產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū)九篇
在社會(huì )一步步向前發(fā)展的今天，保證書(shū)與我們的生活緊密相連，保證書(shū)是作為承諾的一種書(shū)面類(lèi)型。其實(shí)寫(xiě)保證書(shū)并沒(méi)有想象中那么難，下面是小編為大家收集的產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū)9篇，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇1
本公司慎重承諾，對貴公司_______________________________提供的產(chǎn)品，保證做到：
一、確保按雙方簽訂的合同要求保質(zhì)保量及時(shí)交貨。
二、保證出廠(chǎng)產(chǎn)品達到國家標準和行業(yè)標準及合同規定的技術(shù)條件，確保產(chǎn)品運行的可靠性。
若提供任何假冒偽劣產(chǎn)品，貴公司將有權處理我公司在貴公司的所有資金及貨物，并追究相關(guān)的法律責任。
承諾時(shí)間：
承諾單位：
承諾單位公章：
產(chǎn)品質(zhì)量保證協(xié)議書(shū).
編號：
甲方：xxxxxx藥業(yè)有限責任公司
乙方：
一、目的：為認真貫徹"藥品管理法"及"藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規范"，保證產(chǎn)品質(zhì)量安全、有效，滿(mǎn)足甲方的最終產(chǎn)品需求，防止不合格產(chǎn)品的發(fā)生，對產(chǎn)品質(zhì)量責任進(jìn)行合理劃分，特簽訂本協(xié)議。
二、質(zhì)量要求：
1. 乙方為甲方提供的資質(zhì)證明文件及相關(guān)材料，必須保證真實(shí)有效。
2. 乙方為甲方提供的產(chǎn)品，其必須符合國家標準及甲方企業(yè)內控標準。
3. 乙方每次送貨時(shí)，必須提供產(chǎn)品的原廠(chǎng)檢驗報告書(shū)，并加蓋乙方公章或質(zhì)量專(zhuān)用章（紅章）。
4. 乙方的產(chǎn)品包裝必須滿(mǎn)足甲方要求：包裝必須有清晰的標識，注明產(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、型號、批號、數量等。
5. 乙方提供的產(chǎn)品包裝不能有破損、玷污，發(fā)運過(guò)程不影響產(chǎn)品的內在質(zhì)量。
6. 乙方在生產(chǎn)過(guò)程中如發(fā)生重大事項變更（如上游原材料，生產(chǎn)工藝、廠(chǎng)房、設備和主要技術(shù)等）時(shí)，應及時(shí)通知甲方并經(jīng)甲方確認后方可生產(chǎn)和供貨。
7. 乙方保證百分之百的及時(shí)供貨能力。
8. 乙方提供的產(chǎn)品均不能超過(guò)生產(chǎn)日期6個(gè)月。
三、乙方義務(wù)：乙方應向甲方提供法定資質(zhì)證明文件及相關(guān)材料，法定資質(zhì)應在有效期內并加蓋紅章。
四、甲方義務(wù)：甲方對乙方提供的產(chǎn)品進(jìn)行入庫驗收，憑原廠(chǎng)檢驗報告書(shū)及送貨單辦理入庫手續。
五、質(zhì)量責任
1. 甲方對乙方產(chǎn)品進(jìn)行入庫驗收時(shí)出現質(zhì)量要求不合格情況時(shí)，甲方有權拒絕接受該批產(chǎn)品
2. 產(chǎn)品有效期內發(fā)生因乙方原因產(chǎn)生的質(zhì)量問(wèn)題由乙方負責。
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇2
尊敬的用戶(hù)：
感謝您選用xxx鋼化玻璃有限公司生產(chǎn)的加工玻璃產(chǎn)品(簡(jiǎn)稱(chēng)產(chǎn)品) 我公司生產(chǎn)的加工玻璃產(chǎn)品主要有：
1、 鋼化玻璃(執行標準為：gb15763.2-xx);
2、 夾層玻璃(執行標準為：gb9962-1999);
3、 中空玻璃(執行標準為：gb/t11944-xx);
4、防火玻璃(執行標準為：gb15763.2-xx);
制造商保證其產(chǎn)品按上述各項質(zhì)量標準檢驗合格,并保證在正常的施工和所附的使用說(shuō)明書(shū)所規定的維護條件下,產(chǎn)品自生產(chǎn)之日起至國標規定的保質(zhì)年限內不發(fā)生標準以外的質(zhì)量問(wèn)題。在使用過(guò)程中應遵守我公司規定的技術(shù)工藝和操作規程，如果出現質(zhì)量問(wèn)題，本公司只承擔執行標準以外的相應責任。 如果證實(shí)確屬制造商責任而出現的標準外的不合格產(chǎn)品，制造商將再提供同等數量的合格產(chǎn)品，如果產(chǎn)品在安裝及使用過(guò)程中違反制造商的有關(guān)規定和要求，例如運輸裝卸安裝過(guò)程中的破損，不合格倉儲引起的變質(zhì)，酸堿物濺落的腐蝕，硬器物的劃擦傷等，產(chǎn)品的質(zhì)量保證將失效。制造商有到現場(chǎng)檢驗被認為是不合格產(chǎn)品的權利。
對買(mǎi)方的賠償僅限于此保證書(shū)所規定的有限的合理賠償，制造商不承擔未經(jīng)其確認的不合格產(chǎn)品的搬運、拆卸安裝、更換、再加工或者其他任何環(huán)節的費用。
制造商沒(méi)有除上述之外的其他保證、說(shuō)明和默許，制造商也未授權其職員、代理、批發(fā)商修改和解釋此保證書(shū)。
此保證書(shū)未蓋金華南玻鋼化玻璃有限公司章無(wú)效，涂改、復印無(wú)效。
此保證書(shū)的修改和解釋權屬金華南玻鋼化玻璃有限公司。
訂單號：
玻璃品種:
數量:
xxx鋼化玻璃有限公司
年 月 日
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇3
尊敬的住戶(hù)：
感謝您選購了我公司新建的商品住宅。
一、您購買(mǎi)的XXXXXXXXXX小區第XXXXX號樓XXXXX單元XXXXX層X(jué)XXXXXXXXX號房。由XXXXXXXXXXXXXXX開(kāi)發(fā)建設。XXXXXXXXXX勘察，XXXXXXXXXXXXXXX設計，XXXXXXXXXX監理。XXXXXXXXXXXXXXX施工，以于XXXXX年XXXXX月XXXXX日經(jīng)XXXXXXXXXX認證，質(zhì)量等級為XXXXX。
二、我公司鄭重承諾：
1、地基基礎和主體結構在合理使用壽命年限內承擔保修；
2、正常使用情況下，根據國家規定在使用年限期內終身保修。主體結構系統終身保修。裝飾部分2年，屋面5年，安裝2年。
3、國家對住宅工程質(zhì)量保修期另有規定的，按照國家規定執行。
4、住宅保修期從開(kāi)發(fā)企業(yè)將竣工驗收的住宅分配之日起計算。
5、保修期內，因不可抗力的因素，或其他非開(kāi)發(fā)公司原因造成的損失，我公司不承擔保修責任。但可協(xié)助維修，費用由購房者承擔，超過(guò)保修期，由物業(yè)公司提供有償服務(wù)。
三、該小區由XXXXXXXX有限公司（物業(yè)分公司）從事物業(yè)管理。
四、用戶(hù)報修時(shí)間，可撥打81556或267123我們實(shí)行響應服務(wù)。一般故障24小時(shí)內予以解決。
五、住戶(hù)若對公司服務(wù)、質(zhì)量的答復或處理有爭議，可向市面上監督站申請協(xié)調，對協(xié)調意見(jiàn)仍有分歧時(shí)，可向山西建設工程質(zhì)量監督站申請裁決；亦可直接向人民法院提起訴訟。
保證單位：XXXXXXXXXX購房人：XXXXXXXXXX
法人代表：XXXXXXXXXX
XXXXX年XXXXX月XXXXX日
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇4
承諾人（供貨方）： 公司
法定代表人：
地址： 聯(lián)系電話(huà)：
依據《中華人民共和國合同法》、《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》等有關(guān)法律、法規，為使得收貨方（ ）放心從承諾人處進(jìn)貨，承諾人對提供的產(chǎn)品質(zhì)量鄭重做出如下承諾：
1、承諾人保證提供給甲方的產(chǎn)品符合《中華人民共和國產(chǎn)品質(zhì)量法》中對產(chǎn)品質(zhì)量的所有相關(guān)要求，產(chǎn)品質(zhì)量應當檢驗合格，不得以不合格產(chǎn)品冒充合格產(chǎn)品；產(chǎn)品質(zhì)量應當符合下列具體要求：
�。ㄒ唬⿷敺现袊鴥热紮C燃料油品添加劑的國家標準、行業(yè)標準的要求。
�。ǘ┚邆洚a(chǎn)品應當具備的使用性能；
�。ㄈ┓显诋a(chǎn)品或者其包裝上注明采用的產(chǎn)品標準，符合以產(chǎn)品說(shuō)明、實(shí)物樣品等方式表明的質(zhì)量狀況。
2、承諾人保證產(chǎn)品或者其包裝上的標識必須真實(shí)，并符合下列要求：
�。ㄒ唬┯挟a(chǎn)品質(zhì)量檢驗合格證明；
�。ǘ┯兄形臉嗣鞯漠a(chǎn)品名稱(chēng)、生產(chǎn)廠(chǎng)廠(chǎng)名和廠(chǎng)址；
�。ㄈ└鶕a(chǎn)品的特點(diǎn)和使用要求，需要標明產(chǎn)品規格、等級、所含主要成份的名稱(chēng)和含量的，用中文相應予以標明；需要事先讓消費者知曉的，應當在外包裝上標明，或者預先向消費者提供有關(guān)資料；
�。ㄋ模┫奁谑褂玫漠a(chǎn)品，應當在顯著(zhù)位置清晰地標明生產(chǎn)日期和安全使用期或者失效日期；
�。ㄎ澹┦褂貌划�，容易造成產(chǎn)品本身?yè)p壞或者可能危及人身、財產(chǎn)安全的產(chǎn)品，應當有警示標志或者中文警示說(shuō)明。
3、承諾方提供的產(chǎn)品不符合質(zhì)量相關(guān)規定及要求的，承諾方保證自收貨方主張之日起三個(gè)工作日內全額退還上述不符合規定的產(chǎn)品的貨款，同時(shí)賠償由此給甲方造成的損失；
4、如果由于承諾方產(chǎn)品質(zhì)量引起的質(zhì)量事故，承諾方承擔賠償責任，收貨方有協(xié)助消費者維權的義務(wù)；承諾方承擔收貨方因消費者維權而支出的必要費用。
�。�、因承諾方銷(xiāo)售給收貨方的產(chǎn)品引起的糾紛，由收貨方經(jīng)營(yíng)所在地人民法院管轄。
承諾方： （簽字或蓋章）
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇5
尊敬的客戶(hù)：
首先感謝您選擇我們的產(chǎn)品！
南京銳安消防器材有限公司自成立以來(lái)，一直將產(chǎn)品質(zhì)量定位為公司與市場(chǎng)競爭的核心，正是這個(gè)成功的定位和公司全體員工強烈的產(chǎn)品質(zhì)量意識，使我們公司在消防行業(yè)具有一定的影響。
公司根據產(chǎn)品的質(zhì)量要求，建立了嚴密的質(zhì)量檢驗體系。公司對于產(chǎn)品質(zhì)量有關(guān)的所有環(huán)節進(jìn)行嚴格控制與管理，建立了科學(xué)的`檢驗規程，并對檢驗指標進(jìn)行了量化，責任到人，確保公司持續穩定銷(xiāo)售合格的產(chǎn)品。公司從入庫把關(guān)，杜絕三無(wú)產(chǎn)品，選用知名廠(chǎng)家的產(chǎn)品，建立嚴格的產(chǎn)品工藝指標，并與供方建立良好的供求關(guān)系。
南京銳安建立了定期的員工質(zhì)量培訓制度，學(xué)習質(zhì)量管理的新知識。新信息，樹(shù)立每一個(gè)員工的質(zhì)量意識，規范自己行為，小到一個(gè)焊點(diǎn)。一個(gè)螺絲，大到整臺設備力求做到一絲不茍，精益求精。質(zhì)量部門(mén)建立了規范的檢驗規程，具備先進(jìn)完善的檢測設備和手段，并嚴格按照規程檢驗，做好產(chǎn)品質(zhì)量檢測的每一個(gè)環(huán)節，不讓一臺不合格產(chǎn)品出公司。
在此基礎之上，我們還為您作出如下承諾；凡購買(mǎi)我們南京銳安消防產(chǎn)品的客戶(hù)，我們將終身免費提供相關(guān)技術(shù)支持，解決應用過(guò)程中出現的問(wèn)題。
我們將不懈努力為用戶(hù)提供滿(mǎn)意的產(chǎn)品和服務(wù)。
保證人：XXX
20xx年XX月XX日
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇6
為保證鋁合金門(mén)窗工程的生產(chǎn)質(zhì)量、安裝質(zhì)量達到部級優(yōu)良標準，公司要求施工人員必須嚴格按照設計圖紙和有關(guān)文件，以及國家頒發(fā)的施工驗收規范評定標準進(jìn)行施工。
1、公司建立以ISO9001國際標準質(zhì)量體系為核心的全面質(zhì)量管理體系，該體系主要包括：管理規定、信息反饋、組織機構、規章制度、質(zhì)量檢驗評定、標準工作體系、質(zhì)量教育、培訓體制、質(zhì)量策劃、質(zhì)量體系審核、質(zhì)量改進(jìn)等質(zhì)量管理活動(dòng)。
2公司的質(zhì)量方針為“堅持標準、業(yè)主滿(mǎn)意、信守合同、爭創(chuàng )一流”。質(zhì)量保證體系的目標是：用戶(hù)至上，在滿(mǎn)足用戶(hù)要求的同時(shí)，全方位的為用戶(hù)提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。施工中盡可能地采用新技術(shù)、新材料、新方法，力爭與國際接軌，工程一次驗收優(yōu)良率達到100%。
3進(jìn)行全員、全過(guò)程的質(zhì)量教育和培訓，貫徹“百年大計質(zhì)量第一”的思想，使全國職工樹(shù)立進(jìn)度服從質(zhì)量，嚴格行使質(zhì)量否決權，獎優(yōu)罰劣的觀(guān)念，樹(shù)立預防為主、檢防結合、避免通病消除隱患的觀(guān)念。樹(shù)立質(zhì)量是生命、是企業(yè)自上而下發(fā)展基礎的觀(guān)念。
4建立一整套質(zhì)量保證組織體系，公司設有以總經(jīng)理掛帥的質(zhì)量保證領(lǐng)導小組、制定各級領(lǐng)導各部門(mén)和重點(diǎn)崗位的質(zhì)量責任制。建立以公司質(zhì)量保證領(lǐng)導小組為領(lǐng)導，各職能部門(mén)密切配合的綜合質(zhì)量管理機構，在工程施工中實(shí)施檢查、監督、指導職能，從機構組織上對工程質(zhì)量給予充分保證。公司質(zhì)量部門(mén)具體負責質(zhì)量信息的收集、整理分析、反饋，以及行使質(zhì)量否決權，實(shí)行工序程序控制。
5針對工程具體情況，公司制定三級質(zhì)量保證體系管理機構，具體由公司質(zhì)量保證領(lǐng)導小組對各工程項目實(shí)行質(zhì)量監控；由項目經(jīng)理、工長(cháng)、質(zhì)量檢查員、工程技術(shù)員組成的工程項目質(zhì)量保證小組直接管理和評定；由班、組長(cháng)執行質(zhì)量規章制度，嚴格執行質(zhì)量“三檢制”。
6質(zhì)量管理組織機構（見(jiàn)下圖）
一、型材、配件和輔助材料進(jìn)廠(chǎng)檢驗制度（原材料質(zhì)量保證） 型材、配件和輔助材料統稱(chēng)外購件。外購件購入必須同時(shí)索取供應廠(chǎng)家有效質(zhì)保書(shū)。入庫前由采購部門(mén)開(kāi)送驗單，連同合格證、質(zhì)保書(shū)一并送檢驗部門(mén)進(jìn)行驗證檢驗。檢驗合格的辦入庫和報銷(xiāo)手續，不合格的由技術(shù)部門(mén)提出處理意見(jiàn)。
1外購件的驗收
1.1型材、輔助材料必須由供貨方出具有效質(zhì)量保證書(shū)，型材同時(shí)要按國家和企業(yè)標準，按規格隨機抽樣進(jìn)行復檢。
1.2五金配件采購部門(mén)應向供貨單位索取有效質(zhì)保書(shū)。
1.3工具、卡具、量具、刀具、儀器（如測試設備、檢具儀表）必須由供貨方提供經(jīng)縣級以上計量標準部門(mén)簽發(fā)的合格證，合格證必須在有效期內。
2外購件質(zhì)保證文件的內容
2.1產(chǎn)品合格必須具備
2.1.1產(chǎn)品型號規格、出廠(chǎng)日期
2.1.2執行的國家或行業(yè)標準代號
2.1.3實(shí)行生產(chǎn)許可證產(chǎn)品的生產(chǎn)許可證標記、編號、批準日期和有效期。
2.1.4檢驗員印章
2.1.5供貨單位印章
2.1.6產(chǎn)品等級
2.1.7供貨單位名稱(chēng)、地址、郵編、電話(huà)等。
2.2質(zhì)量保證書(shū)必須具備：
2.2.1產(chǎn)品型號規格
2.2.2執行的國家或行業(yè)標準
2.2.3實(shí)行生產(chǎn)許可證產(chǎn)品的生產(chǎn)許可證標記、編號、批準日期和有效期。
2.2.4檢驗員印章
2.2.5供貨單位印章
2.2.6產(chǎn)品等級及有效期
2.2.7按照國家或行業(yè)標準的主要參數數據，保證值的原件或復印件。
2.2.8供貨單位全稱(chēng)、地址、郵編、電話(huà)
2.3計量器具必須有“CMC”或“CPA”標志，并在有效期內。
3外購件檢驗程序
3.1外購件入庫前須填寫(xiě)檢驗單，連同合格證、質(zhì)保書(shū)送技術(shù)部理化室進(jìn)行驗證、檢驗。
3.2外購件復驗不合格時(shí)，由采購員負責與制造廠(chǎng)家辦理退換。
3.3經(jīng)驗證檢驗合格的產(chǎn)品，由技術(shù)部長(cháng)簽字，送倉庫保管員。
4倉庫以技術(shù)部長(cháng)簽發(fā)的資料為憑辦理入庫手續，在入庫單上注明技術(shù)部長(cháng)簽發(fā)的文件號、合格證號、質(zhì)保書(shū)號。
5合格證、質(zhì)保書(shū)、企業(yè)復驗資料由技術(shù)部理化室存檔。
6型材檢驗記錄表如下：
鋁塑門(mén)窗型材入庫檢驗記錄表
二、半成品檢驗制度
半成品是指加工組裝好的門(mén)窗框、門(mén)窗扇以及沒(méi)有安裝玻璃、膠條、毛條及五金配件門(mén)窗組合件。
1半成品的檢驗項目和要求依照本企業(yè)內控標準進(jìn)行；半成品的抽檢基數為一定貨合同中的不同規格數量；抽檢比例依照批量的大小分為3%-10%。大批量實(shí)行小比例，小批量實(shí)行大比例。
2半成品檢驗必須件件合格，不合格的不得進(jìn)行產(chǎn)品檢驗。半成品的檢驗在技術(shù)部指導下，由車(chē)間質(zhì)檢員進(jìn)行。檢驗表一式二份，一份報技術(shù)部，一份車(chē)間存檔。
3半成品檢驗單如表，應嚴格按表填寫(xiě)。 門(mén)、窗半成品檢驗原始記錄表
三、成品檢驗制度
1成品檢驗既是企業(yè)對每批產(chǎn)品的質(zhì)量檢驗，也是對用戶(hù)提供產(chǎn)品質(zhì)量保證的保證書(shū)。
2成品檢驗依照企業(yè)內控標準由質(zhì)檢部門(mén)按工程或按批量隨機抽檢5%，且不少于3樘。當其中有一樘不符合要求時(shí)則應加倍抽檢，其中仍有一樘不符合要求時(shí)，則應全部返修，復檢合格后方可出廠(chǎng)。
3產(chǎn)品出廠(chǎng)或入庫時(shí)應附帶合格證書(shū)。
4產(chǎn)品檢驗記錄一式三份，一份技術(shù)部存檔，一份交車(chē)間，一份交用戶(hù)。
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇7
_______________________(單位或公司)：
我方作為貴公司________________________________________貨物的供應商，向貴公司做出如下保證：
一、關(guān)于我方經(jīng)營(yíng)資格的保證
我方保證向貴公司提供的營(yíng)業(yè)執照、經(jīng)營(yíng)生產(chǎn)許可證真實(shí)有效。
二、關(guān)于我方供應貨物的保證
1、供應貨物都有合格的《質(zhì)量檢測報告》和相關(guān)的產(chǎn)品合格證，符合國家的相關(guān)規定。
2、供應貨物經(jīng)貴公司書(shū)面確認供應品牌后，不作隨意更換。
3、供應貨物的保質(zhì)期不低于______天，自貨物經(jīng)貴公司驗收入庫之日起計算。(面試網(wǎng))
4、我方認可貴公司的貨物驗收制度，并在對供應貨物進(jìn)行驗收時(shí)，嚴格遵守貴公司的貨物驗收制度。
5、對未通過(guò)驗收的貨物，保證在貴公司規定時(shí)間內補充合格的貨物。
6、對通過(guò)驗收的貨物，在貴公司投入使用之前，出現相關(guān)證照不全、品牌不符及質(zhì)量問(wèn)題的，保證無(wú)條件退貨，并在貴公司規定時(shí)間內補充合格的貨物。
7、因我方供應貨物的質(zhì)量問(wèn)題，對貴公司造成了不良影響的，我方愿承擔該批貨物價(jià)款1-10倍的罰款，并承擔由此所造成的經(jīng)濟損失及法律責任。
8、我方愿意用供應貨物貨款的30%作為每月結帳的滾動(dòng)質(zhì)保金，于下次結帳時(shí)進(jìn)行結算。
供應商：_______________公司
________年____月_____日
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇8
如我方中標，我方承擔的寧夏英力特化工股份有限公司樹(shù)脂分公司廠(chǎng)區內設備、管道檢修及日常維護期間保溫拆除、恢復工程的施工任務(wù)。委派同志任該工程的項目負責人。我們本著(zhù)對國家和項目認真負責的態(tài)度，加強管理，嚴格遵守國家工程施工及驗收規范、質(zhì)量評定標準和安全規程，確保工程質(zhì)量，杜絕發(fā)生質(zhì)量、傷亡事故。如因管理不善或偷工減料行為，造成工程質(zhì)量低劣，愿負一切經(jīng)濟和法律責任。
投標單位：防護安裝工程有限公司
施工負責人：（簽字）
20xx年7月26日
產(chǎn)品質(zhì)量保證書(shū) 篇9
xx市市級機關(guān)事務(wù)管理局政府采購辦：
我方承諾提供以下質(zhì)量保證并承擔相應的法律責任：
l、提供的產(chǎn)品是全新的、符合國家質(zhì)量標準、中國有關(guān)部門(mén)手續完備、具有生產(chǎn)廠(chǎng)家質(zhì)量保證書(shū)(或合格證明)的產(chǎn)品;
2、提供的產(chǎn)品符合報價(jià)文件承諾和所簽合同規定的技術(shù)要求;
3、保證"報價(jià)產(chǎn)品服務(wù)承諾"全部?jì)热莸臐M(mǎn)足;
4、若我方成交，保證所送交檢驗的產(chǎn)品符合招標文件要求及國家或行業(yè)標準，若有不符，則放棄成交，并承擔相應的責任。
本保證書(shū)自報價(jià)書(shū)遞交到昆明市市級機關(guān)事務(wù)管理局政府采購辦日起30日內有效，如我方成交則至產(chǎn)品保質(zhì)期滿(mǎn)為止有效。
報價(jià)人全稱(chēng)(加蓋公章)：法定代表人或委托代理人簽字：日 期： 年 月 日
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