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雷帕霉素洗脫支架在冠心病臨床應用中的進(jìn)展
在2002年的美國心臟病學(xué)年會(huì )上，雷帕霉素洗脫支架Cypher成為一顆耀眼的明星，進(jìn)入了國內外冠心病工作者的視野。雷帕霉素支架是在 Bxvelocity裸支架上涂一層很薄的抗免疫抗生素――雷帕霉素(Rapamycin)。雷帕霉素作為免疫抑制藥物主要作用于平滑肌細胞有絲分裂的 G1后期，使細胞分裂停滯于靜止期，但不殺死細胞，具有很好的安全性。與既往球囊擴張技術(shù)(PTCA)和裸支架植入術(shù)(barestent)相比，雷帕霉素支架不僅能防止術(shù)后早期血管壁彈性回縮和遠期負性重構所造成的再狹窄，而且能顯著(zhù)抑制術(shù)后平滑肌細胞增殖，防止由于新生內膜過(guò)度增生導致的再度狹窄。鑒于藥物洗脫支架的上述優(yōu)點(diǎn)，其臨床應用被譽(yù)為冠心病介入治療領(lǐng)域的第3個(gè)里程碑。
1 REVAL 試驗
2001年9月，在瑞典的斯德哥爾摩召開(kāi)的歐洲心臟病學(xué)會(huì )議上公布的REVAL試驗結果猶如新世紀的第一縷曙光，開(kāi)創(chuàng )了冠心病介入治療的新紀元。REVAL試驗是評價(jià)雷帕霉素Cypher洗脫支架臨床療效的一項多中心、隨機、雙盲、前瞻性臨床研究。包括238例低危首次冠脈病變患者，隨機接受雷帕霉素Cypher 藥物洗脫支架(120例)或普通裸支架治療(118例)。術(shù)后均應用氯吡格雷或噻氯吡啶治療8周。隨訪(fǎng)1年發(fā)現，藥物洗脫支架組主要心血管事件(MACE)發(fā)生率(58%)較裸支架組(288%)顯著(zhù)降低(P<0001)。兩組MACE發(fā)生率差異主要與靶病變再次血運重建(TLR)有關(guān)。6個(gè)月冠脈造影隨訪(fǎng)表明，兩組晚期管徑丟失差異顯著(zhù)。Cypher 藥物洗脫支架組的6個(gè)月再狹窄率為0，而裸支架組再狹窄率為266%。Cypher 藥物洗脫支架組無(wú)支架邊緣狹窄或延遲性支架內血栓形成。這些冠脈造影的發(fā)現已在95例行血管內超聲顯像檢查所證實(shí)。最近，該試驗1年的隨訪(fǎng)結果也進(jìn)一步證明雷帕霉素洗脫支架的臨床益處(表1)。在A(yíng)CC2004年會(huì )上，REVAL試驗組報告了3年的隨訪(fǎng)結果，TLR在雷帕霉素支架組為5%，裸支架對照組為144%。
表1 REVAL試驗及隨訪(fǎng)結果(略)
注：PCI=經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療[1]
2 雷帕霉素洗脫支架在冠心病合并糖尿病中的療效
最近Moussa等分析了SIRIVS研究中雷帕霉素洗脫支架在糖尿病患者中的遠期療效。在1058例患者中，279例有糖尿病(其中131例接受藥物洗脫支架治療，148例接受普通支架治療)，778例無(wú)糖尿病(402例接受藥物洗脫支架治療，376例接受普通支架治療)。在270 d隨訪(fǎng)中，靶病變再次血運重建率為：糖尿病患者藥物洗脫支架組(69%)顯著(zhù)低于普通支架組(223%)(P<0001);非糖尿病患者藥物洗脫支架組(299%)也明顯低于普通支架組(141%)(P<0001)。MACE發(fā)生率為：糖尿病患者藥物洗脫支架組(92%)低于普通支架組(25%)(P<0001);非糖尿病患者藥物洗脫支架組(65%)低于普通支架組(165%)(P<0001)。因此，不管是對糖尿病還是非糖尿病患者，雷帕霉素支架均使MACE明顯降低。但是糖尿病患者特別是須胰島素治療的患者在藥物洗脫支架治療后，需再次介入治療的機率仍較非糖尿病患者高[2]。
方躍華等對冠心病合并 2型糖尿病患者冠脈內植入雷帕霉素洗脫支架的臨床療效進(jìn)行了評估。101例2型糖尿病患者接受冠脈內支架術(shù)治療，其中67例植入雷帕霉素洗脫支架(SES 組)，34例接受普通金屬支架(BSM組)。研究發(fā)現，兩組即刻手術(shù)成功率均為100%，且無(wú)嚴重并發(fā)癥發(fā)生。隨訪(fǎng)1年發(fā)現，SES組遠期心臟不良事件發(fā)生率顯著(zhù)低于BSM組(75%比324%，P=0001)[3]。
3 雷帕霉素洗脫支架在冠心病復雜病變中的療效
Nakamura等報告雷帕霉素支架治療冠脈完全阻塞的多中心臨床研究。此研究中，88例102處完全阻塞中，前降支阻塞占421%，回旋支阻塞占 273%和右冠脈阻塞占306%。導引鋼絲成功通過(guò)阻塞，并做預擴張，均置入Cypher支架。術(shù)后最小管徑為265±055 mm，6個(gè)月為 254±044 mm，再狹窄率為34%，靶血管血運重建率為45%，主要MACE為45%。研究顯示，應用雷帕霉素支架可顯著(zhù)減低慢性阻塞病變介入治療的再狹窄發(fā)生率[4]。
劉海潮等[5]對雷帕霉素支架治療支架內再狹窄的臨床療效進(jìn)行了研究。9例支架內再狹窄患者接受了12枚雷帕霉素洗脫支架治療，其中右冠狀動(dòng)脈病變4例，前降支病變7例，左旋支病變1例。結果12處支架內再狹窄病變均成功放置藥物支架，手術(shù)成功率100%。所有患者臨床癥狀明顯改善且無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者手術(shù)后6個(gè)月復查冠狀動(dòng)脈造影，無(wú)1例發(fā)生再狹窄，表明雷帕霉素藥物洗脫支架治療支架內再狹窄安全、有效、可行。
陳紀林等[6]對2002年4月至2003年12月期間400例冠心病患者415處病變置入450個(gè)Cypher支架的臨床近遠期療效進(jìn)行統計學(xué)分析。結果支架置入成功率995%，術(shù)中和住院期間無(wú)死亡，2例發(fā)生急性心肌梗死，住院期間主要心臟不良事件發(fā)生率為05%。357例患者隨訪(fǎng)超過(guò)6個(gè)月，1例死于癌癥，2例發(fā)生急性心肌梗死，9例進(jìn)行了靶學(xué)重建，主要心臟不良事件發(fā)生率為25%�？梢�(jiàn)，雷帕霉素洗脫支架對于冠心病復雜病變的近遠期療效均比較理想。
4 中國雷帕霉素洗脫支架研究
SinoSIRIVS試驗是對雷帕霉素Cypher支架在中國應用的初步研究。41例(其中29.3%糖尿病)患者的首次冠脈狹窄病變(內徑25~30 mm;長(cháng)度<30 mm)行Cypher支架治療。術(shù)后6個(gè)月冠脈造影隨訪(fǎng)發(fā)現，平均晚期管徑丟失支架內為002 mm，節段內為006 mm。無(wú)1例發(fā)生再狹窄。僅2例(49%)靶血管重建失敗。
沈衛峰等對121例急性冠脈綜合癥患者行Cypher支架術(shù)，與103例匹配的普通支架組比較。兩組的手術(shù)成功率相似(99% vs 984%)。術(shù)后30 d的MACE發(fā)生率無(wú)顯著(zhù)差異(0% vs 194%)，但Cypher支架組術(shù)后9個(gè)月的無(wú)MACE生存率顯著(zhù)高于普通支架組(95% vs 77%，P<005)。
倪鈞等[7]對國產(chǎn)雷帕霉素藥物洗脫支架(Firebird)在原發(fā)冠脈病變介入治療的安全性及療效進(jìn)行了研究。入選病人132例，其中 Firebird組60例，Cypher支架組52例，裸支架(Mustang)組20例。比較各組支架術(shù)即刻及近期結果。結果3組手術(shù)成功率分別為 98.3%，1000%和1000%，隨訪(fǎng)率為883%，923%和850%，硝酸酯藥物停用率為321%，333%和294%，再住院率為 56%，83%和117%，3組間差異均無(wú)顯著(zhù)性。與Firebird組相比，Mustang組心臟事件、再狹窄及靶血管再次血運重建的發(fā)生率均顯著(zhù)升高。
5 展望
雷帕霉素洗脫支架的臨床應用可最大限度的降低PCI術(shù)后再狹窄。大規模藥物洗脫支架臨床試驗證明，藥物洗脫支架治療使多支冠脈病變患者一年無(wú)MACE生存率與外科旁路術(shù)相似(91%)。最近，藥物緩慢釋放技術(shù)的進(jìn)展和特殊金屬材料(例如鈷鉻合金)支架的藥物涂層應用可能會(huì )使雷帕霉素洗脫支架有著(zhù)更大的應用前景。雷帕霉素洗脫支架在我國冠心病介入治療中的應用正在不斷推廣，不久的將來(lái)，冠脈內藥物洗脫支架可能取代普通支架�？梢韵嘈�，隨著(zhù)臨床實(shí)踐的不斷深入和藥物洗脫支架的國產(chǎn)化，越來(lái)越多的冠心病患者將得到更佳和更滿(mǎn)意的治療。
參考文獻
1.Babapulle MN，Eisenberg MJ.Coated stenting for the prevention of restenosis:part I[J].Circulation，2002，106:2734
2.Moussa I，Leon M，Bain D，et al.Impact of sirolimus-tluing stents on outcome in diabetic patients[J].Circulation，2004，109:2273
3.方躍華.雷帕霉素洗脫支架在冠心病合并Ⅱ型糖尿病中的療效[J].介入放射學(xué)雜志，2004，S2
4.Leon MB，Moses JW，Popma JJ，et al.Sirius Presented in TCT[M].Washington，2002
5.劉海潮.Cypher藥物洗脫支架治療支架內再狹窄的臨床療效[J].中國循環(huán)雜志，2004，19(3)：178
6.陳紀林.雷帕霉素藥物洗脫支架在冠心病復雜病變應用中的近遠期療效[J].中華心血管雜志，2004，32(10)：867
7.倪鈞.Firebird藥物洗脫支架治療冠狀動(dòng)脈原發(fā)病[J].介入放射學(xué)雜志，2004，13(5)：396
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