上海市工傷就醫和費用結算政策
1.現行規定簡(jiǎn)介
上海市政府于2012年審議通過(guò)的《上海市工傷保險實(shí)施辦法》將工傷醫療費用由原來(lái)的報銷(xiāo)制調整為以結算制為主、報銷(xiāo)制為輔的新模式。為貫徹落實(shí)新模式，市人力資源和社會(huì )保障局、市衛生和計劃生育委員會(huì )、市醫療保險辦公室于2013年聯(lián)合印發(fā)《上海市工傷就醫和醫療費用結算管理辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)。
2.工傷定點(diǎn)醫院
為充分整合利用現有醫療資源，《辦法》維持了本市原有做法，即明確本市基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構為本市工傷保險定點(diǎn)醫療機構。
3.工傷就醫原則
工傷人員治療工傷，應當持社會(huì )保障卡(醫療保險專(zhuān)用卡)到本市定點(diǎn)醫療機構就醫。情況緊急時(shí)，可以先到就近的醫療機構急救，傷情穩定后，應當及時(shí)轉往定點(diǎn)醫療機構治療。
治療工傷所需醫療費用符合國家和本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“工傷保險三個(gè)目錄”)的，由工傷保險基金支付。
本市的工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準，按照本市有關(guān)基本醫療保險診療項目范圍、用藥范圍以及醫療服務(wù)設施等規定執行。
4.超出費用承擔
經(jīng)用人單位、工傷人員或其家屬簽字同意，定點(diǎn)醫療機構使用超出國家和本市“工傷保險三個(gè)目錄”的藥品、診療項目等所發(fā)生的醫療費用，由用人單位或工傷人員承擔。
定點(diǎn)醫療機構擅自使用超出國家和本市“工傷保險三個(gè)目錄”的藥品、診療項目等所發(fā)生的費用，由定點(diǎn)醫療機構承擔。
工傷人員確因搶救需要發(fā)生超出國家和本市工傷保險藥品目錄的工傷醫療費用，由治療工傷的定點(diǎn)醫療機構出具證明并加蓋公章，報社保經(jīng)辦機構核準后，由工傷保險基金支付。
5.離滬就醫處理
工傷人員因傷情治療需要，經(jīng)本市定點(diǎn)醫療機構出具轉診證明，報社保經(jīng)辦機構同意，可以到統籌地區外工傷保險協(xié)議醫療機構治療。
從業(yè)人員因工外出在統籌地區外(含境外)發(fā)生工傷事故，可以先到就近的醫療機構急救，待搶救脫離危險傷情穩定后，應當及時(shí)轉到本市定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行治療。
長(cháng)期居住在統籌地區外的工傷人員，所在用人單位報社保經(jīng)辦機構同意，可以選擇1至2家當地工傷保險協(xié)議醫療機構作為工傷人員治療工傷的醫療機構。
6.離滬就醫費用
工傷人員在統籌地區外就醫發(fā)生的工傷醫療費用符合國家和本市“工傷保險三個(gè)目錄”的`，由工傷保險基金支付。工傷人員若能夠提供當地工傷保險有關(guān)規定的，也可以參照當地有關(guān)規定執行。
7.醫療費用結算
一是從業(yè)人員被認定為工傷前發(fā)生的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構按照本市基本醫療保險辦法的規定執行。經(jīng)認定為工傷后，前期從醫療保險基金支付的工傷醫療費用，由社保經(jīng)辦機構按月從工傷保險基金退還至醫療保險基金。
二是從業(yè)人員經(jīng)認定為工傷后發(fā)生的工傷醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構予以記賬并每月向所在地區縣醫保經(jīng)辦機構申報核定，經(jīng)區縣醫保經(jīng)辦機構初審報市醫保經(jīng)辦機構核定后，由社保經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構結算。
8.現金費用報銷(xiāo)
用人單位或者工傷人員先期現金支付的工傷醫療費用，由用人單位、工傷人員或者其近親屬持身份證、工傷認定書(shū)、門(mén)診急診病歷、出院小結、單位先期支付憑證、醫療費用專(zhuān)用收據及清單等有關(guān)資料到社保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)。
社保經(jīng)辦機構對申請材料齊全的，應當自受理之日起5日內初審后送交區縣醫保經(jīng)辦機構審核;區縣醫保經(jīng)辦機構應當自收到送交材料之日起10日內作出審核意見(jiàn)并送交社保經(jīng)辦機構;因工傷醫療費用數額巨大需報市醫保經(jīng)辦機構審核的，市醫保經(jīng)辦機構應當自收到區縣醫保經(jīng)辦機構申報材料之日起5日內作出審核意見(jiàn)并送交社保經(jīng)辦機構。
社保經(jīng)辦機構應當自收到審核意見(jiàn)之日起10日內，對符合工傷保險基金支付條件的工傷醫療費用予以支付。
9.單位欠繳社保
為確保工傷人員和定點(diǎn)醫療機構的合法權益，對用人單位在工傷人員住院治療工傷期間欠繳工傷保險費的，《辦法》采取了人性化處理，即欠繳期間治療不停止，發(fā)生的工傷醫療費用繼續由工傷保險基金支付，同時(shí)責令用人單位限期補繳相關(guān)費用。
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