醫院醫保管理制度分類(lèi)
在不斷進(jìn)步的社會(huì )中，我們每個(gè)人都可能會(huì )接觸到制度，制度是要求大家共同遵守的辦事規程或行動(dòng)準則。你所接觸過(guò)的制度都是什么樣子的呢？下面是小編整理的醫院醫保管理制度分類(lèi)，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
醫院醫保管理制度分類(lèi)1
一、入院管理規定
(一)醫�；颊咿k理住院手續時(shí),應攜帶《醫保手冊》、社�？ǖ阶≡禾�,工作人員認真核對參保人員《手冊》中的照片,并根據患者的診斷,按《手冊》填寫(xiě)的身份、數據及其它信息進(jìn)行登記;患者未在紅名單內或未持醫保手冊者,應全額繳費,手工報銷(xiāo)。
(二)醫保、工傷、合作醫療患者住院時(shí),應持“醫保手冊”、“工傷證”、“合作醫療證”到住院處辦理住院手續。住院處工作人員應在住院?jiǎn)紊霞由w“醫�！�、“合作醫療”、“工傷”章,以提示病房醫生在為患者診治時(shí)要按相關(guān)規定執行。
(三)凡辦理住院手續的醫�；颊咂渥≡和ㄖ獑紊厢t生注有以下原因者:交通事故、醫療事故或其它責任事故造成傷害的;因吸毒、打架或違法行為造成傷害的;因自殺、自殘、酗酒等,住院處工作人員應全額收取患者住院費用。如醫生診斷未詳細注明,經(jīng)辦人有疑問(wèn)時(shí),有責任詢(xún)問(wèn)患者的受傷原因,并按醫保規定收取其住院費用。
(四)醫�；颊咴谧≡浩陂g嚴禁請假外出,其請假期間的醫療費用住院處按自費收取。
二、出院管理規定
(一)患者出院時(shí),病房為醫�；颊咛峁┏鲈涸\斷證明一式三份,其中一份交患者,一份附在病歷中,一份隨出院通知單交到出院處,經(jīng)辦人將診斷證明貼在患者結算明細單上,報醫保中心審閱。
(二)參保人員辦理完出院結算手續后,出院處才可將《手冊》返還患者。
(三)患者自院方開(kāi)出出院通知單的第三天后拒不出院者,其醫療費用住院處按自費收取。
(四)參保人員出院后,從出院處通知其結算醫療費用之日起兩周后仍未來(lái)結算的,出院處應將其《手冊》號及公民身份證號碼上報參保繳費的區、縣社保中心。
違反《手冊》使用管理規定,造成醫療保險費用結算錯誤者,北京市醫保中心將追回其相關(guān)費用,要杜絕此類(lèi)問(wèn)題發(fā)生。
醫院醫保管理制度分類(lèi)2
一、建有醫院醫療保險管理組,在院長(cháng)領(lǐng)導下開(kāi)展工作。設立醫療保險辦公室(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保辦”),并配備2―3名專(zhuān)(兼)職管理人員,具體負責本院醫療保險工作。
二、制定醫保管理措施和具體的考核獎懲辦法,醫保辦有明確的崗位職責,健全與醫療保險管理相適應的內部管理制度和相應措施。
三、建立醫保管理網(wǎng)絡(luò ),貫徹落實(shí)相關(guān)的醫保規章制度。負責定期對醫保業(yè)務(wù)和醫療行為進(jìn)行規范、協(xié)調、考核、監督,對門(mén)診處方量、出院病歷、出入院標準掌握以及出院帶藥情況進(jìn)行定期的自查、抽查、考核、監測和分析。
四、規范醫療行為,認真貫徹執行醫療保險各項政策規定,按時(shí)與縣醫保中心簽訂醫療保險定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議,按照協(xié)議規定履行相應權利和義務(wù)。
五、嚴格執行衛生行政部門(mén)規定的各項醫療技術(shù)操作規范、病案管理和相關(guān)業(yè)務(wù)政策規定,合理檢查、合理用藥、合理治療。
六、明確專(zhuān)門(mén)部門(mén)扎口管理基本醫療保險慢性病確認、轉院、特殊醫療等相關(guān)審批手續;采取措施杜絕如交通肇事、工傷、職業(yè)病、計劃生育等非醫保支付費用的劃卡結付;落實(shí)為參保病人醫療費用自費告知制度。
七、采取切實(shí)措施,落實(shí)醫療保險住院費用控制標準,合理控制醫療費用過(guò)快增長(cháng),杜絕冒名住院、分解住院、掛名住院和其它不正當的醫療行為,控制并降低住院藥品占比、自費率占比,確保醫療保險藥品備藥率達標,將醫療保險各項考核指標納入醫院整體考核管理體系之中。
八、做好醫療保險收費項目公示,公開(kāi)醫療價(jià)格收費標準。規范藥品庫、費用庫的對照管理,規范一次性醫用材料的使用管理。
九、嚴格執行醫保規定,確保數據的準確及時(shí)傳送和網(wǎng)絡(luò )的正常通暢運行。
十、及時(shí)做好協(xié)調工作,加強醫院醫保、信息、財務(wù)、物價(jià)部門(mén)與社保中心相關(guān)部門(mén)的.對口聯(lián)系和溝通。
十一、定期組織醫務(wù)人員學(xué)習醫療保險相關(guān)政策和業(yè)務(wù)操作,正確理解、及時(shí)貫徹落實(shí)醫療保險有關(guān)規定,按照醫療保險政策規定和醫療規范指導檢查各部門(mén)醫療保險執行情況。
十二、加強醫療保險的宣傳、解釋,設置“醫療保險宣傳欄”,公布舉報獎勵辦法和監督電話(huà),公示誠信服務(wù)承諾書(shū)。正確及時(shí)處理參保病人的投訴,努力化解矛盾,保證醫療保險各項工作的正常開(kāi)展。
醫院醫保管理制度分類(lèi)3
特殊病種管理制度
(一)醫保特殊病種管理制度
1.根據平陽(yáng)縣城鎮職工基本醫療保險特殊門(mén)診醫療費用管理試行辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(cháng)簽字同意后送醫保辦審核同意,再報醫保經(jīng)辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專(zhuān)用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專(zhuān)用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過(guò)30天。
6.特殊病種的醫療費發(fā)票經(jīng)醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
(二)農保特殊病種管理制度
1.根據平陽(yáng)縣新型農村合作基本醫療保險特殊醫療費用管理辦法的規定,特殊病種有以下幾種:
(1)惡性腫瘤放、化療。
(2)器官移植后的抗排異治療。
(3)腎功能衰竭的腹膜透析,血液透析。
(4)系統性紅斑狼瘡。
(5)再生障礙性貧血。
(6)血友病的治療。
(7)肺結核輔助治療。
(8)10歲以?xún)然急奖虬Y的參合兒童。
(9)重性精神疾病。
2.符合上述條件之一,由患者及醫生共同填寫(xiě)門(mén)診特殊疾病統籌基金支付申請表,并附上所需診斷依據的相關(guān)材料,經(jīng)科主任及業(yè)務(wù)院長(cháng)簽字同意后送醫保辦審核同意報醫保經(jīng)辦機構審批。
3.特殊病種病人就診,必需持專(zhuān)用病歷,就診醫生將診療內容記錄在專(zhuān)用病歷上。
4.特殊病種待遇僅限于治療其規定病種治療范圍內,當治療其它疾病時(shí),仍按普通病情對待,統籌基金不予支付。
5.特殊病種每次就診,一次處方量不得超過(guò)30天。
6.特殊病種的醫療費發(fā)票經(jīng)醫保辦管理人員按規定審核蓋章后到醫保經(jīng)辦機構報銷(xiāo)
醫保床位管理制度
1.醫保病人床位費按各級醫保規定標準進(jìn)行計算機程序自動(dòng)控制管理,超標準部分病人自負。
2.醫保辦管理人員根據醫生填寫(xiě)的申請理由,進(jìn)行審核,并作出是否納入醫保報銷(xiāo)范圍的意見(jiàn)。
3.醫保辦管理人員對住監護病房時(shí)間超1個(gè)月的病人應經(jīng)常與主管醫生溝通,詢(xún)問(wèn)是否仍符合醫保規定。如不符合應及時(shí)轉出監護病房,對不符合醫保限定支付范圍的監護病房床位費及治療費不得納入醫保支付。
4.醫保病人不得掛床住院,對住院天數超30天以上的人員,醫保管理人員應經(jīng)常與主管醫生溝通。同時(shí)告知住院病人。
5.icu病房醫保限定支付范圍,限以下適應癥之一的危重病人:
(1)各種原因引起的急性器官功能衰竭;
(2)嚴重創(chuàng )傷,各種復雜大手術(shù)后及列入支付范圍的器官移植術(shù)后需要監測器官功能者;
(3)心臟復蘇后;
(4)嚴重水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調者。
醫保入出院登記制度
1.醫生開(kāi)出住院許可證后,病人在醫保窗口辦理入院登記,管理人員根據規定認真查閱門(mén)診病歷,對入院指征及病種進(jìn)行審核并登記。
2.參保人員急診或在非正常上班時(shí)間住院治療的,辦理住院手續的收費處工作人員及主管醫師負責告知病人/家屬次日到醫保窗口補辦登記手續。未按規定時(shí)間辦理登記手續期間發(fā)生的醫療費不得納入醫保支付范圍。
3.管理人員在做好審核登記后向病人發(fā)放醫保病人住院須知。
4.主管醫生務(wù)必做好醫保病人的身份核對工作,醫保管理人員每周定期下病房對醫保病人身份進(jìn)行抽查核對。
5.主管醫師對符合出院條件的醫保病人應及時(shí)辦理出院手續,根據病情及出院帶藥的規定,開(kāi)具出院帶藥的品種和數量,并對病人住院期間醫療費用進(jìn)行再次審核。
對代管出院病人按各級托管單位要求,提供費用清單,加蓋發(fā)票審核章并簽名,告知病人帶上報銷(xiāo)需用材料,到經(jīng)辦機構報銷(xiāo)。
醫保醫療費用管理制度
1.嚴格執行國家,省物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
2.醫務(wù)人員按照臨床診療規范開(kāi)展醫療服務(wù),嚴格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,將醫療費用控制在合理范圍。
3.醫保辦管理人員每日對住院病人醫療費進(jìn)行審核(包括藥品,檢查,治療,材料。護理收費等),如有疑問(wèn),及時(shí)與相關(guān)科室及主治醫師溝通核實(shí),避免出院病人不合理費用,做到出院前更正落實(shí)好住院費用,以減少醫保經(jīng)辦機構的剔除費用,維護病人權益。
4.醫保辦每季度末定期抽查數份出院病歷,對檢查、用藥、收費等情況進(jìn)行審核(主要查記錄情況),對存在問(wèn)題向相關(guān)科室反饋,并落實(shí)整改。
5.對不符合醫保支付范圍的費用,主管醫師及相關(guān)科室責任人應做好患者或家屬知情同意工作。
6.對醫保經(jīng)辦機構審核剔除費用,各相關(guān)科室要認真進(jìn)行核對解釋,及時(shí)反饋,對確實(shí)存在的問(wèn)題進(jìn)行整改修正。
醫療保險管理制度
1.堅持“以病人為中心,以質(zhì)量為核心”的宗旨,全心全意為基本醫療保險者服務(wù)。
2.嚴格執行國家,省物價(jià)部門(mén)規定的醫療服務(wù)和藥品的價(jià)格政策。
3.認真貫徹執行基本醫療保險制度,嚴格按照《浙江省基本醫療保險,工傷保險和生育保險藥品目錄》、《浙江省基本醫療保險醫療服務(wù)項目》的規定進(jìn)行管理。
4.醫務(wù)人員必須嚴格按照臨床診療規范開(kāi)展醫療服務(wù),嚴格掌握住院指征及各項診療項目適應癥,嚴格實(shí)行因病施治,合理檢查,合理用藥,杜絕浪費。
5.計算機網(wǎng)絡(luò )中心確保電腦程序管理系統的正常運行,以確保醫保數據的完整、準確。
6.按醫療服務(wù)協(xié)議條款及時(shí)做好醫療費用的對帳結算工作。
7.醫保管理人員做好醫務(wù)人員
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