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臨床執業(yè)醫師考點(diǎn)：正常分娩
妊娠滿(mǎn)28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過(guò)程稱(chēng)分娩。
妊娠滿(mǎn)28周至不滿(mǎn)37足周間分娩稱(chēng)早產(chǎn);
妊娠滿(mǎn)37周至不滿(mǎn)42足周間分娩稱(chēng)足月產(chǎn);
妊娠滿(mǎn)42周及以后分娩稱(chēng)過(guò)期產(chǎn)。
影響分娩的因素
影響分娩的因素是產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素。
一、產(chǎn)力
將胎兒及其附屬物從宮腔內逼出的力量稱(chēng)產(chǎn)力。產(chǎn)力包括子宮收縮力、腹壁肌及膈肌收縮力和肛提肌收縮力。
1.子宮收縮力 是臨產(chǎn)后的主要產(chǎn)力，
(1) 節律性 臨產(chǎn)開(kāi)始時(shí)，宮縮間歇期5～6分鐘，持續約30秒。宮口開(kāi)全(10cm)后，宮縮間歇期僅1～2分鐘，持續時(shí)間60秒.
(2)對稱(chēng)性 正常宮縮起自?xún)蓚葘m角部,以微波形式向宮底中線(xiàn)集中，左右對稱(chēng)
(3)極性 宮縮以宮底部最強最持久，向下逐漸減弱，宮底部收縮力的強度幾乎是子宮下段的2倍。此為子宮收縮力的極性。
(4)縮復作用 子宮體部肌纖維縮短變寬，間歇時(shí)肌纖維重新松弛，但不能完全恢復到原來(lái)長(cháng)度
2.腹壁肌及膈肌收縮力(腹壓) 是第二產(chǎn)程時(shí)娩出胎兒的重要輔助力量. 腹壓在第二產(chǎn)程末期配合宮縮時(shí)運用最有效
3.肛提肌收縮力 有協(xié)助胎先露在骨盆腔進(jìn)行內旋轉的作用。胎頭枕部露于恥骨弓下時(shí)，能協(xié)助胎頭仰伸及娩出;
二、產(chǎn)道
1.骨產(chǎn)道 上面講的三面五線(xiàn)
這里記住一下骨盆傾斜度 指婦女站立時(shí)，骨盆入口平面與地平面所形成的角度為60°。骨盆傾斜度過(guò)大，影響胎頭銜接和娩出。
2.軟產(chǎn)道 由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構成的管道。
(1)子宮下段的形成 子宮峽部非孕時(shí)長(cháng)約1㎝，妊娠12周后的子宮峽部擴展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長(cháng)形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規律宮縮使子宮下段快速拉長(cháng)達7～10cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。由于子宮肌纖維的縮復作用，子宮上段肌壁越來(lái)越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來(lái)越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內面形成一環(huán)狀隆起，稱(chēng)生理縮復環(huán)。
(2)宮頸的變化 初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張;經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時(shí)進(jìn)行。
三、胎兒
胎兒能否順利通過(guò)產(chǎn)道，還取決于胎兒大小、胎位及有無(wú)造成分娩困難的胎兒畸形。
1.胎兒大小
(1)雙頂徑 判斷胎兒大小，妊娠足月時(shí)9.3cm。
(2)枕額徑 胎頭銜接的部位，妊娠足月時(shí)11.3cml。中骨盆是10cm,這里枕額徑過(guò)不了，所以胎兒要俯屈，用枕下前囟徑通過(guò)。
(3)枕下前囟徑 胎頭俯屈后以此徑通過(guò)產(chǎn)道。足月時(shí)9.5cm。
枕先露的分娩機制
一、銜接
胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點(diǎn)接近或達到坐骨棘水平，稱(chēng)銜接。以枕額徑銜接，部分初產(chǎn)婦在預產(chǎn)期前1～2周內胎頭銜接。若初產(chǎn)婦已臨產(chǎn)而胎頭仍未銜接，應警惕存在頭盆不稱(chēng)，這個(gè)時(shí)候我們要測對角徑。
二、下降
胎兒在下降時(shí)要完成一系列的作用，如俯屈、內旋轉、仰伸，復位及外旋轉。
三、俯屈
胎頭以枕額徑進(jìn)入骨盆腔降至骨盆底時(shí)，胎頭枕部遇肛提肌阻力，變胎頭枕額徑為枕下前囟徑稱(chēng)俯屈。
四、內旋轉
胎頭為適應骨盆縱軸而旋轉，使矢狀縫與中骨盆及出口前后徑相一致的動(dòng)作稱(chēng)內旋轉。胎頭在第一產(chǎn)程末完成內旋轉動(dòng)作。胎兒的枕骨與母親的恥骨貼合在一起，進(jìn)行內旋轉，
五、仰伸
這時(shí)胎兒的臉就出來(lái)了。
六、復位及外旋轉
這個(gè)時(shí)候頭出來(lái)了，但是肩還出不來(lái)，所以就要把胎兒的頭和肩同時(shí)旋轉45°。一提一拉，胎兒就出來(lái)了!
先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷
分娩發(fā)動(dòng)之前，孕婦出現預示不久將臨產(chǎn)的癥狀，稱(chēng)先兆臨產(chǎn)。
見(jiàn)紅，是分娩即將開(kāi)始比較可靠的征象。
臨產(chǎn)開(kāi)始的標志為規律且逐漸增強的子宮收縮，持續30秒或以上，間歇5～6分鐘，并伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。
分娩的臨床經(jīng)過(guò)及處理
一、總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期
1.第一產(chǎn)程(宮頸擴張期)：從開(kāi)始出現規律宮縮(宮頸只能容納一個(gè)手指頭)至宮口開(kāi)全(10cm)。初產(chǎn)婦需11～12小時(shí);經(jīng)產(chǎn)婦需6～8小時(shí)。
2.第二產(chǎn)程(胎兒娩出期)：從宮口開(kāi)全至胎兒娩出。初產(chǎn)婦需1～2小時(shí)，不應超過(guò)2小時(shí);經(jīng)產(chǎn)婦通常數分鐘即可完成，也有長(cháng)達1小時(shí)者。也就是見(jiàn)到胎頭到胎兒娩出的這段時(shí)間。
3.第三產(chǎn)程(胎盤(pán)娩出期)：從胎兒娩出至胎盤(pán)娩出，需5～15分鐘，不應超過(guò)30分鐘。
二、第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
1.臨床表現
(1)規律宮縮 產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)宮縮持續時(shí)間約30秒且弱，間歇期5～6分鐘。隨產(chǎn)程進(jìn)展，當宮口近開(kāi)全時(shí)，宮縮持續時(shí)間達1分鐘或更長(cháng)，間歇期僅1～2分鐘。
(2)宮口擴張 初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴張;經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴張同時(shí)進(jìn)行。
(3)胎頭下降程度
(4)胎膜破裂(簡(jiǎn)稱(chēng)破膜)這個(gè)時(shí)候說(shuō)明宮中快開(kāi)全了，胎膜破裂對產(chǎn)程有促進(jìn)作用。如果產(chǎn)程進(jìn)展慢，在一定的時(shí)候可以行人工破膜，加快產(chǎn)和進(jìn)展。
2.觀(guān)察產(chǎn)程及處理
(1)子宮收縮：最簡(jiǎn)單的方法是將手掌放于產(chǎn)婦腹壁上來(lái)感覺(jué)
(2)胎心 潛伏期每隔1～2小時(shí)聽(tīng)胎心一次，活躍期宮縮較頻時(shí)，每15～30分鐘聽(tīng)胎心一次，每次聽(tīng)診1分鐘。
(3)宮口擴張及胎頭下降 第一產(chǎn)程分為潛伏期和活躍期
1)潛伏期是指從臨產(chǎn)出現規律宮縮至宮口擴張3cm。擴張速度較慢，需8小時(shí)，最大時(shí)限16小時(shí)。
2)活躍期是指宮口擴張3～10cm。此期間擴張速度加快，需4小時(shí)，最大時(shí)限8小時(shí)，活躍期又分3期：
加速期是指宮口擴張3～4cm，需1小時(shí)30分鐘;(踩油，開(kāi)始加速)
�、佟∽畲蠹铀倨谑侵笇m口擴張4～9cm，需2小時(shí);(達到最高時(shí)事速了)
�、凇p速期是指宮口擴張9～10cm，需30分鐘(快到站了，要減速)
胎頭顱骨最低點(diǎn)與坐骨棘平面的關(guān)系：
v 胎頭顱骨最低點(diǎn)平坐骨棘平面時(shí)，以“0”表達(銜接)
v 在坐骨棘平面上1cm時(shí)，以“-1”表達
v 在坐骨棘平面下1cm時(shí)，以“+1”表達
(4)胎膜破裂 觀(guān)察羊水性狀和流出量，有無(wú)宮縮，同時(shí)記錄破膜時(shí)間
(5)血壓：宮縮時(shí)血壓常升高5～10mmHg，間歇期恢復原狀。每隔4～6小時(shí)測量一次。
(6)飲食與活動(dòng) 鼓勵產(chǎn)婦少量多次進(jìn)食
(7)排尿與排便 初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm、經(jīng)產(chǎn)婦<2cm時(shí)，可行溫肥皂水灌腸，加速產(chǎn)程進(jìn)展。但胎膜早破、陰道流血、胎頭未銜接、胎位異常、有剖宮產(chǎn)史、宮縮強估計1小時(shí)內分娩及患嚴重心臟病等，不宜灌腸。
(8)肛門(mén)檢查
(9)陰道檢查
三、第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
1.臨床表現 宮口開(kāi)全是第二產(chǎn)程開(kāi)始的標志。宮縮時(shí)胎頭露出于陰道口，露出部分不斷增大，宮縮間歇期胎頭又縮回陰道內，稱(chēng)胎頭撥露。胎頭雙頂徑越過(guò)骨盆出口，宮縮間歇時(shí)胎頭不再回縮，稱(chēng)胎頭著(zhù)冠
2.觀(guān)察產(chǎn)程及處理
(1)密切監測胎心：應每5～10分鐘聽(tīng)一次胎心
(2)指導產(chǎn)婦屏氣：正確運用腹壓是縮短第二產(chǎn)程的關(guān)鍵，能加速產(chǎn)程進(jìn)展。
(3)接產(chǎn)準備：初產(chǎn)婦宮口開(kāi)全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張4cm且宮縮規律有力時(shí)，做好接產(chǎn)準備工作。
(4)接產(chǎn) 保護全陰 胎頭撥露時(shí)使陰唇后聯(lián)合緊張時(shí)，開(kāi)始保護會(huì )陰。
四、第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過(guò)及處理
1.臨床表現 胎盤(pán)剝離征象有：
�、賹m體變硬呈球形，下段被擴張
�、趧冸x的胎盤(pán)降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長(cháng)
�、坳幍郎倭苛餮�
�、芙赢a(chǎn)者用手掌尺側在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時(shí)，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
以上這些現象就是為了將胎盤(pán)娩出。
2.處理
(1)新生兒處理：
�、偾謇砗粑溃耗康氖谴碳ば律鷥旱暮粑�，新生兒大聲啼哭，表示呼吸道已通暢。
�、谔幚砟殠В涸鷥傻谰�(xiàn)，中間剪斷。
�、坌律鷥喊⑵占�(Apgar)評分及其意義：出生后1分鐘內的心率、呼吸、肌張力、喉反射及皮膚顏色5項體征為依據，每項為0～2分，滿(mǎn)分為10分屬正常新生兒。
4～7分為輕度(青紫)窒息，需清理呼吸道、人工呼吸、吸氧、用藥等措施才能恢復。
0～3分為重度(蒼白)窒息，缺氧嚴重需緊急搶救，行喉鏡在直視下氣管內插管并給氧。
對缺氧較嚴重的新生兒，應在出生后5分鐘、10分鐘時(shí)再次評分，直至連續兩次評分均>78分
(5)預防產(chǎn)后出血：產(chǎn)后出血是孕婦死亡最常見(jiàn)的原因。正常分娩出血量多不超過(guò)300ml�？稍谔呵凹缑涑鰰r(shí)靜注縮宮素10～20U，若胎盤(pán)娩出后出血較多時(shí)，可經(jīng)下腹部直接在宮體肌壁內或肌注麥角新堿0.2～0.4mg，并將縮宮素20U加于5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注。
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