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中醫執業(yè)醫師考點(diǎn)：過(guò)敏性紫癜
【概述】
過(guò)敏性紫癜是一種主要累及毛細血管的變態(tài)反應性疾病，臨床特點(diǎn)除皮膚紫癜外，常有過(guò)敏性皮疹、關(guān)節腫痛、腹痛、便血和血尿等。感染、藥物、食物等均可成為本病的相關(guān)因素。起病多較急，多見(jiàn)于6歲以上的兒童與青年。本病屬中醫“血證”范疇。
【病因病理】
本病由于感受風(fēng)熱之邪，濕熱內蘊，熱毒郁蒸肌膚，與氣血相搏，脈絡(luò )被血熱所傷，以致血不循經(jīng)，滲于肌膚之間，積于皮下而發(fā)為紫癜。本病的表現以陽(yáng)證、熱證、實(shí)證為主，若遷延日久，反復發(fā)作，臟腑氣血受損，瘀阻脈絡(luò )，也可表現為虛證或虛實(shí)夾雜。由于小兒形氣未充，臟腑嬌嫩，外邪易襲，與氣血相搏，灼傷脈絡(luò );若氣血瘀滯腸絡(luò )，中焦氣血阻遏則腹痛便血;若風(fēng)熱與內蘊之濕相搏，下注膀胱，灼傷下焦之絡(luò )測為尿血;若瘀滯于關(guān)節內，則關(guān)節腫痛。
【診斷要點(diǎn)】
1.發(fā)病前1～3周有上呼吸道感染史�；蛟M(jìn)食魚(yú)、蝦、蟹、蛋及服用某些藥物(如氯霉素、安乃近、異煙肼等)。
2.皮膚紫癜多見(jiàn)于下肢及臀部，兩側對稱(chēng)，以近關(guān)節伸面為多，為高出皮面的鮮紅到深紅色丘疹、紅斑或蕁麻疹樣，大小不一，有時(shí)發(fā)癢。
3.有些患兒可出現無(wú)定位的腹部隱痛或陣發(fā)性絞痛�；蛴邢�、踝等處關(guān)節腫痛及出現血尿。
4.血嗜酸性細胞可增高。若損傷腎臟，尿常規可有紅細胞、蛋白質(zhì)、管型等。毛細血管脆性試驗可陽(yáng)性。
【辯證分型】
1.風(fēng)熱傷絡(luò )癥狀：起病較急，先有咳嗽、咽痛、惡風(fēng)、發(fā)熱等，紫癜色鮮紅，呈丘疹或紅斑，下肢與臀部為多，大小不一，高出皮面，伴有搔癢，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數。
證候分析：風(fēng)熱之邪襲表，故有發(fā)熱、惡風(fēng)、脈浮數等表證。風(fēng)熱之邪與氣血相搏，血不循經(jīng)則發(fā)為紫癜。四肢乃諸陽(yáng)之本，陽(yáng)絡(luò )受損，故多發(fā)于四肢。舌質(zhì)紅，苔薄黃，均為風(fēng)熱傷絡(luò )之象。
2.血熱妄行癥狀：起病急，皮膚紫癜大小不一，斑色鮮紅，心煩口渴，發(fā)熱面赤，或有大便秘結�？砂楸囚�、齒衄、便血、尿血，舌質(zhì)紅，苔黃或黃膩，脈數有力。
證候分析：常見(jiàn)于病之早期，熱毒內伏，迫血妄行，滲于肌膚測有瘀點(diǎn)、瘀斑。屬實(shí)證、熱證，故發(fā)熱面赤，口渴心煩。血上出清竅則鼻衄，損傷胃絡(luò )則齒衄，損傷腸絡(luò )則腹痛，灼傷膀胱血絡(luò )則尿血。
3.血瘀氣滯癥狀：紫癜色深，色澤暗紅，時(shí)有腹痛，或關(guān)節腫痛，伴惡心嘔吐，舌質(zhì)暗紫，苔薄黃，脈滑數。
證候分析：邪郁化熱，灼傷血絡(luò )，反復發(fā)作，臟腑氣血瘀滯，故紫癜色深而紅。瘀阻于腸絡(luò )，不通則痛，故有腹痛;瘀阻于關(guān)節則見(jiàn)腫痛。舌暗紫苔黃，脈滑數，均為血瘀氣滯之象。
4.肝腎陰虛癥狀：起病較緩，或遷延多日，瘀斑色暗紅，時(shí)發(fā)時(shí)隱，伴腰脊酸軟，煩躁盜汗，午后低熱，頭暈耳鳴，血尿遷延不止，舌質(zhì)偏紅，脈細數。
證候分析：肝腎陰虛，虛火內生，灼損血絡(luò )，血隨火動(dòng)，故紫癜時(shí)發(fā)時(shí)隱，并有煩熱盜汗，頭暈耳鳴等。
陰絡(luò )暗傷，血不循經(jīng)測見(jiàn)血尿。香偏紅，脈細數，均為肝腎陰虛之象。
【分型治療】
1.風(fēng)熱傷絡(luò )治則：祛風(fēng)清熱，涼血止血。
主方：連翹敗毒飲加減。
加減：咳嗽，加板藍根30克、桔梗3克;瘙癢明顯，加蟬衣6克、地膚子10克;體溫較高，加生石膏30克、寒水石15克;口渴引飲，加生地10克、蘆根30克。
主方分析：本方為清熱疏風(fēng)之劑，方中荊芥、防風(fēng)、羌活、薄荷等祛風(fēng)解表，銀花、連翹清熱解毒，桔梗、生甘草清利咽喉，前胡宣肺止咳，茯苓可健脾化。
處方舉例：
荊芥10克防風(fēng)10克銀花10克連翹10克桔梗3克赤芍10克丹皮10克柴胡6克板藍根30克蟬衣6克生甘草6克
2.血熱妄行治則：清熱解毒，涼血止血。
主方：犀角地黃湯加減。
加減：有尿血者，加大薊草10克、小薊草10克;
大便出血，加地榆炭10克、槐花炭10克;腹中作痛，加木香6克、白芍10克;大便秘結，加生大黃10克(后下);高熱，加寒水石15克、紫雪散1.5克(吞服)。
主方分析：犀角地黃湯為涼血清熱之要方。方中犀角清熱涼血、解毒化斑，生地黃養陰清熱、涼血止血，赤芍、丹皮涼血散血、活血祛瘀。犀角可用水牛角替代。
處方舉例：
水牛角30克(先煎)生地黃10克赤白芍各10克丹皮10克紫草10克山桅10克寒水石15克黃芩10克生甘草6克茅根30克
3.血瘀氣滯治則：活血化瘀，理氣通絡(luò )。
主方：桃紅四物湯加減。
加減：時(shí)有腹痛，加木香6克、白芍10克;關(guān)節腫痛，加桑枝10克、牛膝10克;音質(zhì)暗紫，加三七10克、丹參10克。
主方分析：桃紅四物湯活血化瘀，補血調營(yíng)之劑。方中四物湯補血調血，加桃仁、紅花活血化瘀。
處方舉例：
桃仁10克紅花10克生地黃10克當歸10克川穹10克赤芍10克丹皮10克丹參10克木香6克甘草6克
4.肝腎陰虛治則：滋陰益腎，涼血止血。
主方：知柏地黃湯、大補陰九加減。
加減：潮熱者，加鱉甲15克、地骨皮10克;盜汗者，加牡蠣30克(先煎)、碧桃干10克;頭暈耳鳴，加枸杞子10克、女貞子10克。
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