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成都市工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法2017
工傷保險作為社保的其中一個(gè)險種，受到大家的廣泛關(guān)注，最近成都社保局公布了《成都市工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法》，讓我們一起去了解詳細的情況吧!
關(guān)于印發(fā)《成都市工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法》的通知
各區(市)縣人力資源和社會(huì )保障局，成都高新區人事勞動(dòng)和社會(huì )保障局、成都天府新區社會(huì )事業(yè)局，市醫療保險管理局、市勞動(dòng)能力鑒定中心，各有關(guān)單位：
現將《成都市工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法》印發(fā)你們，請遵照執行。
成都市人力資源和社會(huì )保障局
2017年5月9日
成都市工傷保險就醫及醫療費用結算管理辦法
第一章 總則
第一條 為保障因工受傷或患職業(yè)病人員得到及時(shí)有效救治，規范工傷醫療服務(wù)行為，加強工傷保險基金管理，確�；鹗罩胶�，根據《工傷保險條例》和國家、省有關(guān)規定，結合成都市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于參加成都市工傷保險的用人單位及其工傷人員、移交社會(huì )化管理的工傷人員和本市工傷保險協(xié)議醫療(康復)機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)工傷協(xié)議醫療機構)。
第三條 市人社行政部門(mén)負責制定全市工傷保險就醫及醫療費用結算管理相關(guān)政策，并做好政策組織實(shí)施和監督管理工作。區(市)縣人社行政部門(mén)負責本行政區域內工傷保險就醫及醫療費用結算管理相關(guān)政策的組織實(shí)施和監督管理工作。
市和區(市)縣工傷保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)按照各自職責負責工傷保險就醫管理和工傷醫療費用結算等具體經(jīng)辦工作，以及與工傷協(xié)議醫療機構簽訂工傷保險服務(wù)協(xié)議并對其履行協(xié)議情況開(kāi)展監督考核。
市和區(市)縣經(jīng)辦機構分別負責本級參保工傷人員的工傷醫療費用結算;工傷協(xié)議醫療機構的工傷醫療費用結算，參照基本醫療保險服務(wù)協(xié)議管理權限辦理。
第二章 協(xié)議管理
第四條 工傷保險實(shí)行工傷醫療(康復)協(xié)議服務(wù)方式。在公開(kāi)、公正、平等協(xié)商的基礎上，經(jīng)辦機構根據行政區域工傷人員分布情況，按照合理布局、兼顧專(zhuān)科與綜合、中西醫并重的原則，充分考慮職業(yè)性傷害的特點(diǎn)和方便工傷人員救治的需要，在取得本市基本醫療保險定點(diǎn)資質(zhì)一年以上的醫療機構中擇優(yōu)選定工傷協(xié)議醫療機構，并與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務(wù)。
第五條 工傷協(xié)議醫療機構應按照工傷保險的有關(guān)規定，認真履行《成都市工傷保險服務(wù)協(xié)議書(shū)》規定的義務(wù)，按照“因傷施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”的原則，為工傷職工提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的工傷醫療服務(wù)，并配備充足的藥品等，滿(mǎn)足工傷人員工傷治療需要。
第六條 工傷協(xié)議醫療機構違反工傷保險有關(guān)規定和服務(wù)協(xié)議約定的，由社會(huì )保險行政部門(mén)、經(jīng)辦機構按照工傷保險有關(guān)規定和服務(wù)協(xié)議約定處理。
第七條 經(jīng)辦機構應當將工傷協(xié)議醫療機構名單向社會(huì )公布。
第三章 就醫管理
第八條 工傷人員治療工傷(包括職業(yè)病，下同)，應在本市工傷協(xié)議醫療機構就醫。
工傷人員遭受事故傷害，因情況緊急，可到就近的非本市工傷協(xié)議醫療機構進(jìn)行急救，經(jīng)搶救脫離危險、傷情穩定后，應及時(shí)轉入本市工傷協(xié)議醫療機構進(jìn)行治療。
職工因工外出等情形在異地遭受事故傷害，因情況特殊不能轉回本市工傷協(xié)議醫療機構的，由用人單位提出申請，報參保地經(jīng)辦機構核準同意后，方可在異地工傷保險協(xié)議醫療機構(或基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構)繼續治療。
第九條 工傷人員在停工留薪期滿(mǎn)后因工傷舊傷復發(fā)需要住院治療的，用人單位應在其住院治療前向參保地經(jīng)辦機構提出申請，由經(jīng)辦機構同意后，方可進(jìn)行住院治療;如病情危急，可先行救治，用人單位應在工傷人員入院后5個(gè)工作日內到參保地經(jīng)辦機構補辦申請手續。
工傷人員在停工留薪期滿(mǎn)后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復發(fā)確需長(cháng)期在門(mén)診治療的，用人單位應在其治療前向參保地經(jīng)辦機構提出申請，由經(jīng)辦機構同意后，方可進(jìn)行門(mén)診治療。
第十條 對工傷人員是否屬于舊傷復發(fā)治療有爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認。
第十一條 工傷人員需要進(jìn)行康復治療的，應到本市工傷保險協(xié)議康復機構就醫，發(fā)生的符合規定的康復治療費用，由工傷保險基金支付。
工傷康復治療的就醫及醫療費用結算管理，按照成都市勞動(dòng)和社會(huì )保障局、成都市物價(jià)局、成都市財政局、成都市衛生局、成都市審計局《關(guān)于印發(fā)〈成都市工傷職工康復管理暫行辦法〉的通知》(成勞社辦〔2007〕300號)、《關(guān)于將工傷職工康復治療費用納入工傷保險基金支付范圍的通知》(成勞社發(fā)〔2007〕125號)等有關(guān)規定執行。
第四章 結算管理
第十二條 工傷協(xié)議醫療機構為工傷人員治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)設施項目(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三個(gè)目錄”)規定的，由工傷保險基金據實(shí)支付。
第十三條 工傷保險用藥按照《四川省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》執行，工傷人員緊急搶救和治療期間確需輸血的，其輸血費用納入工傷保險基金支付。
第十四條 工傷人員治療工傷所涉及的診療項目、住院服務(wù)設施項目按《四川省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳關(guān)于工傷醫療費用支付的指導意見(jiàn)》(川勞社辦〔2007〕44號)的規定參照成都市基本醫療保險診療項目目錄和住院服務(wù)設施項目執行。
第十五條 工傷人員因傷情需要使用置入人體材料、人工器官等特殊醫用材料的，應首選國產(chǎn)材料，其費用由工傷保險基金據實(shí)支付;使用進(jìn)口材料的，其費用由工傷保險基金按照70%的比例予以支付。
使用特殊醫用材料的范圍，參照本市基本醫療保險有關(guān)規定執行。
第十六條 工傷人員在本市工傷協(xié)議醫療機構就醫時(shí)，用人單位、工傷人員或其親屬應當書(shū)面告知(附件1)工傷協(xié)議醫療機構是因工作遭受事故傷害(或患職業(yè)病)或者出示經(jīng)辦機構簽署意見(jiàn)的《成都市工傷事故備案表》《成都市認定工傷決定書(shū)》《成都市工傷人員舊傷復發(fā)備案表》等，工傷協(xié)議醫療機構應按照工傷醫療管理有關(guān)規定為其提供及時(shí)有效的醫療服務(wù)。
第十七條 工傷協(xié)議醫療機構收治工傷人員時(shí)，應嚴格查驗工傷人員身份證、社會(huì )保險卡和認定工傷決定書(shū)等相關(guān)證明材料，確保人、證、卡相符;否則，發(fā)生的一切費用由工傷協(xié)議醫療機構承擔。
第十八條 工傷協(xié)議醫療機構對收治的工傷人員，應嚴格執行病歷管理有關(guān)規定，在病歷中詳細記錄工傷事故發(fā)生時(shí)間及原因，如實(shí)出具診斷證明書(shū)，明確傷害部位和傷害程度。
第十九條 工傷協(xié)議醫療機構對工傷人員進(jìn)行治療時(shí)，應嚴格執行物價(jià)收費規定，首選使用“三個(gè)目錄”范圍內的藥品、診療項目、服務(wù)設施。確需使用超出“三個(gè)目錄”范圍的，應當書(shū)面告知自負項目及價(jià)格，并經(jīng)用人單位和工傷人員(或家屬)同意并簽字確認。
未經(jīng)用人單位和工傷職工(或家屬)同意擅自使用超出“三個(gè)目錄”范圍所產(chǎn)生的醫療費用，由工傷協(xié)議醫療機構承擔。
第二十條 工傷協(xié)議醫療機構應嚴格執行《處方管理辦法》《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》等有關(guān)規定，向工傷人員出具規范的就診病歷、處方，并提供詳細費用清單和檢查報告等相關(guān)資料。
第二十一條 因條件限制不能在本市工傷協(xié)議醫療機構進(jìn)行治療的，可以申請辦理市外轉診。由用人單位和工傷人員(或親屬)提出申請，填報《成都市工傷人員市外轉院(診)申請表》(附件2)，由本市三級綜合、專(zhuān)科工傷協(xié)議醫療機構簽署意見(jiàn)，經(jīng)參保地經(jīng)辦機構核準后，方可轉入指定的外地三級綜合或專(zhuān)科工傷保險協(xié)議醫療機構(或基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構)治療，其發(fā)生的一次性工傷住院醫療費用符合成都市“三個(gè)目錄”的，由工傷保險基金按規定支付。
第二十二條 工傷人員回外地長(cháng)期生活、居住的，應在當地選擇一家工傷保險協(xié)議醫療機構(或基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構)作為本人醫治受傷部位或職業(yè)病的醫療機構，并由用人單位向參保地經(jīng)辦機構提出申請，填報《成都市工傷人員異地就醫申報表》(附件3)，由經(jīng)辦機構核準后，發(fā)生的工傷醫療費用符合成都市“三個(gè)目錄”的，由工傷保險基金按規定支付。
第二十三條 因工傷導致精神疾病或傳染病的工傷人員(《認定工傷決定書(shū)》或《勞動(dòng)能力鑒定(確認)結論書(shū)》上明確“傷害部位或疾病名稱(chēng)”包括精神疾病、傳染病)，治療精神疾病或傳染病時(shí)，可以到本市精神病專(zhuān)科醫院或傳染病專(zhuān)科醫院就醫(不限定為工傷保險協(xié)議醫療機構，但必須為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構)，并在入院后5個(gè)工作日內報參保地經(jīng)辦機構備案。
第二十四條 職工遭受工傷事故后在本市工傷協(xié)議醫療機構住院治療的，用人單位應當自事故發(fā)生之日起5個(gè)工作日內填報《成都市職工工傷事故備案表》(附件4)報參保地經(jīng)辦機構備案;備案時(shí)，對于職工受傷情形屬明確“三工情形”(工作時(shí)間工作場(chǎng)所內因工作原因導致傷害事故)且還在工傷協(xié)議醫療機構住院治療的，須同時(shí)填報《成都市工傷保險工傷醫療費預結算申請表》(附件5)、《成都市工傷人員住院治療備案申請表 》(附件6)。
第二十五條 工傷人員因舊傷復發(fā)在本市工傷協(xié)議醫療機構住院治療的，用人單位應當填報《成都市工傷人員住院治療備案申請表》并提供認定工傷決定書(shū)、工傷協(xié)議醫療機構出具的入院證或疾病診斷證明的復印件報經(jīng)辦機構備案。
第二十六條 辦理住院治療備案手續后，工傷人員方可在工傷協(xié)議醫療機構刷卡辦理工傷就醫。就醫時(shí)，須提供本人身份證、社�？ㄒ约啊冻啥际泄藛T住院治療備案申請表》。
工傷人員治療工傷的'住院費用，屬于工傷保險基金支付的部分，工傷人員出院后，由工傷協(xié)議醫療機構按照工傷保險協(xié)議管理權限向經(jīng)辦機構申請結算。
第二十七條 工傷人員在住院期間因工傷協(xié)議醫療機構條件限制發(fā)生在其它工傷協(xié)議醫療機構的檢查費用，由工傷人員所住工傷協(xié)議醫療機構全額墊付，納入當次住院醫療費結算。
第二十八條 工傷協(xié)議醫療機構每月10日前向經(jīng)辦機構申報上月工傷人員住院醫療費用，由經(jīng)辦機構審核、結算費用。
工傷協(xié)議醫療機構向經(jīng)辦機構申請結算工傷住院醫療費時(shí)，需提供以下資料：
(一)成都市工傷人員醫療費用清算申請單(一式兩份，加蓋醫院公章);
(二)成都市工傷人員住院醫療費用工傷基金支付結算表(須有工傷人員或家屬簽字);
(三)財政、稅務(wù)部門(mén)制作或監制的住院收費專(zhuān)用票據;
(四)出院病情證明;
(五)患者或家屬簽字認可的住院醫療費用清單、中藥復式處方以及CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報告單等相關(guān)資料;
(六)手術(shù)記錄，使用植入人體材料人工器官等特殊醫用材料的需提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或合格證復印件。
第二十九條 工傷人員在停工留薪期滿(mǎn)后因矽肺、外傷性精神病等工傷舊傷復發(fā)確需長(cháng)期在門(mén)診治療的，用人單位應向參保地經(jīng)辦機構提出申請，填報《成都市工傷人員長(cháng)期門(mén)診治療申請表》(附件7)，報經(jīng)辦機構核準后，工傷人員方可進(jìn)行長(cháng)期門(mén)診治療。
工傷人員長(cháng)期門(mén)診治療的，應選擇一所協(xié)議醫療機構刷卡辦理工傷就醫，就醫時(shí)須提供本人身份證、社�？ㄒ约啊冻啥际泄藛T長(cháng)期門(mén)診治療申請表》(附件7)。
第三十條 工傷協(xié)議醫療機構的治療醫師應根據工傷人員傷(病)情，以3個(gè)月為一個(gè)治療期制定一次治療方案，明確治療期的開(kāi)始、結束時(shí)間，并對參保人員在治療期內需要使用的藥品名稱(chēng)、劑型、用量、用法和診療項目名稱(chēng)(含物價(jià)編碼)等予以明確，治療方案處方嚴格按照《處方管理辦法》規定執行。治療方案通過(guò)信息系統實(shí)時(shí)上傳至經(jīng)辦機構，工傷協(xié)議醫療機構應按照審核通過(guò)后的治療方案對工傷人員進(jìn)行門(mén)診治療。
第三十一條 工傷人員在長(cháng)期門(mén)診治療期內因傷(病)情發(fā)生變化需變更治療方案的，工傷協(xié)議醫療機構應按照本辦法第三十條的有關(guān)規定變更治療方案。
第三十二條 工傷人員在長(cháng)期門(mén)診治療期內需工傷住院治療的，住院期間不得產(chǎn)生門(mén)診醫療費用，如確因病情需要，產(chǎn)生的藥品、檢查、治療等門(mén)診醫療費用不得與住院費用重復。
第三十三條 工傷人員在長(cháng)期門(mén)診治療期間，因診治的工傷協(xié)議醫療機構條件限制需到其他工傷協(xié)議醫療機構檢查，須由工傷協(xié)議醫療機構的治療醫師提出意見(jiàn)，并經(jīng)工傷協(xié)議醫療機構醫療保險業(yè)務(wù)管理部門(mén)鑒章確認。外檢費用按規定在診治的工傷協(xié)議醫療機構結算。
第三十四條 工傷人員在工傷協(xié)議醫療機構發(fā)生的符合本辦法規定的長(cháng)期門(mén)診醫療費用，屬于工傷保險基金支付的部分，由經(jīng)辦機構與工傷協(xié)議醫療機構結算。
一個(gè)治療期結束時(shí)，工傷人員應及時(shí)與工傷協(xié)議醫療機構結算門(mén)診醫療費用，并辦理下一個(gè)治療期的審批手續。
第三十五條 工傷協(xié)議醫療機構每月10日前向經(jīng)辦機構申報工傷人員長(cháng)期門(mén)診醫療費用，由經(jīng)辦機構審核、結算費用。
工傷協(xié)議醫療機構向經(jīng)辦機構申請結算工傷人員長(cháng)期門(mén)診醫療費時(shí)，需提供以下資料：
(一)成都市工傷人員醫療費用清算申請單(一式兩份，加蓋醫院公章);
(二)成都市工傷人員門(mén)診醫療費用工傷基金支付結算表(須有工傷人員或家屬簽字);
(三)財政、稅務(wù)部門(mén)制作或監制的門(mén)診收費專(zhuān)用票據;
(四)成都市工傷人員長(cháng)期門(mén)診治療申請表;
(五)工傷人員簽字認可的門(mén)診醫療費用清單;
(六)CT、DR、MRI、彩超等各種檢查報告單等相關(guān)資料。
第三十六條 未聯(lián)網(wǎng)結算的工傷住院或門(mén)診醫療費用，由用人單位向參保地經(jīng)辦機構申請結算，申請結算時(shí)須提供以下證明材料：
(一)《成都市工傷保險醫療費清單明細表》一式兩份并加蓋公章;
(二)《成都市人力資源和社會(huì )保障局認定工傷決定書(shū)》復印件(或《成都市老工傷人員納入工傷保險基金統籌管理確認表》);
(三)住院治療的應提供出院證、住院費用清單、手術(shù)記錄單、結算收據原件以及檢查報告單復印件(門(mén)診治療的應提供病情證明、復式處方、結算收據原件以及檢查報告單復印件)等，使用置入人體材料、人工器官等特殊醫用材料的，還應提供產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)或合格證復印件;
(四)屬交通事故等涉及第三方責任的還須提供《道路交通事故責任認定書(shū)》《道路交通事故損害賠償調解書(shū)》或法院判決書(shū)、民事調解書(shū)原件以及公安機關(guān)出具的證明和賠償證明原件等。
第三十七條 經(jīng)辦機構在受理工傷醫療費用的結算申請后，應在20個(gè)工作日內完成費用的審核、結算工作;如遇特殊情況需進(jìn)一步核實(shí)的，可暫緩費用撥付。
第三十八條 經(jīng)辦機構結算工傷住院或門(mén)診醫療費用，通過(guò)銀行轉賬的方式支付。
第三十九條 工傷人員的下列項目費用，工傷保險基金不予支付：
(一)治療與工傷傷(病)情無(wú)關(guān)的醫療費用;
(二)不符合“三個(gè)目錄”規定的費用;
(三)不符合規定在非成都市工傷保險協(xié)議康復機構所產(chǎn)生的康復理療費用;
(四)符合出院條件拒不出院繼續發(fā)生的費用;
(五)住院期間發(fā)生的門(mén)診醫療費用和外購藥品費(因就診醫療機構條件限制在其他工傷協(xié)議醫療機構產(chǎn)生的檢查費用除外);
(六)在非成都市工傷保險輔助器具協(xié)議配置機構產(chǎn)生的輔助器具配置費用;
(七)違反工傷保險政策規定的其他費用。
第五章 附則
第四十條 用人單位、工傷人員(或親屬)、工傷協(xié)議醫療機構套取、騙取工傷保險基金支出的，按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》《工傷保險條例》及部、省、市的有關(guān)規定處理。
第四十一條 本辦法由成都市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。
第四十二條 本辦法自2017年7月1日起施行。
附件：1.因工受傷告知書(shū)
2.成都市工傷人員市外轉院(診)申請表
3.成都市工傷人員異地就醫申報表
4.成都市職工工傷事故備案表
5.成都市工傷保險工傷醫療費預結算申請表
6.成都市工傷人員住院治療備案申請表
7.成都市工傷人員長(cháng)期門(mén)診治療申請表
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