shí)際，特與同學(xué)簽定如下安全承諾書(shū)，內容如下：

　　本人鄭重承諾，在校期間嚴格遵守學(xué)校下列安全要求：

　　一、提高自我防范、保護能力，增強防火、防盜、防騙、防毒、防意外傷害意識。

　　二、不參與賭博、酗酒、打架斗毆、聚眾起哄等干擾他人正常生活的違法違紀行為。

　　三、嚴格遵循學(xué)校軍訓、實(shí)驗、勞動(dòng)、體育等實(shí)踐教學(xué)課程操作規程，外出實(shí)習、見(jiàn)習期間嚴格遵守安全制度和條例。

　　四、在公寓內不吸煙、酗酒、點(diǎn)蠟燭、放鞭炮、使用明火;不亂接電源線(xiàn)、網(wǎng)線(xiàn)和使用違規用電器，使用電器時(shí)，本人必須在場(chǎng)，做到“人走電關(guān)”;不使用酒精爐、煤氣爐;不在宿舍經(jīng)商，拒絕推銷(xiāo)人員進(jìn)出宿舍;休息或離開(kāi)宿舍時(shí)隨手關(guān)門(mén);未經(jīng)學(xué)校批準，不在校外租房居住，不遲歸，不夜不歸宿，不在宿舍留宿異性和外來(lái)人員;不豢養寵物。

　　五、自覺(jué)遵守交通法規，不在馬路打鬧嬉戲，過(guò)馬路走天橋或斑馬線(xiàn);不乘坐“三無(wú)”車(chē)輛。

　　六、自覺(jué)遵守國家計算機網(wǎng)絡(luò )管理法律法規，不利用網(wǎng)絡(luò )從事危害國家安全，損害他人聲譽(yù)的活動(dòng);不通宵上網(wǎng);不瀏覽非法網(wǎng)頁(yè);不沉湎網(wǎng)絡(luò )游戲。

　　七、熱愛(ài)生活，珍愛(ài)生命，正確面對困難與挫折，理智處理情感問(wèn)題和矛盾糾紛，保持身心健康。

　　八、不隨意將自己的信息告訴陌生人，不輕信網(wǎng)絡(luò )朋友，不貪圖意外之財，不參與傳銷(xiāo)組織。外出求職應聘、勤工助學(xué)時(shí)，增強自我保護意識，謹防上當受騙和人身傷害。

　　九、不單獨到山上、河灣或偏僻處學(xué)習、游玩;不私自下河游泳或從事其他冒險活動(dòng);不擅自組織或參與未經(jīng)學(xué)校允許的各種外出旅游活動(dòng)。

　　十、不到無(wú)正規營(yíng)業(yè)執照、無(wú)衛生保證的攤點(diǎn)用餐。有病及時(shí)就醫，需要幫助時(shí)及時(shí)告知老師。

　　上述承諾，本人將嚴格遵行，如有違反，自愿承擔相關(guān)責任和后果。

　　(注：本安全承諾一式兩份，學(xué)院、學(xué)生各執一份)

　　學(xué)院xx年級xx專(zhuān)業(yè)

　　學(xué)生(簽字)：

　　xx年xx月xx日

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