醫療質(zhì)量安全自查報告10篇
我們眼下的社會(huì )，報告有著(zhù)舉足輕重的地位，報告成為了一種新興產(chǎn)業(yè)。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？以下是小編為大家整理的醫療質(zhì)量安全自查報告，歡迎大家分享。
醫療質(zhì)量安全自查報告1
接到區衛生局關(guān)于助產(chǎn)機構醫療質(zhì)量安全集中清理整頓專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施方案的通知后，本院領(lǐng)導高度重視，組織學(xué)習了《中華人民共和國嬰保健法》、《中華人民共和國嬰保健實(shí)施辦法》和《廣西壯族自治區母嬰保健管理辦法》；嚴格按照方案進(jìn)行了自查自糾。
現將自查自糾結果總結如下：
1、有關(guān)母嬰保健法等法律法規和產(chǎn)科管理想關(guān)文件學(xué)習情況和相關(guān)資料都比較齊全。
2、本院有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可證》，無(wú)過(guò)期不校驗的`情況。
3、我院婦產(chǎn)科人員6名，均有《母嬰保健技術(shù)考核合格證書(shū)》，兩名有《醫師執業(yè)證書(shū)》4名有《執業(yè)助理醫師證書(shū)》，其中兩名婦產(chǎn)科主治醫師。
4、按照《自治區衛生廳關(guān)于印發(fā)醫療保健產(chǎn)科孕產(chǎn)婦和嬰兒安全管理制度（桂衛基婦20xx 58號）》規定，制定了產(chǎn)科衣服服務(wù)管理制定：產(chǎn)科安全管理制定、建立愛(ài)嬰醫院產(chǎn)科質(zhì)量自我評估管理制定、孕產(chǎn)婦安全管理制定、母嬰同室安全管理制定、嬰兒安全管理制定、終止妊娠制定、棄嬰管理制定、胎兒性別鑒定管理制定、產(chǎn)科相關(guān)登記制定等，并認真的落實(shí)了以上各項制定。
5、根據《衛生行政部門(mén)產(chǎn)科及其產(chǎn)科服務(wù)機構和人員職責》要求，制定了本院醫生，護士的相關(guān)職責。
6、關(guān)于新生兒疾病篩查的開(kāi)展效果不明顯，未達到方案規定的篩查率，這項工作必須加強。產(chǎn)篩方面及地貧篩查方面還須加強。
7、認真檢查了產(chǎn)房的各項設施，都處于功能狀態(tài)，急救藥品無(wú)過(guò)期現象，杜絕安全隱患。
8、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面還存在缺項漏項，書(shū)寫(xiě)不夠規范的現象，要求醫護人員要加強理論學(xué)習，力求提高醫療技術(shù)水平。
9、產(chǎn)科相關(guān)登記，還存在一些漏項，漏登等情況，要認真落實(shí)整改。
我們將以這次的清理整頓行動(dòng)為契機，強化相關(guān)的規章制度，防范醫療風(fēng)險，提高產(chǎn)科管理水平和服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)本院產(chǎn)科持續健康發(fā)展。
醫療質(zhì)量安全自查報告2
為進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，按照《溧水區“加強醫德醫風(fēng)建設 防范醫患糾紛”專(zhuān)項檢查月活動(dòng)方案》(溧衛字[20xx]81號)要求，20xx年9月，我局組織醫療、護理、院感專(zhuān)家，采取查閱臺賬、抽查病歷、現場(chǎng)查看等方式進(jìn)行了檢查�，F將有關(guān)情況通報如下：
一、已開(kāi)展的工作
區人民醫院每月對病歷進(jìn)行科室互查、隨機抽查、開(kāi)展處方點(diǎn)評工作、進(jìn)行抗菌素合理使用檢查，制定專(zhuān)刊通報檢查結果，并通過(guò)大查房等形式檢查醫療措施落實(shí)情況，取得了一定效果。區中醫院及時(shí)開(kāi)展醫患糾紛評判與分析工作，對預防醫患糾紛發(fā)生起到積極作用。
二、存在問(wèn)題
(一)病歷質(zhì)量及管理
1.在院運行病歷管理不規范。多份在院病歷出現排序混亂、檢查報告單混夾的現象，甚至有入院一周的患者的檢驗單還沒(méi)有及時(shí)粘貼。入院證用廢紙打印。區中醫院在院病歷中有缺少體溫單、醫囑單、醫患溝通記錄單的現象。
2.對病歷書(shū)寫(xiě)規范的理解和執行不夠到位。大部分病歷住院記錄中對有鑒別診斷意義的陰性癥狀體癥描述欠缺或不夠；首次病程記錄對診斷依據的記錄或描述不夠規范，缺少鑒別診斷內容。對異常的'輔助檢查結果不重視，異常結果沒(méi)有分析、處理記錄；病程記錄中夾帶英文縮寫(xiě)如：kcl。
3.病歷內涵質(zhì)量有待提高。三級查房制度內涵質(zhì)量不高，上級醫師查房記錄流于形式，缺乏對病人個(gè)體診治方案等的針對性分析，缺乏指導意義；術(shù)前討論流于形式，沒(méi)有針對患者的手術(shù)指征、手術(shù)方式選擇的理由及術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況及對策進(jìn)行討論；醫患溝通流于形式，對于病情的診斷、治療及預后、轉歸的交代過(guò)于簡(jiǎn)單、格式化，沒(méi)有個(gè)性化體現對異常的輔助結果、入院后新增的診斷、重要的檢查治療措施等普遍缺乏溝通，病情的溝通不透徹、不清晰明了。
4.拷貝現象普遍存在。如：上級醫生查房?jì)热菖c首次病程記錄幾乎雷同，有大篇幅拷貝現象；轉出記錄、轉入記錄中的病史記錄、體格檢查與首次病程記錄雷同，有拷貝現象；
5.仍然存在重度缺陷病歷。非患者本人簽名的各類(lèi)同意書(shū)缺少授權委托書(shū)或者受委托人員的身份證明。
(二)核心制度的落實(shí)
1.交接班記錄不及時(shí)、不完整，甚至交接記錄空白。
2.疑難危重病例及死亡病例討論制度落實(shí)不到位。大部分病區今年1至9月份討論記錄本空白甚至缺失。
3.三級查房記錄過(guò)于簡(jiǎn)單，缺乏分析，指導意義不大。對住院病人病史、病情、治療情況不夠深入、全面，對病人管理存在缺陷，安全意識淡薄。
4.“危急值”報告制度未落實(shí)。病程記錄中未記載分析，沒(méi)有上級醫師查房記錄，沒(méi)有治療后的復查、處理記錄，診療過(guò)程中體現不出“危急值”的臨牀意義，對“危急值”不夠重視。
(三)醫院感染管理
醫務(wù)人員手衛生依從性執行效果不理想，少部分人員還沒(méi)有掌握標準洗手法。輸液室地面及門(mén)口可見(jiàn)棉簽、輸液貼。
(四)醫療質(zhì)量監督管理
未有效落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理工作。區中醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )未按計劃組織定期檢查考覈，職能部門(mén)未定期下科室進(jìn)行醫療質(zhì)量檢查。兩家區級醫院大部分臨牀科室未開(kāi)展相應的質(zhì)控活動(dòng)，對科室醫療質(zhì)量未進(jìn)行有效管理。醫療質(zhì)量檢查、考覈結果未與績(jì)效考覈掛鉤。
三、下一步工作建議
(一)提高認識，完善院、科兩級質(zhì)量管理體系。健全院、科兩級質(zhì)量管理組織，院長(cháng)是醫療安全工作的第一責任人，臨牀、醫技等各科室科主任和護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理第一責任人，要切實(shí)提高對醫療質(zhì)量工作重要性的認識，強化內部監督管理，充分調動(dòng)科室管理責任人的積極主動(dòng)性，將責任分工落實(shí)到每一個(gè)人。落實(shí)院、科兩級質(zhì)量管理制度，做到層級管理，責、權明確，嚴格考覈，使醫院逐步走向規范化、科學(xué)化管理的軌道。
(二)強化質(zhì)量控制措施，加大督促考覈力度。狠抓醫務(wù)人員核心制度、“三基三嚴”及醫患溝通等知識培訓，做到人人熟悉醫療衛生法律規章制度，人人掌握崗位基礎知識、基本理論和基本技能，人人注重醫患溝通。嚴格執行首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度等醫療核心制度，完善病人安全管理、醫療技術(shù)準入、不良事件報告、分級護理等規章制度，并抓好貫徹落實(shí)。明確各項醫療管理工作目標，制定考覈細則，形成不定期檢查和定期考覈的工作機制。
(三)重視醫療質(zhì)量檢查、考覈結果的應用，形成醫療、護理質(zhì)量持續改進(jìn)工作機制。制訂醫療質(zhì)量管理考覈和獎懲辦法，將醫療質(zhì)量檢查考覈結果與科室、個(gè)人的效益考覈、職稱(chēng)聘用、年度考覈等掛鉤，獎優(yōu)罰劣。
各醫院要針對檢查中發(fā)現的薄弱環(huán)節和缺陷，舉一反三，認真梳理，深究根源，制定切實(shí)可行的整改方案和措施，明確職責分工，落實(shí)目標任務(wù)，不斷提高醫療質(zhì)量和服務(wù)水平，更好地為羣眾健康服務(wù)。
醫療質(zhì)量安全自查報告3
依據區衛計局關(guān)于醫療機構醫療質(zhì)量安全整頓活動(dòng)的要求，我院對全院和重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了全面的檢查。
現就自查結果及整改意見(jiàn)、措施和具體整改責任落實(shí)匯報如下：
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河休^健全的安全管理體系，職責明確，責任到人。我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。
醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行監督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以量化打分的形式與醫院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。
�。ǘ┘訌娏酸t療質(zhì)量和醫療安全教育，促進(jìn)了醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。我們通過(guò)安全大會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核。舉辦了“醫療質(zhì)量安全”等培訓。醫院質(zhì)召開(kāi)會(huì )議，認真研究分析自我檢查中發(fā)現的問(wèn)題和隱患，找出問(wèn)題原因和整改措施，然后召開(kāi)護士長(cháng)、業(yè)務(wù)骨干會(huì )議進(jìn)行質(zhì)量講評，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，每季度考核一次，醫務(wù)科、護理部每半年必須舉辦一次全院性的三基考核。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
�。�1）護理管理組織能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護士長(cháng)及護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、護理查房等。按計劃認真執行完成。
�。�3）臨床護理管理
樹(shù)立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實(shí)處。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內容。
�。ㄎ澹�、醫院感染管理
�。�1）建立健全了醫院感染管理組織，根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長(cháng)擔任醫院感染管理辦公室主任，
�。�2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實(shí)。我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)醫院感染管理會(huì )議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的'工作重點(diǎn)。
�。�3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識
�。�4）認真開(kāi)展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，未發(fā)生醫院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。
各科室嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況�；颊卟∏樵u估制度還不健全。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ┳≡翰v書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，查房?jì)热莘治錾�，有的象記流水帳�?/p>
2、存在知情同意書(shū)簽字不規范、自費用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實(shí)現。
質(zhì)量管理是一門(mén)學(xué)科，要想提高醫療質(zhì)量，不但要學(xué)習醫學(xué)理論、醫療技術(shù)，還要學(xué)習質(zhì)量管理的基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應社會(huì )的需求。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。
因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。
首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。我院花大力氣進(jìn)行了制度建設，整理了各種法律法規、制度及各級人員職責。
要認真組織學(xué)習《醫院工作人員崗位職責》、《醫院常用法律法規選編》 、《醫療質(zhì)量與安全管理手冊》醫務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān)法律法規、核心制度、人員職責。
加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫院要進(jìn)一步加強質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，要有一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。
科室負責人要重視三基訓練，要經(jīng)常對醫務(wù)人員講三基學(xué)習的重要性，保證每季度進(jìn)行一次科內考核，提高醫務(wù)人員的技術(shù)水平。
3、組織一次技能考核，提高醫務(wù)人員的操作水平。
4、加強病案質(zhì)量的管理。
要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時(shí)歸檔。
5、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的發(fā)生。
5、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度，注重監控臨床預防用藥情況。
要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，保證制度的落實(shí)。
保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。
讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。
要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本” 、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。
態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。
要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。
決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。
無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。
要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
四）滿(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復。同時(shí)，他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或寬慰。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的知情權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。
醫療質(zhì)量安全自查報告4
xx衛生院醫療質(zhì)量安全自查報告為了進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量安全，切實(shí)樹(shù)立以病人為中心的醫療服務(wù)理念，我院開(kāi)展了一次醫療安全隱患排查整治活動(dòng)，現將自查情況報告如下：
一、嚴抓醫療質(zhì)量，確保醫療安全
1、嚴格落實(shí)了各項醫療質(zhì)量安全管理制度，嚴格按照專(zhuān)科疾病的診治流程，開(kāi)展臨床工作，確保了醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、嚴格執行了三級醫生查房制度，并在病情記錄上進(jìn)行詳細的查房記錄、病情分析、醫療處理和下一步的診療計劃記錄等。
二、加強醫患溝通，增進(jìn)醫患理解
1、注重對患者的人文關(guān)懷，健全醫患溝通制度，完善醫患溝通內容，如：入院時(shí)的溝通、住院時(shí)的溝通、出院前的溝通、門(mén)診患者的溝通、醫護之間的溝通。
2、認真落實(shí)知情同意書(shū)的簽署。對于專(zhuān)科的有創(chuàng )檢查和治療，必須由經(jīng)治醫與家屬和患者進(jìn)行當面的溝通，把該診治檢查的必要性、適應癥、可能出現的風(fēng)險和并發(fā)癥、醫療費用、醫療需要觀(guān)察或者治療的時(shí)間向患者家屬說(shuō)明，并簽署知情同意書(shū)。
3、對于存在安全隱患的患者，如病情危重、病情波動(dòng)變化大、精神異常、不配合醫療操作、隨便外出等患者，必須做好解釋工作，并取得患者家屬的配合和理解，并做好交接班工作。
4、對醫患溝通中有關(guān)診療情況的重要內容及時(shí)、完整、準確的記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認。n5、加強醫院投訴管理工作，實(shí)行"首診負責制"，積極化解矛盾糾紛，維護醫患雙方合法權益，避免矛盾升級擴大化。
三、完善醫療安全報告制度，做到積極有效應對
1、嚴格按照《醫療質(zhì)量安全事件報告暫行規定》，及時(shí)、完整、準確報告醫療質(zhì)量安全事件信息。對瞞報、漏報、謊報、緩報醫療質(zhì)量安全事件信息或對醫療質(zhì)量安全事件處置不力，造成嚴重后果的.，依法處理相關(guān)責任人并予以通報。
四、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
1、要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。
2、要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
五、通過(guò)此次自查，我們也發(fā)現了一些不足：
1、在醫患溝通方面，個(gè)別醫務(wù)人員的意識還不夠，溝通準確度不到位。今后我們經(jīng)進(jìn)一步加強醫患溝通知識的培訓，提高醫務(wù)人員的溝通技能。
2、在醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)方面，個(gè)別醫師對患者病情變化及處理措施上記錄不全，過(guò)于簡(jiǎn)單。我們將不斷的加強監督，有效地規避醫療風(fēng)險。
醫療質(zhì)量安全自查報告5
一、醫療質(zhì)量管理
我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴防醫療差錯，依法執業(yè)，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長(cháng)為組長(cháng)的醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組，定期抽查處方、病歷，及時(shí)反饋相關(guān)責任人，對全院醫療質(zhì)量進(jìn)行監督。各種單病重質(zhì)量控制達到市、區標準。
二、醫療文書(shū)
嚴格遵守《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀(guān)、真實(shí)、準確、及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)各項醫護文書(shū)。
三、規章制度
我院完善并實(shí)施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術(shù)準入制度、藥事管理制度、突發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時(shí)要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門(mén)診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。
我院嚴格遵守醫保各項相關(guān)制度，組織全院醫務(wù)人員反復認真學(xué)習醫保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成績(jì)與個(gè)人利益分配掛鉤。
四、基本藥物制度
對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業(yè)道德規范，切實(shí)做到
合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價(jià)格低的.藥品則不用價(jià)格高的藥品，切實(shí)減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過(guò)3日量，出院病人帶藥不超過(guò)7日量，嚴禁開(kāi)大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過(guò)實(shí)際住院天數。嚴格按照規定進(jìn)行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。
五、醫療費用控制
我院嚴格按照省、市、區物價(jià)、衛生、財政等部門(mén)聯(lián)合制定的收費標準進(jìn)行收費。狠抓內涵建設，提高服務(wù)質(zhì)量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。
六、醫療幫扶
今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專(zhuān)家、教授下鄉進(jìn)行醫療幫扶工作，對提高一線(xiàn)醫療人員專(zhuān)業(yè)知識水平，完善知識結構，更新最新專(zhuān)業(yè)動(dòng)態(tài)，均有很大的幫助。
七、目前存在的不足
1、由于經(jīng)費不足，有些醫療設備得不到及時(shí)維修或更新，一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開(kāi)展，專(zhuān)業(yè)性發(fā)展的后勁不足
2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實(shí)現全部電子處方，對于完善門(mén)診統籌有一定阻力。
3、發(fā)現個(gè)別醫師存在門(mén)診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門(mén)診抗菌藥物使用比列大于20%等等。
八、今后努力方向
我院一定以此次醫院等級評審暨年度考核為契機，在上級業(yè)務(wù)主管部門(mén)的領(lǐng)導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實(shí)，開(kāi)拓創(chuàng )新，不斷提高醫療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。
醫療質(zhì)量安全自查報告6
為進(jìn)一步落實(shí)xx區醫療質(zhì)量安全管理和風(fēng)險防范工作，深入貫徹落實(shí)國家《醫療質(zhì)量管理辦法》，落實(shí)國家衛生計生委關(guān)于進(jìn)一步加強醫療安全管理和風(fēng)險防范工作視頻會(huì )議要求和北京市衛生計生委相關(guān)文件要求。配合豐臺區醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓活動(dòng)，我院開(kāi)展了醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓自查梳理工作，現將檢查情況匯總如下。
一、醫療質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┘訌娽t院三級質(zhì)量管理體系建設，認真做好醫療質(zhì)量和安全防范工作。
嚴格落實(shí)三級質(zhì)量管理體系，加強科室級質(zhì)量管理，注重醫療質(zhì)量?jì)群芾�，強化環(huán)節和流程管理，全面落實(shí)醫療質(zhì)量和醫療安全核心制度，強化監督與檢查，變靜態(tài)管理、事后控制、被動(dòng)管理為動(dòng)態(tài)管理、全程控制、主動(dòng)管理，推動(dòng)醫療質(zhì)量與安全管理持續改進(jìn)。醫院各級領(lǐng)導和科室充分認識新形勢下做好醫療安全管理工作的重要性，切實(shí)增強責任意識、安全意識、風(fēng)險意識和緊迫感。強化主體責任，建立健全本機構醫療安全管理相關(guān)組織機構，加強組織領(lǐng)導，制訂并嚴格落實(shí)各級人員崗位職責，牢固樹(shù)立底線(xiàn)思維和“紅線(xiàn)”意識，消除僥幸心理、麻痹思想和松懈情緒，理順工作機制，周密安排、精心部署，認真做好醫療安全管理各項工作。
為充分落實(shí)衛計委醫療質(zhì)量安全專(zhuān)項整頓檢查，我院及時(shí)召開(kāi)醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、病案管理委員會(huì )、臨床用血管理委員會(huì )、抗菌藥物管理工作組會(huì )等會(huì )議。及時(shí)傳達衛計委醫療質(zhì)量和安全專(zhuān)項檢查精神，對醫院質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行匯總、分析、反饋，并有針對性的提出整改措施和解決方案；結合日常質(zhì)量環(huán)節的監管，積極開(kāi)展醫療夜查，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，把質(zhì)量管理的重點(diǎn)從終末質(zhì)量評價(jià)擴展到臨床醫療全過(guò)程的每個(gè)環(huán)節質(zhì)量的檢查、督導上去，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)匯總、反饋并限期整改，確保醫療質(zhì)量監控管理的無(wú)縫連接。
�。ǘ┻M(jìn)一步完善和修訂醫院規章制度，加強落實(shí)責任追究制。
醫院建立醫療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，完善醫療質(zhì)量安全管理與風(fēng)險防范相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程；細化并嚴格遵守18項醫療質(zhì)量安全核心制度，嚴格督導核心制度的落實(shí)。加強醫患溝通培訓，確保三級查房、疑難病例救治、交接班制度、首診負責制、急會(huì )診制度等核心制度落實(shí)標準達100%，組織科室加強對診療規范及相關(guān)法律法規的學(xué)習和考核，建立醫療質(zhì)量和安全不良事件信息采集、記錄和報告相關(guān)制度，建立醫院感染管理相關(guān)制度和規范，建立對醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節的安全風(fēng)險監控和管理機制。在活動(dòng)期間，醫院認真梳理各項制度的可行性、實(shí)時(shí)性和合規性，要突出圍產(chǎn)期安全、圍手術(shù)期安全、有創(chuàng )操作、危急值報告、實(shí)驗室安全風(fēng)險管理，針對發(fā)現的問(wèn)題要采取積極有效的干預措施，及時(shí)消除安全隱患。同時(shí)要加強對藥品和醫療器械臨床應用的監管，加強對不良事件等安全信息的監測，做好藥品和醫療器械不良事件的報告及處置工作。
根據衛計委專(zhuān)項檢查要求，醫院認真執行各種規范、指南、操作規程、制度等，規范臨床服務(wù)行為，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。建立了健全醫療安全評價(jià)和監管體系，充分運用信息化手段加強日常管理和監督檢查，確保各項制度措施落實(shí)到位；同時(shí)建立了健全的醫療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，對違法違規、違反制度規范等造成質(zhì)量安全事件的，堅決追究相關(guān)崗位人的責任。對工作中責任心不強、玩忽職守、工作疏漏、職責懈怠、違反操作規程等造成的各類(lèi)醫療差錯和事故的責任人，嚴格追究責任。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強教育培訓教育，營(yíng)造安全文化氛圍。結合衛計委專(zhuān)項檢查精神，院領(lǐng)導高度重視，在全院大力宣傳培訓力度，增強所有職工的醫療安全意識和風(fēng)險防范意識，對新入職、實(shí)習、返聘等人員認真做好崗前培訓、崗間監管、崗后考核，抓好薄弱環(huán)節、重點(diǎn)環(huán)節管理；強化全員“三基”、“三嚴”訓練教育，落實(shí)考核機制，不斷提高醫務(wù)人員臨床服務(wù)能力和技術(shù)水平；形成醫療不良事件定期分析和通報機制，開(kāi)展典型案例分析，營(yíng)造人人重視醫療安全、人人落實(shí)醫療安全的良好安全文化氛圍。
�。ㄋ模╅_(kāi)展自查排查和專(zhuān)項督查，查漏補缺，防止質(zhì)量安全事件發(fā)生。
醫院積極開(kāi)展醫療質(zhì)量和安全自查工作。對醫療安全風(fēng)險進(jìn)行全面梳理排查，尤其是加強對于醫院重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節和重點(diǎn)操作的安全風(fēng)險管理工作，加大對產(chǎn)房、新生兒室、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)科、血液透析室、內鏡診療室、高壓氧治療室、消毒供應室等醫療風(fēng)險較高的科室和部門(mén)的規范管理與風(fēng)險防范專(zhuān)項督查力度。對檢查中發(fā)現的問(wèn)題，切實(shí)做好整改落實(shí)，建立醫療安全風(fēng)險隱患排查治理長(cháng)效機制，形成醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
1、積極開(kāi)展醫療質(zhì)量基礎管理工作，加強日常質(zhì)量環(huán)節的監管和跟蹤。通過(guò)參加科室早交班、科主任查房和科室質(zhì)量小組活動(dòng)。通加強與與臨床溝通，充分掌握臨床中存在的問(wèn)題并及時(shí)解決，保障了我院全面質(zhì)量管理體系的有效落實(shí)和運行。同時(shí)加強病案質(zhì)量管理，重視病案質(zhì)量的內涵建設。通過(guò)醫療夜查、日常檢查和終末歸檔病歷檢查等多種方式，確保我院病案質(zhì)量。
2、增強危重癥救治能力。
加強院前急救體系建設，建立綠色通道，規范流程，組織各種突發(fā)事件的應急演練。定期有計劃的開(kāi)展全院疑難病歷討論工作，不斷提高醫療技術(shù)和我院疑難病例診療水平，醫院急危重病搶救水平全面提升。
3、加強圍手術(shù)期病人的管理。
加大對手術(shù)安全核查制度執行情況的督查力度。按照分級手術(shù)準入及手術(shù)醫師分級手術(shù)資格進(jìn)行管理，對于高危復雜手術(shù)患者，加強多學(xué)科之間的會(huì )診及協(xié)作，做好重大手術(shù)的風(fēng)險評估，嚴密跟蹤術(shù)后情況，減少非計劃再返手術(shù)率，保證手術(shù)安全。醫務(wù)處把新手術(shù)病人和術(shù)后三天病人，尤其是危重癥或合并其他嚴重基礎疾病患者做為工作重點(diǎn)進(jìn)行嚴密跟蹤專(zhuān)項檢查，積極做好重大手術(shù)的術(shù)前風(fēng)險評估，加強手術(shù)安全核查制度的督查，有力地保證手術(shù)患者的生命安全。
4、積極完成醫院不良事件和危急值管理工作。完善不良事件上報獎懲機制，鼓勵科室上報不良事件，并針對不良事件組織相關(guān)科室進(jìn)行分析、討論，采取有效措施積極控制，消除醫療隱患。加強危急值管理工作，對科室危急值管理定期進(jìn)行抽查，并納入醫療夜查房?jì)热�，保證我院“危急值”報告制度有效落實(shí)。
5、抗菌藥物使用和處方管理。
落實(shí)抗菌藥物專(zhuān)項治理工作。與科室簽署了20xx年抗菌藥物合理使用管理目標責任書(shū)。規范合理用藥制度，減少藥物不良反應的發(fā)生。加強抗菌藥物分級使用制度的有效落實(shí)，充分發(fā)揮臨床藥學(xué)對臨床醫療的指導作用，促進(jìn)我院藥物臨床合理應用能力和管理水平的持續改進(jìn)。
6、召開(kāi)臨床用血管理委員，對臨床用血中存在的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，加強了臨床用血管理。開(kāi)展圍手術(shù)期臨床用血專(zhuān)題培訓，加強對手術(shù)、危重病人臨床用血風(fēng)險評估，鼓勵科室積極開(kāi)展自體采血和自體血回輸技術(shù)，保證臨床用血病人安全。促進(jìn)醫院合理用血工作的提升。
二、護理質(zhì)量管理
�。ㄒ唬┩晟浦贫�，規范管理，提升風(fēng)險管控能力。依據《護理分級》（中華人民共和國衛生行業(yè)執行標準WS/T431—20xx）、《護士條例》、《臨床護理實(shí)踐指南》20xx版、《二級綜合醫院評審標準和實(shí)施細則》、《北京市護理安全（不良）事件報告與管理》要求。20xx年醫院對現行的護理規章制度、各級護理人員崗位職責以及護理系統應急管理預案等內容進(jìn)行了必要的修訂。內容涵蓋護理人力資源管理、護理環(huán)節質(zhì)量管理、護理工作質(zhì)量管理、醫院重點(diǎn)部門(mén)管理以及護理系統應急預案等80余項內容。同時(shí)還修訂了《護理技術(shù)操作規程》、《專(zhuān)科疾病護理常規》等100余項。
規范使用護理管理手冊。為了加強對科室級對護理質(zhì)量督導，落實(shí)規范管理。制定下發(fā)護理管理手冊，并制定書(shū)寫(xiě)記錄標準，進(jìn)行嚴格考核管理。
�。ǘ┮幏督⒆o理人員分層培訓考核機制，提升人員綜合素質(zhì)。
1、建立了護理人員分層培訓考核機制。強調護理人員按能級和職稱(chēng)進(jìn)行分層培訓，同時(shí)根據人員職稱(chēng)和能級制定嚴格的分層培訓計劃。每個(gè)層級均制定不同的培訓內容和考核重點(diǎn)；培訓時(shí)以提升護理人員應急應對能力、臨床帶教能力以及出入院、轉科等關(guān)鍵環(huán)節流程執行能力為重點(diǎn)，不斷強化培訓的實(shí)用性和實(shí)效性。同時(shí)還將案例分析、現場(chǎng)演練以及授課講座等內容貫穿于實(shí)際考核中，考量的是護理人員的臨床實(shí)踐應用能力。
2、多途徑開(kāi)展法律法規、規章制度的培訓和宣貫，強化“三基三嚴”培訓考核制度。院內組織對《護士條例》、《臨床護理實(shí)踐指南》、《靜脈輸液操作技術(shù)規范》、《護理分級》、《臨床輸血操作技術(shù)規范》等相關(guān)法律法規、規章制度的培訓每年2—3次；組織護理人員進(jìn)行護理安全管理、護理技術(shù)操作流程和護理應急預案等相關(guān)內容培訓、演練及考核每季度1次，使護理人員樹(shù)立較強的風(fēng)險防范意識，熟知風(fēng)險應對流程。
3、建立了院內“護理技能師”規范化培訓機制，并已完成了17人次的重癥醫學(xué)科臨床實(shí)踐培訓。通過(guò)培訓和臨床實(shí)踐，提升了護理技能師的急診急救技能和危重癥救護技術(shù)，也為促進(jìn)院內護理人才培養和培養專(zhuān)科師資力量奠定了基礎。
�。ㄈ┘訌娮o理不良事件的質(zhì)量督查、跟蹤、應對及管理。
1、嚴格落實(shí)護理不良事件上報、分析制度。醫院制定了“非懲罰性護理不良事件上報制度”，嚴禁瞞報、漏報現象發(fā)生。同時(shí)按照衛計委要求嚴格落實(shí)護理不良事件實(shí)時(shí)上報和網(wǎng)絡(luò )直報工作，護理部有專(zhuān)人負責對護理不良事件的統計匯總和網(wǎng)絡(luò )直報工作。
2、規范質(zhì)量跟蹤、分析制度。建立了由“皮膚問(wèn)題管理小組”負責的`分區管理責任制，落實(shí)對院內護理不良事件的現場(chǎng)跟蹤、監督指導工作，同時(shí)負責核查所報案例的護理記錄的準確性、護理措施的有效性以及分析整改的及時(shí)性等工作；院內定期召開(kāi)典型案例分析會(huì )每季度一次，選擇院內典型案例，進(jìn)行原因分析、討論整改措施，以實(shí)現相互學(xué)習、經(jīng)驗分享、警鐘長(cháng)鳴的作用。
3、加強人員培訓與考核，提高風(fēng)險防范意識。將護理不良事件管理納入醫院缺陷考核內容，對于上報不及時(shí)、發(fā)生事件改進(jìn)不到位、措施落實(shí)不到位的科室進(jìn)行考核；同時(shí)組織院級相關(guān)培訓，極大地提高了護理人員的安全意識。
�。ㄋ模┘訌娮o理質(zhì)量動(dòng)態(tài)管理，全面落實(shí)護理質(zhì)量控制與管理措施。
1、加強環(huán)節質(zhì)量管理，提高護理人員風(fēng)險防范意識。加強關(guān)鍵制度及流程的落實(shí)情況督導。護理關(guān)鍵制度包括入院制度、風(fēng)險評估制度、巡視制度、告知制度、護理計劃執行制度和健康教育制度等，護理部將關(guān)鍵制度落實(shí)檢查列入月控考核重點(diǎn)，每月進(jìn)行不定期檢查3—4次，對危重病人、手術(shù)病人實(shí)現100%復合，一級護理病人每月抽查30—50人次，以保證各項護理工作落實(shí)到位。
2、在輸血、輸液、標本采集、圍手術(shù)期管理等環(huán)節質(zhì)量檢查中，加強對醫囑執行、查對制度、腕標制度、交接班制度和手術(shù)安全核查制度等環(huán)節質(zhì)量的督導，加強護理人員在執行護理技術(shù)操作中的操作規程落實(shí)情況的監管，最大限度的保證制度和流程的執行。
3、加強重點(diǎn)病歷的終末質(zhì)量監管，實(shí)現100%復核。對患者年齡≥60歲、ADL≤40分、住院時(shí)間≥7天、出院時(shí)一級護理病重的病歷、輸血病歷以及護理不良事件病歷實(shí)現100%復核。
4、加強護理交接班環(huán)節質(zhì)量督導。護理部每周進(jìn)行不定期的檢查考核3—4科次，每年組織護理交接班觀(guān)摩考評3—4次，通過(guò)督導交接班全過(guò)程，不斷加強護理過(guò)程的監督、檢查、指導和信息反饋，在保證各項安全措施落實(shí)的同時(shí)，提高護理交接班質(zhì)量降低護理風(fēng)險。
5、規范院內高危藥品管理，保證高危藥品用藥安全。嚴格執行高危藥品管理要求，針對高危藥品科室要有專(zhuān)人管理和定期清點(diǎn)制度，護理部將高危藥品管理納入質(zhì)量考核紅線(xiàn)項目，每月檢查3—4次，以保證用藥安全。
6、努力構建專(zhuān)業(yè)化質(zhì)量管理隊伍，提升專(zhuān)業(yè)管理能力。加強對輸液環(huán)節的質(zhì)量控制，保證患者用藥安全。成立院內“靜脈輸液管理小組”，定期組織靜療小組活動(dòng)發(fā)揮監管作用。結合靜脈輸液實(shí)踐指南標準，定期組織小組及院內培訓，培訓重點(diǎn)是靜脈輸液實(shí)踐指南、靜脈治療藥物配伍方法、靜脈輸液用具的正確選擇、靜脈輸血規范標準等；通過(guò)小組成員定期對臨床靜療過(guò)程中的各種數據進(jìn)行搜集、整理和分析，開(kāi)展靜脈治療問(wèn)題調查和循證護理學(xué)研究，幫助臨床解決實(shí)際問(wèn)題；結合院內用藥動(dòng)態(tài)，在院內局域網(wǎng)建立了安全用藥薈萃提示欄目，將臨床用藥的護理注意事項、常用藥品配伍禁忌以及易發(fā)靜脈炎的藥品等進(jìn)行提示，以保障臨床用藥安全。
7、加強對皮膚問(wèn)題、復雜、難治傷口的處理及環(huán)節質(zhì)量控制管理。成立了“皮膚問(wèn)題管理小組”，對護理安全風(fēng)險評估實(shí)施統一管理，并在全院實(shí)施質(zhì)量監控；定期組織相關(guān)院內培訓，每年2—3次，并依據臨床護理實(shí)踐指南、糖尿病護理及健康教育指南等，規范了院內皮膚問(wèn)題護理管理程序；通過(guò)小組成員對院內護理不良事件進(jìn)行監管，對院內壓瘡、失禁、傷口等復雜的護理問(wèn)題進(jìn)行統一管理和專(zhuān)業(yè)指導，有效提升了護理人員應對能力。
8、成立院內氣道護理管理小組。為進(jìn)一步制定規范化的氣道管理技術(shù)、氧療護理技術(shù)提供保證。
三、醫院感染管理
�。ㄒ唬┙Y合實(shí)例重點(diǎn)剖析，提升全員醫院感染風(fēng)險防控意識。
結合近期浙江醫科大學(xué)醫院5例艾滋感染和青島城陽(yáng)醫院9例乙肝院感暴發(fā)事件，召開(kāi)醫院感染質(zhì)量重點(diǎn)科室會(huì )議，要求結合2個(gè)案例針對科室存在院感管理情況和風(fēng)險進(jìn)行排查。醫院感染管理辦公室分批次到重點(diǎn)科室如血液透析室、婦產(chǎn)科（含產(chǎn)房）、臨床檢驗科、重癥監護室、手術(shù)室等科室，對照案例進(jìn)行剖析，結合自身完善科室感控預防措施，不斷提高科室全員人員感控防范意識，提高執行力。
�。ǘ⿲诵乱幏�，完善醫院院感制度和流程。多年來(lái)醫院感染管理制度健全，有細化的操作制度與流程，有細化的醫院感染監測標準作業(yè)流程，醫院感染辦公室根據年度醫院感染風(fēng)險評估，確立年度醫院感染重點(diǎn)環(huán)節管理工作，并不斷依據出臺的相關(guān)法律法規進(jìn)行制度修訂和完善。按照20xx年—20xx年最新頒布的醫院感染行業(yè)規范12個(gè)，重點(diǎn)是對新規范的學(xué)習、解讀和貫徹工作，對血透中心、消毒供應中心、腔鏡中心、口腔科室、重癥監護病房、手術(shù)室、臨床檢驗科、行保處保潔等開(kāi)展針對性學(xué)習和督辦，提升相關(guān)部門(mén)和科室醫院感染管理防控意識，逐步完善醫院相關(guān)重點(diǎn)科室和環(huán)節的醫院感染預防控制規范，增強科室自我完善，自我管理、自我培訓和提升的自覺(jué)意識，形成以制度和流程為核心的主動(dòng)預防和控制感染的行為。
根據法律法規和行業(yè)標準，20xx年院感辦將完善制度有重癥醫學(xué)科醫院感染管理與預防制度、消毒供應中心醫院感染管理與預防制度、口腔科醫院感染醫院感染管理與預防制度、腔鏡中心醫院感染管理與預防制度、血液透析中心醫院感染管理與預防制度、介入室醫院感染管理與預防制度、醫院感染暴發(fā)與管理報告制度與流程、醫院病區醫院感染管理與預防制度等，同時(shí)進(jìn)行科室醫院感染質(zhì)量考核細則進(jìn)行修訂，做到制度明確，督查到位，獎懲分明，保證醫院感染管理的高質(zhì)量，確�；颊甙踩�。
�。ㄈ┤娌伎�，查找隱患，重點(diǎn)排查，強化醫療安全。對感染管理自身情況、特點(diǎn)和質(zhì)量控制中的薄弱環(huán)節，感控辦多次召開(kāi)質(zhì)量督查人員會(huì )議，針對質(zhì)控中存在問(wèn)題進(jìn)行重點(diǎn)督辦。對門(mén)診系統進(jìn)行醫院感染控制措施不到位、執行力差的情況進(jìn)行重點(diǎn)督辦，檢查科室和專(zhuān)科診室，督查內容：醫務(wù)人員的防護、手衛生管理和日常落實(shí)、環(huán)境清潔和儀器設備清潔消毒、醫療廢棄物處理、科室消毒隔離措施的日常落實(shí)等內容，檢查3000多項次，合格率90%。
對醫院感染疾病在綜合監測的基礎上，開(kāi)展目標監測項目包括圍手術(shù)期手術(shù)切口監測、Ⅰ圍手術(shù)期手術(shù)切口抗菌藥物應用監測和北京市院感質(zhì)控中心4T+X圍手術(shù)期手術(shù)切口監測、多重耐藥菌監測、重癥監護病房感染監測和呼吸機相關(guān)性肺炎、導尿管相關(guān)性泌尿系感染、血管相關(guān)性血流感染發(fā)病率監測等監測，有定季度質(zhì)量分析會(huì )，做到定時(shí)分析，查找問(wèn)題，不斷促進(jìn)的醫院感染質(zhì)量改進(jìn)和提升。
四、其他部門(mén)
結合衛計委醫療質(zhì)量專(zhuān)項檢查內容，我院臨床和醫技科室也積極開(kāi)展自查工作，對于工作中存在的問(wèn)題及時(shí)改進(jìn)，確保全院醫療質(zhì)量和安全。
醫療質(zhì)量安全自查報告7
根據‘保定市衛生局關(guān)于印發(fā)《ⅩⅩ年保定市“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”活動(dòng)實(shí)施方案》的通知’精神，對我科室的工作進(jìn)行了自查，認為：在院方領(lǐng)導下，檢驗科工作成績(jì)可喜，也存在不足，需要在今后的工作中不斷改進(jìn)。
1、檢驗科全體同志認真學(xué)習實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀(guān)，堅持以人為本，以病人為中心，注意服務(wù)環(huán)節和細節管理，注重提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)及道德修養，都能夠積極主動(dòng)的`參與科室各項工作，具有較高的醫療質(zhì)量和醫療安全意識，注重自己的形象、行為、語(yǔ)言、給患者真情溝通，熱情服務(wù)。正確使用文明用語(yǔ)，和患者關(guān)系融洽，得到廣大患者的好評。沒(méi)有和患者發(fā)生爭吵和醫療糾紛。
2、持續改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，保障醫療安全是我們科室工作的核心，制定了必要的各種制度，督促大家遵照執行。并在實(shí)際工作中不斷補充，不斷完善。
3、能夠開(kāi)展細菌培養和藥敏試驗，配備了生物安全柜、培養箱、高壓消毒鍋、紫外線(xiàn)消毒等設備，并培養了專(zhuān)業(yè)人員負責該項工作，具備較高的.生物安全意識和工作素質(zhì)。不具備高致病性病原微生物試驗活動(dòng)的能力。
4、檢驗科配備各種大型儀器設備：全自動(dòng)生化、五分類(lèi)血球、全自動(dòng)血凝儀、生物安全柜、等，建立了儀器檔案，平時(shí)注重儀器的維護和保養，能夠保障安全運行。
5、消防通道暢通，無(wú)障礙物。
6、血庫沒(méi)有專(zhuān)用房間，新樓竣工即可得到改善，專(zhuān)用儲血冰箱不日即可到位。
在今后的工作中，我們將繼續努力工作，不斷提高服務(wù)質(zhì)量，不斷完善各種規章制度，配備專(zhuān)用儲血冰箱，溶漿機等設備，更好的為廣大患者服務(wù)。
醫療質(zhì)量安全自查報告8
德陽(yáng)市衛生局：
為了認真貫徹落實(shí)醫療質(zhì)量安全管理，確保醫療質(zhì)量安全，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量、規范醫療行為、消除安全隱患、保障患者就醫安全，我院根據醫療質(zhì)量管理確保醫療安全要求，進(jìn)行了嚴格的'自查自糾工作�，F將有關(guān)自查情況匯報如下：
一、院領(lǐng)導對醫療質(zhì)量安全非常重視，并成立了由院長(cháng)任組長(cháng)，其他班子成員任副組長(cháng)，相關(guān)職能科室負責人為成員的醫療質(zhì)量安全稽核領(lǐng)導小組，制定了相應醫療質(zhì)量管理確保醫療安全實(shí)施方案。每月定期對各科室部門(mén)進(jìn)行醫療質(zhì)量安全稽核，并召開(kāi)稽核會(huì )議，對于在稽核過(guò)程中存在的醫療隱患問(wèn)題，給予整改通知，并要求存在的問(wèn)題科室給予整改情況說(shuō)明，且要求立即整改。
我院稽核領(lǐng)導小組于xx年2月底對各科室醫療質(zhì)量安全制度，醫德醫風(fēng)建設，醫療安全應急處理，進(jìn)行認真細致檢查，對全體醫務(wù)人員執行崗位職責，醫療核心制度，診療標準，病例書(shū)寫(xiě)質(zhì)量及護理操作規范，工作責任心，工作質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行了自查。檢查中發(fā)現個(gè)別病例書(shū)寫(xiě)不完全規范，醫務(wù)人員對醫療核心制度淡薄。
二、我院在xx年3月2日下午組織全院醫務(wù)人員進(jìn)行醫療質(zhì)量安全知識培訓，提高全院醫務(wù)醫療質(zhì)量安全認識，轉變觀(guān)念；加強領(lǐng)導，統一思想。精心組織，具體落實(shí)；嚴格自查，積極整改。
德陽(yáng)禾成肝膽病專(zhuān)科醫院
xx年3月
醫療質(zhì)量安全自查報告9
我們是醫務(wù)工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛(ài)崗敬業(yè)的心，要有始終如一的踏踏實(shí)實(shí)的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質(zhì)量,我作為住院醫師結合自己情況現總結如:
�。�1）要做到病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書(shū)寫(xiě)的學(xué)習.改正不足.字寫(xiě)的不好,要練字.
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
(12)嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學(xué)習。
(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關(guān)系做出自己的.貢獻.
回顧過(guò)去所發(fā)生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發(fā)生的呢？因此，在實(shí)際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時(shí)處理好不安全因素，避免醫療的發(fā)生。其實(shí)，要醫療安全并不難，關(guān)鍵在于有沒(méi)有責任心。只要每個(gè)人多留點(diǎn)心，只要對工作多一點(diǎn)認真負責的態(tài)度，在崗必盡職，盡職必盡責，無(wú)論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發(fā)生。
醫療質(zhì)量安全自查報告10
按照河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關(guān)于進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理的通知》要求，對照我院實(shí)際情況進(jìn)行了自查自糾，現總結如下：
一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務(wù)人員認真學(xué)習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關(guān)法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實(shí)防范醫療質(zhì)量和醫療安全風(fēng)險。
二、針對《通報》中反映的問(wèn)題，組織領(lǐng)導班子成員及醫療安全領(lǐng)導小組，進(jìn)行了全面檢查。發(fā)現問(wèn)題如下：
1、門(mén)診醫生處方書(shū)寫(xiě)欠規范，少數醫生未書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷。
2、傳染病報告登記不全，但無(wú)漏報現象。
3、部分科室紫外線(xiàn)消毒記錄不全。
4、住院病人三級查房制度落實(shí)不夠。未發(fā)現診療護理中違規操作和違規診療現象。
三、整改措施;
1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的學(xué)習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的`工作態(tài)度，保障醫療安全。
2、各科室認真學(xué)習處方和病歷書(shū)寫(xiě)規范，提高醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)水平。
3、按照醫療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫療廢物分類(lèi)及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。
4、加強醫務(wù)人員院感知識培訓，加強相關(guān)法律及技術(shù)規范學(xué)習，切實(shí)提高醫務(wù)人員醫院感染責任意識，風(fēng)險意識。
20xx.08.23
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