衛生院病例書(shū)寫(xiě)規范和管理制度
在當今社會(huì )生活中，制度使用的頻率越來(lái)越高，制度是各種行政法規、章程、制度、公約的總稱(chēng)。想學(xué)習擬定制度卻不知道該請教誰(shuí)？以下是小編整理的衛生院病例書(shū)寫(xiě)規范和管理制度，歡迎閱讀與收藏。
一、病歷記錄應該用鋼筆書(shū)寫(xiě)，力求通順、完整、簡(jiǎn)練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪切、不得刮擦涂改，醫師應簽全名。
二、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，無(wú)正式譯文的病名以及藥名等可以例外，診斷、手術(shù)應按照疾病和手術(shù)分類(lèi)名稱(chēng)填寫(xiě)。
三、門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
1、接診醫師應寫(xiě)明就診時(shí)間（具體到分鐘）、病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所。病歷內容，包括主訴、現病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、診斷或初步診斷和治療、處理意見(jiàn)等均需記載并簽字。
2、間隔時(shí)間過(guò)久或與前次不同病種的復診病員。一般都應同初診病員一樣的格式書(shū)寫(xiě)。
3、請求他科會(huì )診，應將本科初步診治意見(jiàn)及請求會(huì )診目的在病歷上填寫(xiě)清楚。
4、被邀請的會(huì )診醫師應在病歷上認真記錄檢查所見(jiàn)、診斷和處理意見(jiàn)并簽字。
5、門(mén)診病員需要住院診治時(shí)，由醫師填寫(xiě)住院證，并在病歷上寫(xiě)明初步診斷。
6、門(mén)診醫師對轉診病員應負責填寫(xiě)轉診病歷摘要。
四、住院病歷的書(shū)寫(xiě)要求：
1、對新入院病員接診醫師應嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規范》要求認真書(shū)寫(xiě)入院記錄及首次病程記錄，入院記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個(gè)人史、女病人月經(jīng)婚育史、男病人婚姻史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷等。首次病程記錄內容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、病史檢查、輔助檢查、初步診斷、鑒別診斷、診療計劃。主管醫師或值班醫師等簽字。
2、住院病歷書(shū)寫(xiě)力求內容真實(shí)、準確、詳盡，要求入院后24小時(shí)內完成，急危病人要求立刻完成。
3、病歷可由具有執業(yè)醫師資格的`主管醫師或值班醫師負責書(shū)寫(xiě)并簽字。未取得執業(yè)醫師資格的醫師可在執業(yè)醫師指導下完成病歷書(shū)寫(xiě)，由執業(yè)醫師審查修改并簽字。
4、再次入院者應寫(xiě)再次入院記錄。
5、病程記錄包括：病情變化分析、檢查所見(jiàn)及提示的意義、診斷與鑒別診斷、診療措施及處理后病情的變化。凡施行特殊處理時(shí)要認真記錄施行方法和時(shí)間，處理當時(shí)及處理后病人的一般情況。病程記錄重危病員和驟然惡化病員應隨時(shí)記錄。Ⅰ級護理的患者應每天記錄一次，Ⅱ級護理的患者每周記錄兩次，Ⅲ級護理的患者每周記錄一次。病程記錄由經(jīng)治醫師負責記載。上級醫師有審查修改下級醫師病歷記錄內容、確保記錄質(zhì)量的責任義務(wù)，審查修改后簽字。
6、科內或全院性會(huì )診及疑難病癥的討論，應由主管醫師做詳細記錄，科間會(huì )診由被邀醫師書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄并簽字。
7、手術(shù)病員的術(shù)前準備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結，均應詳細地記入病程記錄或另附手術(shù)記錄。
8、凡移交病員均需由交班醫師做出交班小結填入病程記錄內，階段小結由經(jīng)治醫師負責填入病程記錄內。
9、凡決定轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫師必須書(shū)寫(xiě)較為詳細的轉科或轉院記錄，上級醫師審查簽字，轉院記錄最后由科主任審查簽字。
10、各種檢查報告單應按順序粘貼，各種病情介紹和診斷證明書(shū)亦應附于病歷上。
11、出院小結和死亡記錄應在當日完成。出院小結的內容包括病歷摘要、各項檢查要點(diǎn)，住院期間的治療過(guò)程及病情轉變、效果及出院時(shí)情況、出院后注意事項和隨診計劃，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，主治醫師審查簽字。死亡記錄除病歷摘要，治療經(jīng)過(guò)外，應記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因，由經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)，上級醫師審查簽字。凡做病理解剖的死亡病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷，死亡病歷討論也應做詳細記錄。
12、中醫、中西醫結合病歷應包括中醫、中西醫結合診斷和治療內容。
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