2017年中西醫結合助理執業(yè)醫師知識：正常分娩

　　從規律宮縮開(kāi)始至胎兒胎盤(pán)娩出為止，稱(chēng)分娩總產(chǎn)程。你知道什么是正常分娩嗎?下面是yjbys小編為大家帶來(lái)的關(guān)于正常分娩的知識。歡迎閱讀。

　　產(chǎn)程分期：

　　1.第一產(chǎn)程:宮頸擴張期，從開(kāi)始出現間歇5-6分鐘的規律宮縮，到宮口開(kāi)全。初產(chǎn)婦約需11-12小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦約需6-8小時(shí)。

　　2.第二產(chǎn)程：胎兒娩出期，從宮口開(kāi)全到胎兒娩出。初產(chǎn)婦約需1-2小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦一般數分鐘即可完成，但也有長(cháng)達1小時(shí)者。

　　3.第三產(chǎn)程：胎盤(pán)娩出期，從胎兒娩出到胎盤(pán)胎膜娩出。約需5-15分鐘，不超過(guò)30分鐘。 【第一產(chǎn)程】

　　1.臨床表現：

　　(1)規律宮縮：第一產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)，宮縮的間隔較長(cháng)，約5-6min持續30s。隨著(zhù)產(chǎn)程進(jìn)展，宮縮頻率增加，間歇期縮短，持續時(shí)間延長(cháng)，宮縮強度也不斷增加。當子宮頸口開(kāi)全時(shí)，宮縮間歇僅1min或稍長(cháng)，持續時(shí)間可達1min以上。

　　(2)子宮頸口擴張：初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴張和速度不同，通過(guò)肛查和陰道檢查，可以確定子宮頸的變化，及胎先露下降的程度。

　　(3)胎膜破裂:隨著(zhù)宮縮不斷加強，子宮頸口逐漸開(kāi)大，囊內壓力增加，當達到一定程度時(shí)，胎膜破裂，稱(chēng)為破膜。胎膜破裂多發(fā)生在子宮頸口近開(kāi)全或開(kāi)全時(shí)。

　　2.產(chǎn)程的觀(guān)察及處理：

　　(1)子宮收縮：可通過(guò)觸診法或電子監護儀觀(guān)察子宮收縮。

　　(2)子宮頸口擴張及胎頭下降：子宮頸口擴張的程度及速度，以及胎頭下降的程度及速度，是產(chǎn)程進(jìn)展的重要標志和指導產(chǎn)程處理的重要依據，一般可用肛門(mén)指診的方法測得。肛門(mén)檢查能了解子宮頸的軟硬度，厚薄、子宮頸口擴張程度，是否破膜，骨盆腔大小，確定胎位及胎頭下降程度。如肛查不清，子宮頸口擴張程度不明、疑有臍帶先露或臍帶脫垂、輕度頭盆不稱(chēng)、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢者，應在嚴密消毒下行陰道檢查。陰道檢查能直接摸清胎頭矢狀縫及囟門(mén)、子宮頸口擴張程度、胎先露高低等。

　　(3)產(chǎn)程圖：為了清楚的觀(guān)察分娩各產(chǎn)程的經(jīng)過(guò)及變化，將子宮頸口擴張程度、胎頭下降位置、胎心率及宮縮間隔時(shí)間與持續時(shí)間繪制成產(chǎn)程圖。產(chǎn)程圖橫坐標為臨產(chǎn)時(shí)間(h)，縱坐標左側為子宮頸口擴張程度(cm)，右側為胎先露下降程度(cm)。子宮頸口擴張曲線(xiàn)將第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期。①潛伏期：規律宮縮至子宮頸口擴張至3cm的這一段時(shí)期在此期間宮頸擴張速度較緩慢，平均約為2-3h擴張1cm約需8h，最大時(shí)限為16h, 超過(guò)16小時(shí)為潛伏期延長(cháng)。胎頭在潛伏期下降不明顯; ②活躍期:從子宮頸口擴張3cm至子宮頸口開(kāi)全的這一段時(shí)期。此期子宮頸擴張速度顯著(zhù)加快，平均需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，超過(guò)8小時(shí)活躍期延長(cháng)。

　　3.胎兒監護與處理：產(chǎn)時(shí)胎兒監護的目的是及時(shí)發(fā)現胎兒缺氧以便進(jìn)行干預，預防對胎兒造成永久性損傷或導致胎兒死亡。

　　(1)胎心率：臨產(chǎn)后應特別注意胎心變化，可用聽(tīng)診法或胎兒 監護儀。于潛伏期宮縮間歇時(shí)，每間隔1-2小時(shí)聽(tīng)取胎心1次�；钴S期以后應每15-30分鐘1次。

　　(2)羊水、臍帶的觀(guān)察：胎膜多在子宮頸口近開(kāi)全或開(kāi)全時(shí)自然破裂，前羊水流出。胎膜破裂時(shí)，應立即聽(tīng)胎心，觀(guān)察羊水性狀如顏色、流出量等，并記錄破膜時(shí)間。

　　(3)產(chǎn)婦監護和處理：第一產(chǎn)程中還應嚴密觀(guān)察產(chǎn)婦精神狀態(tài)、血壓、體溫、脈搏等一般情況。宮縮間歇期且未破膜時(shí)，產(chǎn)婦可以在室內走動(dòng)，有助于產(chǎn)程進(jìn)展。初產(chǎn)婦子宮頸口近開(kāi)全或經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴張4cm時(shí)，則應臥床取左側臥位。應鼓勵產(chǎn)婦少量多餐，以高熱易消化的食物為宜，注意攝入足夠的水分，2-4h排尿1次，防止膀胱充盈影響宮縮及胎先露下降。因胎先露壓迫引起排尿困難者，必要時(shí)可導尿。

　　另外，應剔除產(chǎn)婦外陰部的毛發(fā)，并用肥皂水和溫開(kāi)水清洗。對初產(chǎn)婦子宮頸口擴張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm、胎膜未破、無(wú)頭盆不稱(chēng)者可用溫肥皂水灌腸，既能避免分娩時(shí)排便造成污染，又能通過(guò)反射作用刺激宮縮加速產(chǎn)程進(jìn)展。但對胎膜早破、陰道出血、胎頭未銜接、胎位異常、瘢痕子宮、宮縮過(guò)強及有嚴重合并癥者不宜灌腸。

　　【第二產(chǎn)程】

　　1.臨床表現：子宮頸口開(kāi)全后，胎膜多已自然破裂，此時(shí)胎頭應降至骨盆下口，壓迫盆底組織更明顯，產(chǎn)婦有排便感，并不自主地產(chǎn)生向下用力屏氣的動(dòng)作。此時(shí)宮縮更加頻繁，約1-2min1次，每次持續時(shí)間可達1min左右。當胎頭降至骨盆下口時(shí)，會(huì )陰逐漸膨隆變薄，肛門(mén)松弛。胎頭于宮縮時(shí)露出陰道口，露出部分隨產(chǎn)程進(jìn)展而不斷增大，在宮縮間歇期又回縮至陰道內，稱(chēng)為胎頭撥露。當胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆下口時(shí)，宮縮間歇期胎頭也不再回縮，稱(chēng)為胎頭著(zhù)冠。產(chǎn)程繼續進(jìn)展，胎頭娩出，隨后胎肩、胎體娩出，后羊水隨之流出。

　　2.產(chǎn)程的觀(guān)察和處理：

　�、儆^(guān)察產(chǎn)程和胎心，第二產(chǎn)程時(shí)宮縮更加頻而強，1-2min可有一次宮縮，持續時(shí)間可達60s或60s以上。此期要特別注意觀(guān)察胎心的變化。一般至少5-10min應聽(tīng)一次胎心并根據具體情況增加聽(tīng)診次數，如出現胎心變慢而且在宮縮后不恢復或恢復慢應立即性陰道檢查，尋找原因及時(shí)處理。

　�、谥笇Мa(chǎn)婦用力：子宮頸口開(kāi)全后囑產(chǎn)婦在宮縮開(kāi)始前深呼吸，宮縮開(kāi)始時(shí)雙足蹬在產(chǎn)床，兩手緊握產(chǎn)床把手屏住氣向下用力，如排便樣，每次用力的時(shí)間不超過(guò)宮縮時(shí)間，呼出氣流時(shí)不應太快，胎頭著(zhù)冠后宮縮時(shí)不再令產(chǎn)婦用力，以免胎頭娩出過(guò)快而使會(huì )陰裂傷，此時(shí)應指導產(chǎn)婦在宮縮時(shí)張口哈氣，宮縮間歇期屏氣用力，使胎頭和胎肩緩慢娩出。

　�、劢赢a(chǎn)準備：初產(chǎn)婦子宮頸口開(kāi)全，經(jīng)產(chǎn)婦子宮頸口擴張4cm且宮縮規律有力時(shí)，應將產(chǎn)婦送至產(chǎn)房做好接產(chǎn)準備。讓產(chǎn)婦仰臥于產(chǎn)床上，兩腿屈曲分開(kāi)，露出外陰部，在臀下放一便盆或塑料布，用溫肥皂水擦洗外陰，順序依次為大唇、小唇、月阜、大腿內上三分之一、會(huì )陰及肛門(mén)周?chē)�。用溫開(kāi)水沖掉肥皂水，沖洗時(shí)應注意用消毒干紗布球遮住陰道口，以防沖洗液流入陰道。最后再以聚維酮碘順次消毒，然后取下陰道口的紗布球和臀下的便盆，鋪以消毒巾于臀下。接產(chǎn)者按無(wú)菌操作常規洗手，穿手術(shù)衣，戴手套、鋪巾并準備接產(chǎn)。

　�、芙赢a(chǎn)要領(lǐng)：保護會(huì )陰，協(xié)助抬頭俯屈，使胎頭以最小徑線(xiàn)在宮縮間歇期緩慢通過(guò)陰道口，胎肩娩出時(shí)要注意保護會(huì )陰。

　�、萁赢a(chǎn)步驟：接產(chǎn)者站在產(chǎn)婦右側，當胎頭部分露出陰道口時(shí)，若胎膜未破，可行人工破膜。當胎頭撥露使唇后聯(lián)合緊張時(shí)，應開(kāi)始保護會(huì )陰。在產(chǎn)婦會(huì )陰部墊一消毒巾，接產(chǎn)者右肘支在產(chǎn)床上，右手拇指和其余四指分開(kāi)放在會(huì )陰兩側。在宮縮時(shí)以手掌向內上方托住會(huì )陰部，左手輕輕下按胎頭協(xié)助胎頭俯屈。宮縮間歇期放松，以免壓迫過(guò)久引起會(huì )陰水腫。胎頭著(zhù)冠后，宮縮間歇期右手不能再放松，以免軟產(chǎn)道撕裂。當胎頭枕部在恥骨弓下露出時(shí)，左手協(xié)助胎頭仰伸。此時(shí)若宮縮強，應囑產(chǎn)婦張口哈氣以便緩解腹壓的作用。讓產(chǎn)婦在宮縮間歇期稍向下屏氣，使胎頭緩慢娩出。胎頭娩出后，右手仍然注意保護會(huì )陰，不要急于娩出胎肩，而應以左手自鼻根部向下頦擠壓，擠出口鼻內的粘液和羊水。然后再協(xié)助胎頭復位和外旋轉。胎肩娩出時(shí)也要注意保護好會(huì )陰，接產(chǎn)者向下按壓胎兒頸部，使前肩自恥骨聯(lián)合下方娩出。前肩娩出后，接產(chǎn)者向上托胎兒頸部，使后肩自會(huì )陰前緣娩出。至此，保護會(huì )陰的手方可離開(kāi)會(huì )陰部，最后雙手協(xié)助胎體及下肢相繼以側位娩出。胎頭娩出后如發(fā)現臍帶繞頸但較松，可將臍帶順胎肩方向，或從胎頭方向滑下。如繞頸很緊或繞頸2周以上，可先用兩把止血鉗將臍帶夾住，在兩鉗之間將臍帶剪斷，并迅速將胎兒娩出。

　　3.會(huì )陰切開(kāi)術(shù)：

　�、胖刚鳎簳�(huì )陰過(guò)緊或胎兒過(guò)大，估計分娩時(shí)會(huì )陰撕裂不能避免者，或母兒有病理情況急需結束分娩者。

　�、菩g(shù)式：

　　會(huì )陰正中切開(kāi)術(shù)：此法有剪開(kāi)組織少，出血量不多，術(shù)后局部組織腫脹及疼痛輕微等優(yōu)點(diǎn)。局部浸潤麻醉后，于宮縮時(shí)沿會(huì )陰聯(lián)合中央垂直切開(kāi)，長(cháng)約2cm,切口不宜過(guò)長(cháng)，以免損傷肛門(mén)括約肌或切口自然延長(cháng)撕裂肛門(mén)括約肌。如胎兒大，會(huì )陰條件差或接產(chǎn)技術(shù)不熟練宜采用會(huì )陰側切術(shù)。

　�、跁�(huì )陰側切術(shù)：在陰部神經(jīng)阻滯或局部浸潤麻醉生效后，于宮縮時(shí)術(shù)者以左手中、食指伸入陰道內，撐起陰道壁以引導剪開(kāi)方向及保護胎兒不受損傷。右手用會(huì )陰側切剪自會(huì )陰后聯(lián)合中線(xiàn)向外側45°方向剪開(kāi)會(huì )陰。但如會(huì )陰高度膨隆時(shí)，剪開(kāi)角度為60°～70°，以免損傷直腸。切口一般為4～5cm，注意陰道黏膜與皮膚切口一致。切開(kāi)后應用紗布壓迫止血，必要時(shí)鉗夾結扎止血。

　�、菚r(shí)機：

　　一般在宮縮時(shí)可看到胎頭露出外陰開(kāi)口3-4cm時(shí)切開(kāi);

　�、谔ヮ^著(zhù)冠時(shí)切開(kāi);

　�、蹧Q定手術(shù)助產(chǎn)時(shí)切開(kāi)。

　　4.會(huì )陰裂傷的誘因：

　�、女a(chǎn)婦因素：會(huì )陰水腫;會(huì )陰過(guò)緊，局部組織彈性差;恥骨弓過(guò)低;

　�、飘a(chǎn)力因素：宮縮過(guò)強、急產(chǎn);

　�、翘�兒因素：巨大兒、復合先露、臀位及其他異常胎位可導致胎兒娩出徑線(xiàn)增大者;

　�、柔t源性因素：陰道助產(chǎn)操作不規范或不熟練;會(huì )陰切開(kāi)不夠大。

　　【第三產(chǎn)程】

　　1.臨床表現：胎兒娩出后子宮迅速縮小，子宮底約在臍下1-2cm。此后宮縮暫停幾分鐘后重新又出現，由于子宮容積突然明顯縮小，胎盤(pán)不能相應縮小，與子宮壁發(fā)生錯位而剝離，由于子宮繼續收縮，剝離面積不斷增加直至使胎盤(pán)完全剝離而排出。

　　2.胎盤(pán)剝離征象：

　�、抛訉m體變硬呈球形，胎盤(pán)剝離后降至子宮下段，下段擴張，子宮體呈狹長(cháng)形被推向上，子宮底升高至臍上;

　�、苿冸x的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道外露的一段臍帶自行延長(cháng);

　�、顷幍郎倭苛餮�;

　�、扔檬终瞥邆仍诋a(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。 3.胎盤(pán)剝離及娩出方式：

　�、盘�兒面娩出式：胎盤(pán)從中央開(kāi)始剝離，剝離面出血，形成胎盤(pán)后血腫，并逐漸向周?chē)鷦冸x，其特點(diǎn)是胎盤(pán)以胎兒娩先娩出，后見(jiàn)少量陰道流血，這種方式多見(jiàn);

　�、颇阁w面娩出式：從胎盤(pán)邊緣開(kāi)始剝離，血液沿剝離面流出，其特點(diǎn)是先有較多量的陰道出血，隨后胎盤(pán)以母體面娩出，少見(jiàn)。

　　4.處理：

　�、傩律鷥禾幚恚禾�兒娩出后，首先要清理呼吸道，隨后處理臍帶。行新生兒阿普加評分以判斷有無(wú)新生兒窒息及窒息的嚴重程度及預后情況的評估。

　�、谔ケP(pán)處理：正確處理胎盤(pán)娩出能減少產(chǎn)后出血的發(fā)生。接產(chǎn)者切忌在胎盤(pán)未完全剝離之前搓揉、擠壓子宮或牽拉臍帶，以免引起胎盤(pán)部分剝離出血或拉斷臍帶，甚至造成子宮內翻。正確協(xié)助胎盤(pán)娩出的方法是：當確認胎盤(pán)已完全剝離時(shí)，于宮縮時(shí)以左手握住子宮底，拇指置于子宮前壁，其余4指放于子宮后壁并按壓，同時(shí)右手輕拉臍帶，協(xié)助娩出胎盤(pán)。當胎盤(pán)娩出至陰道口時(shí)，接產(chǎn)者雙手捧住胎盤(pán)，向一個(gè)方向旋轉并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤(pán)完整剝離 并排出。胎膜排出過(guò)程中，若發(fā)現胎膜部分斷裂，可將斷裂上端的胎膜用止血鉗夾住，再繼續順原方向旋轉，直至胎膜完全排出。胎盤(pán)胎膜完全排出后，為減少出血，可按摩子宮刺激其收縮，同時(shí)應注意觀(guān)察并測量出血量。

　�、蹤z查胎盤(pán)、胎膜：胎盤(pán)胎膜娩出后，應立即檢查胎盤(pán)和胎膜是否完整，胎膜破口的位置，臍帶附著(zhù)的位置，有無(wú)副胎盤(pán)等。

　　5.軟產(chǎn)道檢查：胎盤(pán)娩出后應仔細檢查會(huì )陰、小唇內側、尿道口周?chē)�、陰道及子宮頸有無(wú)裂傷，若有裂傷，則立即縫合。并注意陰道出血量，及有無(wú)會(huì )陰及陰道血腫。

　　5.預防產(chǎn)后出血：分娩結束后應仔細收集并記錄產(chǎn)時(shí)的出血量。正常分娩出血量一般不超過(guò)300ml。為預防產(chǎn)后出血，對有產(chǎn)后出血史或易發(fā)生宮縮乏力的產(chǎn)婦，可在胎兒前肩娩出時(shí)予縮宮素10U加25%葡萄糖注射液20ml靜脈注射或肌注麥角新堿0.2mg及含服米索前列醇200-400ug，并按摩子宮刺激宮縮促使胎盤(pán)迅速剝離。如胎盤(pán)尚未完全剝離而陰道出血多時(shí)，應行手取胎盤(pán)術(shù)。

　　6.觀(guān)察產(chǎn)后一般情況：產(chǎn)后2h應在產(chǎn)房嚴密觀(guān)察產(chǎn)婦全身情況，重視各種產(chǎn)科并發(fā)癥的診斷和處理。產(chǎn)后1-2h常規檢查子宮收縮情況，子宮底高度，膀胱是否充盈，發(fā)現異常情況應及時(shí)處理，如子宮腔有積血應壓出積血，如膀胱充盈應指導產(chǎn)婦排尿，必要時(shí)可導尿。

　　例題：

　　1.關(guān)于分娩動(dòng)因敘述錯誤的是

　　A. 肌壁的機械感受器受到刺激，可使神經(jīng)垂體釋放宮縮素引起子宮收縮。

　　B. 孕婦體內只有子宮能合成前列腺素促宮頸成熟，誘發(fā)宮縮。

　　C. 臨產(chǎn)前子宮縮宮素受體顯著(zhù)增多，增強子宮對縮宮素的敏感性。

　　D. 胎兒下丘腦-垂體-腎上腺軸的內分泌活動(dòng)與分娩發(fā)動(dòng)有關(guān)。

　　E. 交感神經(jīng)能興奮子宮肌層的a腎上腺素受體，促使子宮收縮。

　　2.影響分娩的因素是

　　A. 子宮收縮力、骨盆、胎位及精神心理因素

　　B. 子宮收縮力、骨盆、胎位及胎兒大小

　　C. 子宮收縮力、骨盆、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況

　　D. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素

　　E. 產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)程進(jìn)展情況

　　3.宮縮的特點(diǎn)不包括

　　A. 宮縮的節律性是臨產(chǎn)的重要標志

　　B. 宮縮是宮體肌不隨意、有規律的收縮

　　C. 宮底部的收縮力約是子宮下段的2倍

　　D. 宮縮起自宮底部再向子宮下段擴散

　　E. 宮體肌纖維經(jīng)過(guò)反復收縮越來(lái)越短

　　參考答案

　　1B 2D 3D

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