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2017婦產(chǎn)科主治醫師重要考點(diǎn)
婦產(chǎn)科主治醫師是醫院的職稱(chēng)之名，醫生職稱(chēng)的一種，比住院醫師高一級，比副主任醫師低一級，屬于中級職稱(chēng)。下面是yjbys小編為大家帶來(lái)的2017婦產(chǎn)科主治醫師重要考點(diǎn)的知識，歡迎閱讀。
下丘腦性激素
下丘腦位于腦底部，其中間隆突細胞能分泌肽類(lèi)激素，具有高度生物活性，只需幾毫微克(ng)就可產(chǎn)生生物效應。這些激素通過(guò)垂體門(mén)脈血管系統達到垂體前葉，促進(jìn)或抑制其分泌各種相應的激素。起到促進(jìn)作用的稱(chēng)釋放激素(RH)，起抑制作用的稱(chēng)抑制激素(IH)。
(一)促性腺激素釋放激素(GnRH)
為調節月經(jīng)的主要激素，于1971年人工合成，其化學(xué)結構為10肽化合物。此激素能使垂體分泌促卵泡素(FSH)和促黃體生成素(LH)，但主要為后者，故又稱(chēng)黃體生成素釋放激素(LH-RH)。它們究竟是一種還是兩種激素，目前尚無(wú)統一認識。
(二)生乳素抑制激素(PIH)
下丘腦通過(guò)抑制來(lái)調節垂體泌乳激素(PRL)的分泌。腦組織中多巴胺即有此作用，故有認為多巴胺即系PIH者，但也有認為系經(jīng)激發(fā)另一種物質(zhì)而起作用，至今尚無(wú)定論。
女性生殖器的血液供應
女性生殖器的血液供應，主要來(lái)自子宮動(dòng)脈、卵巢動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jì)葎?dòng)脈。
一、子宮動(dòng)脈：
來(lái)自髂內動(dòng)脈前支，沿盆壁下行，至闊韌帶基底部急向內彎曲，在相當于子宮頸內口水平離子宮約2cm處跨越輸尿管，達子宮側緣，分為上下兩支，上支為主干，沿子宮側壁迂回上行，供血給子宮前后壁，在宮底分為卵巢、輸卵管及宮底三支;下支供血給宮頸、陰道上部及部分膀胱，與陰道動(dòng)脈吻合。
臨床上，子宮動(dòng)脈、輸尿管及子宮頸之間的解剖關(guān)系有重要的意義。在切除子宮時(shí)，易在此處發(fā)生出血或損傷輸尿管，必須警惕。
二、卵巢動(dòng)脈：
在第二腰椎左邊由腹主動(dòng)脈分出下行，經(jīng)盆漏斗韌帶上緣向中線(xiàn)橫行，分支供血給卵巢及輸卵管，最后與子宮動(dòng)脈上行支吻合。
三、陰道動(dòng)脈：
由髂內動(dòng)脈前支分出，供血給陰道中部及部分膀胱，與子宮動(dòng)脈的陰道支吻合。陰道下段則由痔中動(dòng)脈與陰部?jì)葎?dòng)脈供血。
四、陰部?jì)葎?dòng)脈：
由髂內動(dòng)脈前支或中支分出，先由坐骨大孔穿出骨盆腔，繞過(guò)坐骨棘，再由坐骨小孔進(jìn)入會(huì )陰肛門(mén)區，分出痔下動(dòng)脈，供血給直腸下段及肛門(mén)，最后分支供血給會(huì )陰、陰唇及陰蒂等處。
盆腔靜脈與各同名動(dòng)脈伴行，接受各相應區域的血流回流，子宮和陰道靜脈匯入髂內靜脈，右側卵巢靜脈回流入下腔靜脈，左側多終于腎靜脈。
女性生殖器淋巴
女性生殖器官有豐富的淋巴管及淋巴結。均伴隨相應的血管而行，首先匯入沿髂動(dòng)脈的各淋巴結，然后注入主動(dòng)脈周?chē)难馨徒Y，最后在第二腰椎處匯入胸導管的乳糜池。當生殖器發(fā)生炎癥或癌腫時(shí)，沿著(zhù)回流的淋巴管傳播，可引起相應的淋巴結腫大。
女性生殖器淋巴分外生殖器淋巴與內生殖器淋巴兩組：
一、外生殖器淋巴：分深淺兩部分，均匯入髂外淋巴結組。
腹股溝淺淋巴結位于腹股溝韌帶下方，約10～20個(gè)，一部分收容外生殖器、會(huì )陰、陰道下段及肛門(mén)部淋巴;另一部分沿大隱靜脈收容會(huì )陰及下肢的淋巴。腹股溝深淋巴結位于股靜脈內側之股管內，收容陰締、股靜脈區淋巴及腹股溝淺淋巴。
二、內生殖器淋巴：此組淋巴結沿髂動(dòng)脈排列，分髂外、髂內與髂總淋巴結。再向上到腹主動(dòng)脈旁的腰淋巴結，尚有1～2個(gè)位于骶骨與直腸之間的骶淋巴結。子宮體及底部淋巴與輸卵管、卵巢淋巴均輸入腰淋巴結;子宮體兩側淋巴可沿子宮圓韌帶進(jìn)入腹股溝淺淋巴結;陰道上段與子宮頸淋巴大部分匯入閉孔和髂內淋巴結，小部分匯入髂外淋巴結，并經(jīng)子宮骶骨韌帶入骶前淋巴，陰道后壁和直腸淋巴也輸入骶前淋巴結;膀胱的淋巴輸入髂淋巴結。
盆腔內生殖器鄰近器官
盆腔內其他器官與生殖器官在位置上相互鄰接，且血管、淋巴及神經(jīng)系統也有密切的聯(lián)系。
一、尿道：女性尿道長(cháng)約2～4cm，以膀胱三角尖端開(kāi)始，于陰道前方、恥骨聯(lián)合后面向前下走行，穿過(guò)泌尿生殖隔至陰蒂下方，形成尿道外口，由隨意肌構成外括約肌，尿道內口括約肌由不隨意肌構成。
二、膀胱：為一壁薄的空腔器官，成人正常容量約350～500ml，位于小骨盆內。分為膀胱頂、膀胱底兩部。膀胱頂部被腹膜覆蓋，向后移行至子宮前壁，形成膀胱腹膜反折。
三、輸尿管：起始于腎盂止于膀胱，為一對肌性的圓索狀長(cháng)管，長(cháng)約30cm，分為腰段、骨盆段及膀胱壁段，其上段在腹膜后，沿腰大肌前側下降，在骶髂關(guān)節處，從髂外動(dòng)脈前跨過(guò)，進(jìn)入盆腔，下行達闊韌帶底部，再向前內走行，于近宮頸約2cm處，在子宮動(dòng)脈后方與之交叉，經(jīng)陰道側穹窿繞向前，穿過(guò)膀胱宮頸韌帶前后葉，最后進(jìn)入膀胱壁。
四、直腸：位于小骨內，全長(cháng)約15～20cm，前面與子宮及陰道后壁相鄰。后面為骶骨，上接乙狀結腸，下連肛管。
五、闌尾：位于右髂窩內，長(cháng)短粗細不一，平均長(cháng)7～9cm.
骨盆類(lèi)型
(一)女型(gynecoid type)：入口呈橫橢圓形，入口橫徑>前后徑，恥骨弓較寬，兩側坐骨棘間徑≥10cm.最常見(jiàn)，為女性正常骨盆。
(二)扁平型(platypelloid type)：入口前后徑短而橫徑長(cháng)，呈扁橢圓形。骶骨直向后翹或深弧形，骨盆淺，較常見(jiàn)。
(三)類(lèi)人猿型(anthropoid type)：入口呈長(cháng)橢圓形，入口、中骨盆和出口橫徑均較短，前后徑長(cháng)。兩側壁稍?xún)染�，坐骨棘較突出，骶骨向后傾斜，故骨盆前部較窄而后部較寬。骶骨較直，骨盆深。較少見(jiàn)。
(四)男型(android type)：骨盆入口呈三角形，兩側壁內聚，坐骨棘突出，恥骨弓窄，坐骨切跡窄呈高弓形，骶骨較直而前傾，出口后矢狀徑較短。骨盆呈漏斗形，常造成難產(chǎn)。
臨床上所見(jiàn)多混合型骨盆。骨盆的形態(tài)、大小與種族差異以及生長(cháng)發(fā)育還受遺傳、營(yíng)養和激素的影響。
婦科炎癥分類(lèi)
婦科炎癥主要有：陰道炎、盆腔炎、宮頸炎、尿道炎等。
1.陰道炎是最常見(jiàn)的一類(lèi)婦科疾病。常表現為外陰瘙癢、局部糜爛、陰道分泌物增多，伴有尿頻、尿痛等癥狀。如果只是運用常規治療手段與方法進(jìn)行治療，治療不徹底，造成反復發(fā)作或久治不愈。
2.盆腔炎是婦科常見(jiàn)病、多發(fā)病之一。常表現為高熱、寒戰、下腹痛、白帶增多、有異味等盆腔炎癥，因組織解剖結構的關(guān)系，是細菌易守、藥物難攻的地方。
3.宮頸炎是婦科最常見(jiàn)的疾病之一，它可發(fā)生在任何年齡的女性。主要表現為宮頸充血、水腫，嚴重時(shí)繼發(fā)為宮頸糜爛，常伴有陰道分泌物的改變、尿急、尿頻、小腹疼痛等。
4.尿道炎是女性常見(jiàn)的泌尿生殖系統感染之一，主要分為單純細菌性尿道炎和非淋菌性尿道炎。常表現為尿頻、尿急尿痛等癥狀，疼痛呈燒灼感，排尿時(shí)加重，甚至發(fā)生尿道痙攣。
良性葡萄胎的癥狀和體征
(一)閉經(jīng)及妊娠反應
葡萄胎時(shí)的妊娠反應較正常妊娠出現的早，且癥狀更加明顯。
(二)陰道流血
多開(kāi)始于閉經(jīng)后的6～8周，最初出血量少，為暗紅色，后逐漸增多或繼續出血。發(fā)生率在96%以上。通常在妊娠4個(gè)月左右，臨近自行排出時(shí)可發(fā)生大出血，并可見(jiàn)到葡萄樣組織，此時(shí)若不及時(shí)處理可導致休克，甚至死亡。
(三)腹痛
不多見(jiàn)，若有亦屬隱性腹痛。但在葡萄胎排出時(shí)，可有陣發(fā)性腹痛，此時(shí)多有大量出血。
(四)妊高征癥狀
部分病人除妊娠嘔吐外，還可出現高血壓、水腫、蛋白尿，甚至可出現子癇或心衰。而在正常妊娠很少在20周前出現妊高征癥狀。
(五)貧血與感染
長(cháng)期陰道流血，可導致不同程度的貧血與感染。
(六)體征
1.子宮異常增大：由于絨毛水泡樣變性和宮腔積血，半數以上病人子宮大于停經(jīng)月份檢查時(shí)常比正常妊娠子宮下段寬而軟，子宮雖已超過(guò)妊娠5個(gè)月大小仍無(wú)胎心胎動(dòng)，捫不到胎體，少數患者因葡萄胎壞死退化或為部分性葡萄胎，子宮大小可能與孕期相符或較小。因此，若子宮異常增大則有助于診斷。反之，也不能除外葡萄胎。
2.盆腔檢查可捫及雙側卵巢黃素囊腫：黃素囊腫大者可超過(guò)兒頭，多為雙側、多房性。葡萄胎排出后，囊腫多逐漸縮小，數周或數月后自然消失。有時(shí)黃素囊腫可發(fā)生蒂扭轉及破裂，出現腹痛。
胎盤(pán)早剝分型
從病情輕重分型：根據病情，分為輕、重兩型。
(1)輕型：以顯性出血為主，胎盤(pán)早期剝離面積通常不超過(guò)1/3，多見(jiàn)于分娩期。主要癥狀為陰道流血，出血量一般較多，血色暗紅，無(wú)腹痛或有輕微腹痛。腹部檢查時(shí)，子宮大小與孕周相符，軟、無(wú)壓痛或有輕微局部壓痛(胎盤(pán)剝離處)，胎位清楚，胎心率正�；虮憩F輕度窘迫。若發(fā)生在分娩期，宮縮有間歇，產(chǎn)程進(jìn)展較快。產(chǎn)后檢查胎盤(pán)，可見(jiàn)胎盤(pán)母體面組織色澤不一，暗褐處有凝血塊及壓跡。
(2)重型：以隱性出血為主，胎盤(pán)早期剝離面積超過(guò)1/3，多見(jiàn)于重度妊高征及已有全身血管病變的慢性高血壓孕婦。主要癥狀為持續性腹痛，腹痛程度與胎盤(pán)剝離面積、內出血量成正比。嚴重時(shí)，由于疼痛及出血，出現惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗、四肢冰涼、脈搏細弱、心率加速、血壓下降等休克征象。無(wú)陰道流血或流血不多。貧血程度與陰道流血量不成比例。腹部檢查時(shí)，子宮大于孕周，處于緊張狀態(tài)，硬如板狀，壓痛明顯(胎盤(pán)附著(zhù)于子宮前壁)或不明顯(胎盤(pán)附著(zhù)于子宮后壁)。如有宮縮，間歇期子宮不能松弛。胎位捫不清，胎心音聽(tīng)不清。隨病情進(jìn)展，子宮底升高、壓痛加劇。病情之兇險，不僅在于常導致凝血功能障礙。也在于出血量難以正確估計。
乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥
乳腺癌手術(shù)治療屬于體表手術(shù)，但由于手術(shù)范圍較廣泛，創(chuàng )傷較大，故術(shù)后亦可以出現多種并發(fā)癥，與乳腺腫瘤有關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥常見(jiàn)的有：
一、出血
術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，在行腫塊切除或根治性切除術(shù)后均可有此種并發(fā)癥的出現，出血的原因常為：
1.術(shù)中止血不徹底，遺留有活動(dòng)性出血點(diǎn)
2.術(shù)后由于應用持續負壓引流，體位改變或劇烈咳嗽等原因使電凝的凝血塊脫落或結扎的絲線(xiàn)滑脫，導致引流出血
3.術(shù)前應用化療或激素類(lèi)藥物使傷口容易滲血
術(shù)中徹底止血，尤其是胸骨旁的肋間血管穿透支應予以結扎對肌肉殘端及剖面的出血點(diǎn)應予以注意，結扎或電凝術(shù)畢沖洗創(chuàng )面并仔細檢查有無(wú)出活動(dòng)性出血注意引流管放置的位置，適當加壓包扎有助于防止術(shù)后出血此外術(shù)后要注意負壓引流管的通暢及引流量，引流液的性質(zhì)，對有凝血機制不良的患者應針對病因及時(shí)對癥處理。
二、積液
指皮瓣與胸壁或腋窩間有液體積聚，造成皮瓣不能緊貼于創(chuàng )面，它也是乳腺腫瘤術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，常見(jiàn)的原因有：
1.引流不暢使創(chuàng )面的滲出液不能及時(shí)引出而積聚
2.創(chuàng )面內血液凝固形成凝血塊，不能引流出，以后液化形成積液
3.解剖腋靜脈周?chē)牧馨椭緯r(shí)，一些小的淋巴管損傷而未結扎伴引流不暢形成積液，一般發(fā)生在腋窩外側
4.用電刀解剖腋靜脈時(shí)發(fā)生積液的機會(huì )較使用手術(shù)刀為多，可能電刀對創(chuàng )面的愈合有一定的影響，且經(jīng)電刀解剖后一些小的淋巴管暫時(shí)封閉而在負壓吸引后又有開(kāi)放，造成積液
此外，皮瓣張力過(guò)大使傷口不易覆蓋以及引流管拔除過(guò)早等也有一定的關(guān)系。
術(shù)時(shí)腋部解剖發(fā)現有細小的滲液時(shí)應予以結扎，減少皮瓣的張力，保持負壓通暢，適當加壓包扎將有利于減少積液的發(fā)生，如出現積液，若量較少時(shí)可以反復用空針抽吸若量較大或多次抽吸無(wú)效時(shí)，宜重置負壓吸引或皮片引流以及加壓包扎。
三、上肢水腫
乳腺癌根治術(shù)后，由于上肢的淋巴及血液回流受障礙易引起上肢的水腫，上肢水腫的發(fā)生率各家報道自5%～40%不等，近年來(lái)嚴重上肢水腫的發(fā)生率已明顯下降，不超過(guò)5%，造成上肢嚴重回流障礙的原因：
1.腋窩清掃范圍不當，破壞了局部的側枝循環(huán)。以往對腋靜脈周?chē)牧馨椭窘馄�，常同時(shí)將腋鞘一并刪除，亦影響術(shù)后的淋巴回流，因而手術(shù)時(shí)如未見(jiàn)有明顯腫大淋巴結時(shí)，可不必將腋血管鞘撥除，實(shí)際上腋窩如有腫大淋巴結侵犯腋鞘時(shí)，常已非手術(shù)所能完全達到根治目的。
2.腋區有積液或感染，造成局部充血，纖維化，疤痕形成防礙了側枝循環(huán)的建立。
3.術(shù)后鎖骨上，下區及腋區的放射治療，引起局部水腫，結締組織增生，局部纖維化繼而引起水腫。
上肢水腫可在術(shù)后數天以致數年后出現，腫脹部位往往在上臂，亦可在前臂或手背，術(shù)后經(jīng)常鍛煉上肢功能，避免上肢進(jìn)行過(guò)重的體力勞動(dòng)以及避免上肢的感染可以減少上肢水腫的發(fā)生，一旦上肢出現水腫僅能應用對癥治療以減輕水腫。
四、上肢及手部肌肉萎縮
常因手術(shù)時(shí)損傷臂叢神經(jīng)或其鞘膜所致，常見(jiàn)有小魚(yú)際肌的萎縮。
五、皮瓣壞死
也是乳腺癌術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，由于皮片壞死愈合延遲可能影響后續的治療，乳腺癌根治術(shù)常需切除較多的皮膚，加之皮瓣分離的范圍較大，皮瓣剝離得過(guò)薄或厚薄不均，會(huì )使真皮內毛細血管破壞而影響術(shù)后皮瓣的血供或者皮瓣縫合時(shí)張力過(guò)大，術(shù)后傷口積液時(shí)也會(huì )引起皮瓣的缺血壞死有時(shí)因使用電刀操作不當造成局部皮膚燒傷或血管凝固性栓塞也容易導致皮瓣壞死，皮瓣壞死一般術(shù)后24小時(shí)即見(jiàn)缺血的皮膚變蒼白，逐步呈青紫色水腫，表面有小水泡， 3～7日后壞死區域的界限逐步清楚，皮膚逐漸呈黑色硬痂狀。
手術(shù)前合理的設計切口，避免一側皮瓣過(guò)長(cháng)注意皮瓣分離的層面，減少皮瓣張力，必要時(shí)予以植皮避免積液，適當的包扎等措施將有助于減少皮瓣的壞死，如果發(fā)生皮瓣壞死，在壞死區域界限明顯后可將壞死皮瓣去除，如為切口邊緣性壞死，面積小于2cm，在清創(chuàng )后予以濕敷，換藥，�？勺孕杏蠅乃烂娣e較大者應予以植皮若壞死面積大而患者又不愿接受植皮時(shí)，常使傷口愈合延遲，且以后生長(cháng)的表皮常呈白色菲薄，摩擦后易破損。
骨盆的解剖學(xué)界限
以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥線(xiàn)及髂恥上緣的連線(xiàn)為界，將骨盆分為假骨盆和真骨盆。假骨盆位于骨盆分界線(xiàn)之上，為腹腔的一部分，假骨盆與產(chǎn)道無(wú)直接關(guān)系，假骨盆某些徑線(xiàn)長(cháng)短可作為了解真骨盆大小的參考。真骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。真骨盆有上、下兩口，上口為骨盆入口，下口為骨盆出口，兩口之間為骨盆腔。骨盆腔后壁是骶骨和尾骨，兩側為坐骨、坐骨棘和骶棘韌帶，前壁為恥骨聯(lián)合和恥骨支。坐骨棘位于真骨盆中部，肛診或陰道診可觸及。坐骨棘間徑是衡量中骨盆大小的徑線(xiàn)，又是分娩過(guò)程中衡量胎先露部下降程度的重要標志。恥骨兩降支的前部相連構成恥骨弓。骨盆腔前淺后深，其中軸為骨盆軸，分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出。
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