老年人的健康管理

　　有些老年人雖然高齡卻仍然精神矍鑠，身體硬朗，而有些老年人剛剛步入老年期就罹患多種疾病，甚至不能自理，所以年齡并不能完全解釋老年人健康狀況的差異。下面從衰弱的概念、模型、評估和干預等四個(gè)方面，與大家分享一些關(guān)于“衰弱”的話(huà)題。

　　一、衰弱的概念

　　“Frailty”或“frail”最早出現在20世紀60年代末，指個(gè)體對不良事件的差異性反應。隨后“frailty”被用于評價(jià)老年人群的健康狀況。在1978年美國老年聯(lián)邦會(huì )議上，衰弱(frailty)概念被正式提出，用以描述存在著(zhù)累積性的多種健康問(wèn)題，長(cháng)期需要支持性服務(wù)以應對日常生活的老年人。目前，衰弱的概念尚無(wú)統一的表述，一般認為衰弱的核心特征包括由于個(gè)體脆弱性增加，保持自我內在平衡能力下降;表現為機體儲備能力和抵御能力下降;對一系列不良健康結局的易感性增加(如跌倒、譫妄、術(shù)后感染、失能、自理能力下降、預期壽命縮短、生活質(zhì)量不佳，甚至死亡);衰弱、失能和共病常常共存，交叉相互影響;衰弱狀態(tài)動(dòng)態(tài)可逆。

　　因不同地區衰弱的診斷標準不一，各地衰弱發(fā)生率約在4.0%～59.1%，平均為10.7%。我國一項調查顯示社區老年人中衰弱的發(fā)生率約為11.1%。由于社區調查存在一定的偏倚和漏檢，老年人衰弱的實(shí)際發(fā)生率可能遠大于報道數據。

　　二、衰弱的模型

　　現有衰弱模型大多基于醫學(xué)模型上，所涵蓋的老年人群不同，反映了走向不良結局的不同的衰弱路徑，如衰弱循環(huán)模型(Frailty Cycle Model)、累積健康缺陷(Accumulated Health Deficits)。近年來(lái)由荷蘭護理學(xué)專(zhuān)家Gobbens提出的整合模式(Integral Model of Frailty)和美國護理學(xué)專(zhuān)家Salem提出的脆弱人群衰弱模式(Frailty Framework among Vulnerable Populations)，為衰弱在護理學(xué)中的研究奠定了重要的理論基礎。

　　衰弱循環(huán)模型最為經(jīng)典。該模型認為骨骼肌肉減少癥(Sarcopenia)是衰弱的核心病理基礎，其機制是疾病、營(yíng)養不良、運動(dòng)系統老化等原因導致了肌肉萎縮，肌纖維被脂肪組織替代，最終機體組成改變，易發(fā)生胰島素抵抗、骨質(zhì)疏松、全身炎癥反應，表現為肌肉力量下降或無(wú)力、步速下降、活動(dòng)量減少、體重減輕等問(wèn)題。這些問(wèn)題相互作用的同時(shí)又引起了免疫、內分泌和其他系統的功能失調，出現機體儲備能力和抵御能力下降，最終對于不良后果的易感性增加，即個(gè)體潛在的脆弱性增加，無(wú)法應對疾病、意外和其他應激源。

　　三、衰弱的評估

　　衰弱的評估工具較多，目前還未形成衰弱評估的“金標準”。根據不同的理論基礎，衰弱評估工具的維度包括了生理、心理、社會(huì )維度。生理維度，含營(yíng)養狀況、身體活動(dòng)、行動(dòng)能力、 肌肉力量和活動(dòng)量;心理維度，包括認知、情緒、自我概念;社會(huì )維度，包括社會(huì )參與與社會(huì )支持。目前老年人衰弱評估的工具可大致歸納為以下四大類(lèi)。

　　四、衰弱的干預

　　通過(guò)有效干預，衰弱狀態(tài)可以實(shí)現不同程度的糾正。國內外研究者嘗試了諸多干預方法，如運動(dòng)鍛煉、營(yíng)養干預、老年綜合評估、綜合護理干預及藥物干預。其中藥物干預以激素替代療法為主，其效果尚不明確，存在較多的禁忌癥和不良反應，此外大多數老年人本身已存在多重用藥的問(wèn)題，因此藥物干預并不是衰弱的最佳干預方式。

　　01運動(dòng)鍛煉

　　運動(dòng)對于衰弱老年人有益，有助于改善衰弱癥狀，提高軀體運動(dòng)功能，改善認知狀況和情緒，提高骨密度，降低跌倒發(fā)生率等。美國運動(dòng)醫學(xué)協(xié)會(huì )(American College of Sports Medicine，ACSM)推薦衰弱老年人采用運動(dòng)處方(如抗阻力運動(dòng)、平衡訓練、有氧運動(dòng)等)。此外，應用傳統中醫運動(dòng)療法(如太極拳、五禽戲、八段錦、易筋經(jīng)等)，同樣有助于強壯筋骨，提高運動(dòng)功能，促進(jìn)老年人平衡能力、肌肉力量的改善，減輕慢性疼痛。

　　02營(yíng)養干預

　　與營(yíng)養相關(guān)的衰弱危險因素包括了不良飲食習慣(偏食肉類(lèi)，缺乏蔬菜水果)、過(guò)量飲酒、膳食營(yíng)養素缺乏(如硒、鋅、類(lèi)胡蘿卜素、維生素D和維生素E)等。針對衰弱老年人營(yíng)養干預的建議包括了調整膳食結構、增加營(yíng)養補充劑、糾正不良的飲食習慣等。僅營(yíng)養補充而不進(jìn)行運動(dòng)，無(wú)法真正改善老年人肌肉無(wú)力、軀體衰弱的問(wèn)題，因此更多的研究是在運動(dòng)干預的同時(shí)，聯(lián)合進(jìn)行營(yíng)養干預，以更好地達到預期干預目標。

　　03老年綜合評估

　　老年綜合評估(Comprehensive Geriatric Assessment, CGA)是進(jìn)行老年人衰弱管理的重要策略，英國老年醫學(xué)會(huì )(British Geriatric Medical Association)將其納入了衰弱的管理實(shí)踐指南中。該指南強調醫生應在老年綜合評估原則下，對所有衰弱的老年人進(jìn)行綜合全面的評估，內容包含了現存的癥狀和體征、自理能力、用藥情況、心理需求、社會(huì )支持、居住環(huán)境等。評估后，針對存在的問(wèn)題，CGA小組進(jìn)行個(gè)案討論，基于衰弱老年人的需求和康復目標，最終形成個(gè)體化的衰弱照護和支持計劃(Care and Support Plan，CSP)。

　　04綜合護理干預

　　綜合護理干預是針對衰弱的主要癥狀，整合多學(xué)科資源，將多種干預措施結合起來(lái)，同時(shí)用于延緩或者逆轉社區老年人的衰弱狀況。區別于老年綜合評估，綜合護理干預的內容對于衰弱的針對性更強，而老年綜合評估側重于挖掘老年人潛在的健康問(wèn)題。綜合干預措施可將多種干預的方法進(jìn)行整合，不同干預相互促進(jìn)和補充，最終的干預效果疊加，可取得較好的結局，但從衛生經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)，還需進(jìn)一步尋找成本-效益最高的干預方法。

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