大型醫院自查報告
隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，報告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，報告中涉及到專(zhuān)業(yè)性術(shù)語(yǔ)要解釋清楚。你所見(jiàn)過(guò)的報告是什么樣的呢？以下是小編為大家整理的大型醫院自查報告，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
大型醫院自查報告1
大型醫院巡查自查報告
一、指導思想明確，組織制度到位
醫院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí);的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長(cháng)具體負責，及時(shí)通報，及時(shí)整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學(xué)規范的公立醫院管理體制也進(jìn)行了積極探索。
二、工作重點(diǎn)突出，內容涵蓋全面
�。ㄒ唬┦冀K堅持反腐倡廉建設
1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以勞威文院長(cháng)為組長(cháng)、紀檢書(shū)記為常務(wù)副組長(cháng)、兩委班子成員為副組長(cháng)、相關(guān)科室負責人為成員的懲防體系建設領(lǐng)導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設責任制和醫療衛生糾風(fēng)工作
責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí);的實(shí)施辦法》、中央八項規定等相關(guān)規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢(qián)、人、項目”等重點(diǎn)環(huán)節制定了完善的規定和實(shí)施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實(shí)；有針對性的對全院干部職工開(kāi)展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng)；完善了廉潔風(fēng)險防控工作，安裝了電子監察系統，實(shí)施了廉潔風(fēng)險動(dòng)態(tài)監控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規則和工作規則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制；建立并落實(shí)了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無(wú)主要負責人直接分管人事、財務(wù)、基建和物資采購等違規現象；健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì )和專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的職責職能。
3、嚴防商業(yè)賄賂現象。積極在全院干部職工中開(kāi)展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點(diǎn)評制度，推行陽(yáng)光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理；全面落實(shí)了醫藥購銷(xiāo)廉潔協(xié)議制度、醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風(fēng)建設。建立并落實(shí)了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風(fēng)考評檔案，積極開(kāi)展滿(mǎn)意度調查工作，定期收集社會(huì )評價(jià)意見(jiàn)反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進(jìn)。
5、推行院務(wù)公開(kāi)。健全了院務(wù)公開(kāi)組織領(lǐng)導，全面落實(shí)了院務(wù)公開(kāi)工作機制。
6、創(chuàng )造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿(mǎn)意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開(kāi)設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，
條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美；大力宣傳和表彰服務(wù)過(guò)程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫院建設與發(fā)展滿(mǎn)意度高。
�。ǘ┣袑�(shí)貫徹落實(shí)了“九不準”
將醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”、醫療機構從業(yè)人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學(xué)習，醫院組織督查專(zhuān)班不定期地下科室督查學(xué)習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發(fā)現全院各部門(mén)和職工有違反“九不準”情況。
�。ㄈ┙⒘酸t院管理科學(xué)長(cháng)效機制
1、落實(shí)了公立醫院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護人民群眾健康權益。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程，開(kāi)設了便民門(mén)診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫院”活動(dòng)，落實(shí)了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開(kāi)展健康教育和患者隨訪(fǎng)、健康咨詢(xún)和義診等多種形式的公益社會(huì )活動(dòng)。
2、認真落實(shí)了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實(shí)；對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專(zhuān)家通過(guò)教學(xué)查房、手術(shù)示教、專(zhuān)家門(mén)診等多種方式對基層醫院進(jìn)行技術(shù)培訓，建立并實(shí)施了雙向轉診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會(huì )活動(dòng)醫療保障任務(wù)，按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。
3、開(kāi)展了臨床路徑、規范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開(kāi)展了縣級醫院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。
5、開(kāi)展了住院醫師規范化培訓工作和各類(lèi)科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領(lǐng)導小組，明確規培師資，通過(guò)院內網(wǎng)絡(luò )、轉科培訓、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對住院醫師進(jìn)行規培；制訂了切實(shí)可行的科研規劃和工作計劃，申報了三項省級科研課題，并積極實(shí)施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫院發(fā)展目標和中長(cháng)期發(fā)展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，實(shí)現整體搬遷，屆時(shí)醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領(lǐng)導班子能力建設、作風(fēng)建設。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規規章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術(shù)人才培養和梯隊建設規劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點(diǎn)學(xué)科建設和人才培養，對學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進(jìn)（臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專(zhuān)以上），聘用和崗位管理負責相關(guān)規范。
9、落實(shí)了崗位績(jì)效考核制度和社會(huì )保障政策。建立了綜合績(jì)效考核制度，醫院獎金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jì)效取酬等相關(guān)政策，充分調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性；貫徹執行了社會(huì )保障制度，切實(shí)保護了員工合法權益。
10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學(xué)規范的醫院管理體制。成立了職工會(huì )，建立了各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管
大型醫院自查報告2
根據黃岡市衛計委《關(guān)于開(kāi)展大型公立醫院巡查工作的通知》(黃岡衛生計生函[20xx]136號)文件精神，我院迅速按《黃岡市大型公立醫院巡查自查表》逐項展開(kāi)自查工作，將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位
醫院深入貫徹落實(shí)黨的十八大精神和《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí);的實(shí)施辦法》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院兩委的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長(cháng)具體負責，及時(shí)通報，及時(shí)整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學(xué)規范的公立醫院管理體制也進(jìn)行了積極探索。
二、工作重點(diǎn)突出，內容涵蓋全面
(一)始終堅持反腐倡廉建設
1、醫院反腐倡廉建設總體情況良好。醫院建立了以勞威文院長(cháng)為組長(cháng)、紀檢書(shū)記為常務(wù)副組長(cháng)、兩委班子成員為副組長(cháng)、相關(guān)科室負責人為成員的懲防體系建設領(lǐng)導小組，完善了醫院紀檢監察室建設，制訂了反腐倡廉相關(guān)工作計劃，細化了工作目標和措施，將懲治和預防腐敗體系建設工作納入醫院整體工作這中，制定了具體的工作計劃和方案，統一部署落實(shí)，切實(shí)貫徹落實(shí)了黨風(fēng)廉政建設責任制和醫療衛生糾風(fēng)工作責任制、《中共國家衛生計生委黨組貫徹落實(shí);的實(shí)施辦法》、中央八項規定等相關(guān)規范制度，并針對醫院日常工作中“權、錢(qián)、人、項目”等重點(diǎn)環(huán)節制定了完善的規定和實(shí)施細則，形成了較為完備的制度體系，并認真貫徹落實(shí);有針對性的對全院干部職工開(kāi)展了形式多樣的反腐倡廉宣傳教育活動(dòng);完善了廉潔風(fēng)險防控工作，安裝了電子監察系統，實(shí)施了廉潔風(fēng)險動(dòng)態(tài)監控，實(shí)行了黨風(fēng)廉政建設臺賬式管理。
2、健全完善了決策機制。健全了黨委、行政領(lǐng)導班子議事規則和工作規則，落實(shí)了“一把手”末位發(fā)言制;建立并落實(shí)了“三重一大”事項集體討論決定制度，健全了決策權、執行權、監督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，無(wú)主要負責人直接分管人事、財務(wù)、基建和物資采購等違規現象;健全了民主決策制度，充分發(fā)揮了職代會(huì )和專(zhuān)業(yè)委員會(huì )的職責職能。
3、嚴防商業(yè)賄賂現象。積極在全院干部職工中開(kāi)展紀律法制教育和警示教育，加強了對財務(wù)、基建、藥劑、信息、采購等重點(diǎn)部門(mén)和關(guān)鍵崗位人員的監督，加強了處方權監管，落實(shí)了藥品用量動(dòng)態(tài)監測和超常預警制度，不當處方院內公示和點(diǎn)評制度，推行陽(yáng)光用藥，安裝了反統方系統，防范非法統方，強化處方管理;全面落實(shí)了醫藥購銷(xiāo)廉潔協(xié)議制度、醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂不良記錄制度。
4、加強了醫德醫風(fēng)建設。建立并落實(shí)了醫師定期考核管理制度，健全了醫德考評制度，完善了全院干部職工醫德醫風(fēng)考評檔案，積極開(kāi)展滿(mǎn)意度調查工作，定期收集社會(huì )評價(jià)意見(jiàn)反饋全體職工，不斷整改完善提高，持續改進(jìn)。
5、推行院務(wù)公開(kāi)。健全了院務(wù)公開(kāi)組織領(lǐng)導，全面落實(shí)了院務(wù)公開(kāi)工作機制。
6、創(chuàng )造了良好環(huán)境，大力宣傳典型，職工滿(mǎn)意度高。制訂了較為詳細的職工工作制度，開(kāi)設了職工食堂，對新招的外地職工負責安排住宿，條件優(yōu)越，環(huán)境優(yōu)美;大力宣傳和表彰服務(wù)過(guò)程中先進(jìn)人物和先進(jìn)事跡，營(yíng)造了人人爭優(yōu)的良好氛圍，職工對院領(lǐng)導班子、對工作環(huán)境、生活環(huán)境、醫院建設與發(fā)展滿(mǎn)意度高。
(二)切實(shí)貫徹落實(shí)了“九不準”
將醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”、醫療機構從業(yè)人員行為規范等編印成冊，全院干部職工人手一冊，并組織學(xué)習，醫院組織督查專(zhuān)班不定期地下科室督查學(xué)習成效，積極查處違反“九不準”規定的行為，目前未發(fā)現全院各部門(mén)和職工有違反“九不準”情況。
(三)建立了醫院管理科學(xué)長(cháng)效機制
1、落實(shí)了公立醫院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護人民群眾健康權益。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程，開(kāi)設了便民門(mén)診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫院”活動(dòng)，落實(shí)了醫療投訴處理辦法、首訴負責制;堅持合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，開(kāi)展健康教育和患者隨訪(fǎng)、健康咨詢(xún)和義診等多種形式的公益社會(huì )活動(dòng)。
2、認真落實(shí)了對口技援、支邊等醫療工作。與武漢三醫院簽訂了對口支援協(xié)議并認真落實(shí);對花橋衛生院、大法寺中心衛生院、石佛寺衛生院、大金衛生院和龍坪衛生院五家基層鄉鎮衛生院簽訂了對口支援協(xié)議，定期派駐專(zhuān)家通過(guò)教學(xué)查房、手術(shù)示教、專(zhuān)家門(mén)診等多種方式對基層醫院進(jìn)行技術(shù)培訓，建立并實(shí)施了雙向轉診制度與相關(guān)服務(wù)流程，承擔并出色完成了政府指派的大型社會(huì )活動(dòng)醫療保障任務(wù)，20xx年按照黃岡市的要求派遺超聲科醫師岳敏同志入新疆支邊一年并出色完成了任務(wù)。
3、開(kāi)展了臨床路徑、規范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開(kāi)展了縣級醫院50個(gè)臨床路徑病種，入徑率達標;推行了日間手術(shù)。
4、出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作;嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。
5、開(kāi)展了住院醫師規范化培訓工作和各類(lèi)科研工作。健全了住院醫師規范化培訓領(lǐng)導小組，明確規培師資，通過(guò)院內網(wǎng)絡(luò )、轉科培訓、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對住院醫師進(jìn)行規培;制訂了切實(shí)可行的科研規劃和工作計劃，20xx年申報了三項省級科研課題，并積極實(shí)施研究工作。
6、醫院設置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善。制訂了醫院發(fā)展目標和中長(cháng)期發(fā)展規劃，集全院之力按三級醫院標準建設新院，20xx年實(shí)現整體搬遷，屆時(shí)醫院設置、功能將更趨完善。
7、加強了領(lǐng)導班子能力建設、作風(fēng)建設。院領(lǐng)導定期接受相關(guān)法律法規規章和管理知識培訓，加強了領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。
8、加強了人才培養和梯隊建設，建立了全員聘用制度和崗位管理制度。完善了衛生技術(shù)人才培養和梯隊建設規劃并切實(shí)實(shí)施，定期組織了醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點(diǎn)學(xué)科建設和人才培養，對學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵機制;建立了全員聘用制度和崗位管理制度，嚴格人才引進(jìn)(臨床醫生要求一本以上，醫技人員要求二本以上、護士要求全日制大專(zhuān)以上)，聘用和崗位管理負責相關(guān)規范。
9、落實(shí)了崗位績(jì)效考核制度和社會(huì )保障政策。建立了綜合績(jì)效考核制度，醫院獎金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jì)效取酬等相關(guān)政策，充分調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性;貫徹執行了社會(huì )保障制度，切實(shí)保護了員工合法權益。
10、完善了醫院管理規章制度和組織機構，建立了科學(xué)規范的醫院管理體制。成立了職工會(huì )，建立了各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理委員，完善了民主管理和院務(wù)公開(kāi)制度，領(lǐng)導班子分工明確，職能部門(mén)獨立設置并正常運轉，醫院管理規章制度和崗位職責健全;實(shí)行了院長(cháng)任期目標責任制和離任審計制，開(kāi)展了新農合住院病人即時(shí)結報工作，醫院管理信息化建設逐步完善。
11、積極開(kāi)展臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高了醫院核心競爭力;醫院建設與發(fā)展有亮點(diǎn)和新舉措。
把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無(wú)錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務(wù)。積極開(kāi)展義診、百名醫生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
(二)醫院歷來(lái)重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進(jìn)修學(xué)習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設，同時(shí)醫院的梯隊建設也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。
(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實(shí)崗位績(jì)效考核制度，完善內部分配機制，調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性。根據無(wú)錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì )保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權益。
(四)醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，不斷提高門(mén)診患者預約掛號、預約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。
(五)醫院依法執業(yè)，按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、死亡病例討論、
交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書(shū)寫(xiě)行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術(shù)和婦科內鏡診療技術(shù)的準入管理;完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的'手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類(lèi)醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全(不良)事件。
(六)完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制i類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。
(七)繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”;落實(shí)各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染防控;開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進(jìn)一步規范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì )進(jìn)一步做好臨床用血的規范管理和技術(shù)指導工作，積極開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務(wù)人員用血情況開(kāi)展評估;輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實(shí)。
(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開(kāi)展應急演練;加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。加強醫療質(zhì)量管理與控制，積極配合衛生行政部門(mén)主導的質(zhì)控中心建設，接受衛生行政部門(mén)和質(zhì)控中心的質(zhì)控檢查，報送質(zhì)控信息，根據反饋信息組織整改，改進(jìn)醫療質(zhì)量。
(九)加強護理工作，落實(shí)基礎護理，改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務(wù)規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業(yè)行為;維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬;細化分級護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目，完善并落實(shí)加強臨床護理工作的各項規章制度，逐步扭轉由患者家屬或者家屬自聘護工承擔患者生活護理的局面;扎實(shí)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。
(十)財務(wù)方面嚴格執行國家財經(jīng)法律法規和制度規定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責。堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)納入財務(wù)部門(mén)統一管理，嚴禁在醫院財務(wù)部門(mén)之外設立賬外賬、小金庫。。建立健全醫院財務(wù)會(huì )計內控制度并有效實(shí)施。建立健全醫院內部審計制度并有效實(shí)施。建立醫院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實(shí)施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。每季對醫院經(jīng)濟運營(yíng)績(jì)效進(jìn)行初步評價(jià)。
(十一)醫院建立完善懲治和預防腐敗體系。定期考核醫院基層黨組織建設。落實(shí)醫師執業(yè)考核制度和醫德醫風(fēng)考評制度。加強醫院文化建設和醫德醫風(fēng)建設，開(kāi)展醫務(wù)人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務(wù)公開(kāi)意識，全面推行院務(wù)公開(kāi)制度。醫院全力創(chuàng )造良好的職工工作、生活和學(xué)習環(huán)境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價(jià)與滿(mǎn)意度與社會(huì )對醫院服務(wù)及質(zhì)量的評價(jià)與滿(mǎn)意度均做到了雙豐收。
三、亮點(diǎn)與不足
(一)亮點(diǎn)：今年以來(lái)，醫院各項工作均取得長(cháng)足進(jìn)步，多次獲得上級部門(mén)的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期完工，醫院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺，醫院獲得了更大的發(fā)展空間。
(二)不足：同時(shí)也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為兩大專(zhuān)科，還未取得市級重點(diǎn)專(zhuān)科的名稱(chēng)，新技術(shù)新項目急待加強。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過(guò)程中不斷完善，不斷創(chuàng )新的工作。綜合以上，依據《江蘇省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，醫院將保持已取得的成績(jì)，繼續努力。為創(chuàng )建合格的公立大型醫院作出自己的努力。
大型醫院巡查反腐倡廉自查報告
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