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2016年工傷保險條例全文解讀
《工傷保險條例》 2003年4月27日中華人民共和國國務(wù)院令第375號公布 根據2010年12月20日《國務(wù)院關(guān)于修改〈工傷保險條例〉的決定》修訂。
2016年工傷保險條例全文解讀
重點(diǎn)提示：
1、《企業(yè)職工工傷保險試行辦法》(勞動(dòng)部 1996年8月12日 勞部發(fā)[1996]266號)2004年1月1日起失效。
2、《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》2003年12月4日最高人民法院審判委員會(huì )第1299次會(huì )議通過(guò)，自2004年5月1日起施行。制定晚于《工傷保險條例》且在《工傷保險條例》施行之后才施行。
第一章 總 則
第一條 為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的職工獲得醫療救治和經(jīng)濟補償，促進(jìn)工傷預防和職業(yè)康復，分散用人單位的工傷風(fēng)險，制定本條例。
【解讀】首要目的是保護勞動(dòng)者利益，其次才是分散用人單位風(fēng)險。
第二條 中華人民共和國境內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織和有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下稱(chēng)用人單位)應當依照本條例規定參加工傷保險，為本單位全部職工或者雇工(以下稱(chēng)職工)繳納工傷保險費。
中華人民共和國境內的企業(yè)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、基金會(huì )、律師事務(wù)所、會(huì )計師事務(wù)所等組織的職工和個(gè)體工商戶(hù)的雇工，均有依照本條例的規定享受工傷保險待遇的權利。
【解讀】經(jīng)過(guò)修改的條文之一。這一修改，有利于擴大工傷保險的覆蓋面，包括了事業(yè)單位、社會(huì )團體、基金會(huì )的職工，而三類(lèi)單位的職工(工勤人員除外)與單位的關(guān)系不是勞動(dòng)關(guān)系，這是《條例》的重大突破之一。
第三條 工傷保險費的征繳按照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》關(guān)于基本養老保險費、基本醫療保險費、失業(yè)保險費的征繳規定執行。
【解讀】重點(diǎn)理解：1、工傷保險費納入社會(huì )保險基金，專(zhuān)款專(zhuān)用，收支兩條線(xiàn)管理，由財政部門(mén)監督，審計部門(mén)對收支情況監督。2、工傷保險費由單位全部承擔，不存在代扣代繳的問(wèn)題。3、社會(huì )保險經(jīng)辦機構應當建立繳費記錄，繳費單位、繳費個(gè)人有權按照規定查詢(xún)繳費記錄。4、任何組織和個(gè)人對有關(guān)社會(huì )保險費征繳的違法行為，有權舉報。
第四條 用人單位應當將參加工傷保險的有關(guān)情況在本單位內公示。
【解讀】繳費單位有將參加工傷保險的有關(guān)情況在單位內公示的義務(wù)。否則會(huì )引起相應的法律責任。
用人單位和職工應當遵守有關(guān)安全生產(chǎn)和職業(yè)病防治的法律法規，執行安全衛生規程和標準，預防工傷事故發(fā)生，避免和減少職業(yè)病危害。
【解讀】倡導性提示性的規定，沒(méi)有具體的罰則。單位和職工的一般違法與職工工傷認定及工傷待遇本身并無(wú)必然聯(lián)系。
職工發(fā)生工傷時(shí)，用人單位應當采取措施使工傷職工得到及時(shí)救治。
【解讀】如果單位沒(méi)有及時(shí)對工傷職工進(jìn)行救治將對嚴重的后果承擔法律責任。
第五條 國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)負責全國的工傷保險工作。
縣級以上地方各級人民政府社會(huì )保險行政部門(mén)負責本行政區域內的工傷保險工作。
社會(huì )保險行政部門(mén)按照國務(wù)院有關(guān)規定設立的社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下稱(chēng)經(jīng)辦機構)具體承辦工傷保險事務(wù)。
【解讀】需結合《工傷認定辦法》、《社會(huì )保險費征繳暫行條例》以及各地的地方性規定理解。
第六條 社會(huì )保險行政部門(mén)等部門(mén)制定工傷保險的政策、標準，應當征求工會(huì )組織、用人單位代表的意見(jiàn)。
【解讀】順應了現代社會(huì )立法、執法的民主化趨勢，也體現了政府管理方式的不斷進(jìn)步。
第二章 工傷保險基金
第七條 工傷保險基金由用人單位繳納的工傷保險費、工傷保險基金的利息和依法納入工傷保險基金的其他資金構成。
【解讀】工傷保險基金由三部分構成。“其他資金”包括工傷保險費滯納金及法律法規新規定的范圍，也包括政府臨時(shí)墊資。
第八條 工傷保險費根據以支定收、收支平衡的原則，確定費率。
國家根據不同行業(yè)的工傷風(fēng)險程度確定行業(yè)的差別費率，并根據工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況在每個(gè)行業(yè)內確定若干費率檔次。行業(yè)差別費率及行業(yè)內費率檔次由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)制定，報國務(wù)院批準后公布施行。
統籌地區經(jīng)辦機構根據用人單位工傷保險費使用、工傷發(fā)生率等情況，適用所屬行業(yè)內相應的費率檔次確定單位繳費費率。
【解讀】經(jīng)過(guò)修改的條文之一，原條文規定行業(yè)差別費率及行業(yè)內費率檔次由國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院財政部門(mén)、衛生行政部門(mén)、安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)制定，修改后行業(yè)差別費率及行業(yè)內費率檔次由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)制定。費用問(wèn)題可以參看《關(guān)于工傷保險費率問(wèn)題的通知》加深理解。
第九條 國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)應當定期了解全國各統籌地區工傷保險基金收支情況，及時(shí)提出調整行業(yè)差別費率及行業(yè)內費率檔次的方案，報國務(wù)院批準后公布施行。
【解讀】經(jīng)過(guò)修改的條文之一，原條文規定國務(wù)院勞動(dòng)保障行政部門(mén)、國務(wù)院財政部門(mén)、衛生行政部門(mén)、安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)四部門(mén)決定費率方案，修改為國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)一家做主。
第十條 用人單位應當按時(shí)繳納工傷保險費。職工個(gè)人不繳納工傷保險費。
用人單位繳納工傷保險費的數額為本單位職工工資總額乘以單位繳費費率之積。
對難以按照工資總額繳納工傷保險費的行業(yè)，其繳納工傷保險費的具體方式，由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)規定。
【解讀】工傷保險為強制保險，單位有義務(wù)辦理并承擔費用，個(gè)人不辦理不繳費。該條第三款為新增，修改后的《條例》第10條規定，對難以按照工資總額繳納工傷保險費的行業(yè)，其繳納工傷保險費的具體方式，由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)規定。針對有些行業(yè)的特殊性，規定專(zhuān)門(mén)的繳費方式有著(zhù)現實(shí)意義。
第十一條 工傷保險基金逐步實(shí)行省級統籌。
跨地區、生產(chǎn)流動(dòng)性較大的行業(yè)，可以采取相對集中的方式異地參加統籌地區的工傷保險。具體辦法由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)行業(yè)的主管部門(mén)制定。
【解讀】修改后的《條例》第11條規定工傷保險基金逐步實(shí)行省級統籌。用人單位在注冊地和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地均未參加工傷保險的，農民工受到事故傷害或者患職業(yè)病后，在生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地進(jìn)行工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定。
第十二條 工傷保險基金存入社會(huì )保障基金財政專(zhuān)戶(hù)，用于本條例規定的工傷保險待遇，勞動(dòng)能力鑒定，工傷預防的宣傳、培訓等費用，以及法律、法規規定的用于工傷保險的其他費用的支付。
工傷預防費用的提取比例、使用和管理的具體辦法，由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院財政、衛生行政、安全生產(chǎn)監督管理等部門(mén)規定。
任何單位或者個(gè)人不得將工傷保險基金用于投資運營(yíng)、興建或者改建辦公場(chǎng)所、發(fā)放獎金，或者挪作其他用途。
【解讀】修改后的條文之一。工傷保險基金統籌項目支付的內容包括：參保人的工傷醫療費、護理費、傷殘撫恤金、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫療補助金、殘疾輔助器具費、喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡助金、職業(yè)康復費用等;支付企業(yè)和管理部門(mén)的安全獎勵金、宣傳和科研費用、工傷保險經(jīng)辦機構管理費以及勞動(dòng)鑒定委員會(huì )辦公經(jīng)費等。
第十三條 工傷保險基金應當留有一定比例的儲備金，用于統籌地區重大事故的工傷保險待遇支付;儲備金不足支付的，由統籌地區的人民政府墊付。儲備金占基金總額的具體比例和儲備金的使用辦法，由省、自治區、直轄市人民政府規定。
【解讀】?jì)浣鹨彩菍?zhuān)款專(zhuān)用，用于統籌地區重大事故的工傷保險待遇支付。
第三章 工傷認定
第十四條 職工有下列情形之一的，應當認定為工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害的;
(二)工作時(shí)間前后在工作場(chǎng)所內，從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作受到事故傷害的;
(三)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的;
(四)患職業(yè)病的;
(五)因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的;
(六)在上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車(chē)事故傷害的;
(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形。
【解讀】根據修改前的《條例》，即使是勞動(dòng)者負主要責任，只要不構成犯罪和不違反治安處罰法的，也可以認定為工傷，而修改后的《條例》規定這些情況不予認定工傷。所以可以這樣理解，在上下班途中發(fā)生的事故被認定為工傷的范圍擴大了，但認定標準更加嚴格了。重點(diǎn)把握以下概念，可以加深對本條工傷認定條件的理解：
1、“工作時(shí)間”包括法律及單位制度下的標準工作時(shí)間和臨時(shí)性工作時(shí)間以及不定時(shí)工作制下的不定時(shí)工作時(shí)間。不能簡(jiǎn)單地理解為勞動(dòng)時(shí)間，而應包括上下班途中時(shí)間、加班時(shí)間(包括自愿加班時(shí)間)、臨時(shí)接受工作任務(wù)時(shí)間、因公出差期間、非法延長(cháng)的工作時(shí)間等。
2、“工作場(chǎng)所” 不能僅僅理解為是狹義上的勞動(dòng)場(chǎng)所，具體包括圍墻內所有場(chǎng)所、指派外出工作場(chǎng)所及路線(xiàn)、上下班路線(xiàn)等。
3、 “因工作原因受到事故傷害”，既包括職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因從事生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)直接導致的事故傷害，也包括在工作過(guò)程中職工臨時(shí)解決合理必需的生理需要時(shí)由于本單位不安全因素造成的意外傷害。用人單位安排或組織職工參加文體活動(dòng)，應作為工作原因。用人單位提供福利，組織職工觀(guān)光、旅游、休假等活動(dòng)，一般不能作為工作原因。如果單位強令職工觀(guān)光旅游則可以視作工作原因。職工利用工作之名吃喝玩樂(lè )或者從事涉及領(lǐng)導或個(gè)人私利的活動(dòng)，不能作為工作原因。
4、“從事與工作有關(guān)的預備性或者收尾性工作”主要是指在法律規定的或者單位要求的開(kāi)始工作時(shí)間之前的一段合理時(shí)間內，以及在法律規定的或者單位要求的結束工作時(shí)間之后的一段合理時(shí)間內職工在工作場(chǎng)所內從事本職工作或者領(lǐng)導指派的其他工作有關(guān)的相關(guān)準備工作。例如，甲是一名機床操作工，下班后從事清洗機床的收尾性工作，不慎被機床上掉下來(lái)的機器部件砸傷。再如，張三是辦公室內勤，提前十分鐘上班來(lái)辦公室打掃衛生，不小心摔倒在地。
5、“因履行工作職責受到暴力等意外傷害的”有兩層含義：一是指在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，職工因履行工作職責受到的暴力傷害，是指他人因不服從“職工履行工作職責的管理行為”而施加暴力對職工造成的傷害，該暴力傷害與履行工作職責應具有直接因果關(guān)系。例如，陌生客人對于社區或者寫(xiě)字樓門(mén)衛或者保安履行管理職責的不服，對門(mén)衛或者保安施加暴力。
二是指職工在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內由于意外因素導致的人身傷害。例如在施工工地上因高處落物受到的傷害，環(huán)衛工人被枯死樹(shù)枝砸中致傷，戶(hù)外作業(yè)工人被閃電擊亡等，在這類(lèi)情況下，無(wú)論從法理的角度還是從工傷保險的基本精神來(lái)講，都應將其納入工傷的范圍。
6、職業(yè)病診斷與鑒定：勞動(dòng)者可以選擇用人單位所在地或本人居住地的職業(yè)病診斷機構進(jìn)行診斷。居住地是指勞動(dòng)者的經(jīng)常居住地。當事人對職業(yè)病診斷有異議的，在接到職業(yè)病診斷證明書(shū)之日起30日內，可以向做出診斷的醫療衛生機構所在地設區的市級衛生行政部門(mén)申請鑒定。設區的市級衛生行政部門(mén)組織的職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì )負責職業(yè)病診斷爭議的首次鑒定。當事人對設區的'市級職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì )的鑒定結論不服的，在接到職業(yè)病診斷鑒定書(shū)之日起15日內，可以向原鑒定機構所在地省級衛生行政部門(mén)申請再鑒定。省級職業(yè)病診斷鑒定委員會(huì )的鑒定為最終鑒定。
7、“因工外出期間”，既包括職工受單位指派出差到外地，也包括職工根據工作性質(zhì)要求并經(jīng)單位授權自行決定到外地從事有關(guān)公務(wù)活動(dòng)的時(shí)間和區域。
8、“下落不明的”以法院宣告的裁定書(shū)為依據。
9、 “上下班途中” ，應是在合理時(shí)間，內經(jīng)過(guò)合理路線(xiàn)�！豆ｋU條例》對“上下班途中”的時(shí)間區間沒(méi)有明確具體的規定，勞動(dòng)和社會(huì )保障部門(mén)、法院可以依據立法宗旨，對《工傷保險條例》第十四條“上下班途中”的字面，作出有利于勞動(dòng)者的廣義理解。合理時(shí)間合理路線(xiàn)，一是要根據生活經(jīng)驗人性化理解，不能刻板;二是考慮公平性。舉例說(shuō)明，有一個(gè)案例，勞動(dòng)者下班后沒(méi)有直接回家而是和其他同事在單位門(mén)口的飯館吃完飯才回家，結果在路上發(fā)生了機動(dòng)車(chē)交通事故而死亡。單位否定“合理時(shí)間”從而否定上下班途中。余律師認為，單位的意見(jiàn)不能成立。法律沒(méi)有也不能強求勞動(dòng)者必須在自己家里吃飯，沒(méi)有也不能強求勞動(dòng)者先回家后吃飯。所以，勞動(dòng)者在單位附近吃完飯后再回家，是勞動(dòng)者的權利，并沒(méi)有不妥之處。當然，如果說(shuō)這名勞動(dòng)者如果是下班后去參加娛樂(lè )活動(dòng)(比如唱歌打麻將)或者吃飯時(shí)間過(guò)長(cháng)，隨后再回家，則可以認為事故發(fā)生時(shí)不是“合理時(shí)間”。
第十五條 職工有下列情形之一的，視同工傷：
(一)在工作時(shí)間和工作崗位，突發(fā)疾病死亡或者在48小時(shí)之內經(jīng)搶救無(wú)效死亡的;
(二)在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動(dòng)中受到傷害的;
(三)職工原在軍隊服役，因戰、因公負傷致殘，已取得革命傷殘軍人證，到用人單位后舊傷復發(fā)的。
職工有前款第(一)項、第(二)項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受工傷保險待遇;職工有前款第(三)項情形的，按照本條例的有關(guān)規定享受除一次性傷殘補助金以外的工傷保險待遇。
【解讀】1、所謂“工作時(shí)間”是指勞動(dòng)者依照法律規定、單位制度或者單位臨時(shí)工作安排進(jìn)行勞動(dòng)的時(shí)間，以工日或者工時(shí)為計量單位。工作時(shí)間這一概念主要是和休息日休假日及下班后休息時(shí)段等概念相區分，它是從法律制度層面上講，而不是從實(shí)際行為效果層面上講。同樣，只要在法律及單位制度上的工作日的工作時(shí)間段，不管職工是在做什么，都不能否認這一日屬于該職工的工作時(shí)間范疇。2、所謂“工作崗位”是指勞動(dòng)者勞動(dòng)所處的位置和狀態(tài)。由工種、職務(wù)、工作地點(diǎn)、工作時(shí)間諸因素構成。3、“48小時(shí)之內”以醫療機構的初次診斷時(shí)間作為突發(fā)疾病的起算時(shí)間。舉例說(shuō)明，某森林公園工作人員工作時(shí)間工作崗位突發(fā)疾病暈倒，經(jīng)過(guò)30個(gè)小時(shí)山路運送才送到醫院，在醫院昏迷36個(gè)小時(shí)搶救無(wú)效死亡。那么，此案“48小時(shí)之內”起算時(shí)間從送到醫院初次診斷時(shí)間作為起算時(shí)間，此案是符合這個(gè)時(shí)間條件的。
第十六條 職工符合本條例第十四條、第十五條的規定，但是有下列情形之一的，不得認定為工傷或者視同工傷：
(一)故意犯罪的;
(二)醉酒或者吸毒的;
(三)自殘或者自殺的。
【解讀】舉例說(shuō)明，勞動(dòng)者開(kāi)車(chē)下班發(fā)生交通事故自己嚴重受傷同時(shí)導致三人死亡，該員工負同等責任。則該勞動(dòng)者構成交通肇事罪，但同時(shí)自己受傷仍然可以認定為工傷。修改后的《條例》第16條規定，醉酒或者吸毒的，不得認定為工傷或者視同工傷，意味著(zhù)因吸毒發(fā)生工傷事故的雖符合其它工傷認定的標準，仍不得認定為工傷或者視同工傷。與修改前的同條同項相比，增加了吸毒的情形。“犯罪”，須提供法院認定職工構成犯罪的生效裁判文書(shū)，且該犯罪行為與傷害具有因果關(guān)系。“醉酒”，須提供醫學(xué)證據表明職工醉酒，或者有證據表明職工在工作中有嚴重的行為失控表現，并導致事故發(fā)生。
第十七條 職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng)。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請。
按照本條第一款規定應當由省級社會(huì )保險行政部門(mén)進(jìn)行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級社會(huì )保險行政部門(mén)辦理。
用人單位未在本條第一款規定的時(shí)限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
【解讀】第一款規定了單位應在法定時(shí)限內申報工傷的義務(wù)，第二款規定了個(gè)人申請工傷認定的權利及時(shí)限。最后一款規定了對用人單位不及時(shí)申報工傷所應承擔的責任，但該條及《工傷保險條例》中其他條文沒(méi)有規定個(gè)人未在法定時(shí)限內申請工傷認定的應該承擔什么樣的責任，更沒(méi)有說(shuō)個(gè)人應該自負有關(guān)費用。綜合以上條款規定，可以得出這樣的結論：?jiǎn)挝回撚性诜ǘ〞r(shí)限內申請工傷認定的義務(wù)，這是一個(gè)程序性的義務(wù)，而不要求單位對該事故做任何定性和判斷。因為單位沒(méi)有履行義務(wù)而導致職工個(gè)人不能被認定為工傷的，單位負有支付所有工傷保險待遇的責任。如果單位根本沒(méi)有為職工辦理工傷保險，則無(wú)論單位是否在法定時(shí)限內履行申請工傷認定的義務(wù)，單位都應承擔支付工傷保險待遇的義務(wù)。個(gè)人申請工傷認定是一種權利，權利的期限為自事故發(fā)生起一年。個(gè)人沒(méi)有行使權利的后果只有一種那就是不能向社保機構申請支付工傷待遇，不能從工傷保險基金中獲得理賠。但個(gè)人依然可以向單位主張工傷待遇。以上是余律師對此條文的理解。在這里提醒工傷職工一方，還是要及時(shí)申請工傷認定，如果沒(méi)有及時(shí)申請而喪失申請認定的權利，之后要想向單位主張工傷待遇在司法實(shí)踐中還是有很多阻力和困難。余律師曾經(jīng)代理過(guò)多個(gè)超過(guò)認定時(shí)限主張工傷待遇的案例，其中有一個(gè)案例，一審法院駁回訴訟請求，二審改為駁回起訴，通過(guò)省高院申請再審，發(fā)揮二審法院再審。最終改判支持了大部分訴請。法院認為，個(gè)人沒(méi)有在規定時(shí)限內申請認定也有一定過(guò)錯，故酌情判決單位承擔了部分費用。這個(gè)典型案例很有借鑒意義。
第十八條 提出工傷認定申請應當提交下列材料：
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;
(三)醫療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，社會(huì )保險行政部門(mén)應當一次性書(shū)面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書(shū)面告知要求補正材料后，社會(huì )保險行政部門(mén)應當受理。
【解讀】工傷認定具體程序依據新修訂的《工傷認定辦法》(2011年1月1日施行)。
第十九條 社會(huì )保險行政部門(mén)受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì )組織、醫療機構以及有關(guān)部門(mén)應當予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規定執行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，社會(huì )保險行政部門(mén)不再進(jìn)行調查核實(shí)。
職工或者其近親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
【解讀】從證據角度把握兩點(diǎn)：1、依法取得的職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)直接可以作為證據使用，社會(huì )保險行政部門(mén)不再核實(shí)。2、職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。這一點(diǎn)非常重要，很多疑難案件最終的解決只能靠舉證責任來(lái)解決。
第二十條 社會(huì )保險行政部門(mén)應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書(shū)面通知申請工傷認定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。
社會(huì )保險行政部門(mén)對受理的事實(shí)清楚、權利義務(wù)明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。
作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結論為依據的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時(shí)限中止。
社會(huì )保險行政部門(mén)工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應當回避。
【解讀】一、對于事實(shí)清楚，爭議不大的工傷案件，可以適用簡(jiǎn)單的認定程序，這是對職工從時(shí)間利益上給予保護的一種法律體現。修改后的《條例》第二十條第二款規定，社會(huì )保險行政部門(mén)對受理的事實(shí)清楚、權利義務(wù)明確的工傷認定申請，應當在15日內作出工傷認定的決定。但這一款只是在對事實(shí)清楚、權利義務(wù)明確的工傷認定案件適用，具體司法實(shí)踐中，究竟哪些案件屬于此類(lèi)，這需要社會(huì )保險行政部門(mén)有良好的法治理念和為工傷職工解決困難的服務(wù)精神。能夠貫徹這一立法精神在15日做出認定的還很少見(jiàn)。二、增加的第三款內容“作出工傷認定決定需要以司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)的結論為依據的，在司法機關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)尚未作出結論期間，作出工傷認定決定的時(shí)限中止。
”，這里要強調一點(diǎn)，司法機關(guān)不包括“司法鑒定中心”這樣的機構。為什么要強調這一點(diǎn)，因為余律師處理的案件中，有一起工傷認定案件，用人單位不認為是視同工傷，但沒(méi)有提供有效證據。用人單位為了證明死亡職工突發(fā)“感冒癥狀”與之后的“腦干出血”死亡沒(méi)有因果關(guān)系，自行委托司法鑒定中心鑒定因果關(guān)系，以此申請工傷認定時(shí)限中止，社會(huì )保障行政部門(mén)竟然允許，并告知死者家屬一方司法鑒定中心屬于此條講的“司法機關(guān)”，要等該結論作出，因此時(shí)限中止。在這里，該社會(huì )保障行政部門(mén)顯然錯誤理解了司法機關(guān)的概念，濫用了時(shí)限中止的權力。
第四章 勞動(dòng)能力鑒定
第二十一條 職工發(fā)生工傷，經(jīng)治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的，應當進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
【解讀】勞動(dòng)能力鑒定的時(shí)間為傷情相對穩定后。無(wú)論在最早申請鑒定時(shí)間還是最遲鑒定時(shí)間，都沒(méi)有明確限制性規定。
第二十二條 勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)功能障礙程度和生活自理障礙程度的等級鑒定。
勞動(dòng)功能障礙分為十個(gè)傷殘等級，最重的為一級，最輕的為十級。
生活自理障礙分為三個(gè)等級：生活完全不能自理、生活大部分不能自理和生活部分不能自理。
勞動(dòng)能力鑒定標準由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院衛生行政部門(mén)等部門(mén)制定。
【解讀】勞動(dòng)功能障礙即通常說(shuō)的傷殘等級。這里區分兩個(gè)老百姓容易誤解的概念：工傷認定和勞動(dòng)能力鑒定。發(fā)生工傷事故先做工傷認定，后做勞動(dòng)能力鑒定。工傷認定是定性，勞動(dòng)能力鑒定是定量。先定性后定量。
第二十三條 勞動(dòng)能力鑒定由用人單位、工傷職工或者其近親屬向設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出申請，并提供工傷認定決定和職工工傷醫療的有關(guān)資料。
【解讀】勞動(dòng)能力鑒定的前提是工傷認定結論，沒(méi)有工傷認定結論，一般勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )不予受理鑒定事宜。如果沒(méi)有工傷認定結論而受理則按照非工傷勞動(dòng)能力鑒定程序處理。
第二十四條 省、自治區、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )和設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )分別由省、自治區、直轄市和設區的市級社會(huì )保險行政部門(mén)、衛生行政部門(mén)、工會(huì )組織、經(jīng)辦機構代表以及用人單位代表組成。
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )建立醫療衛生專(zhuān)家庫。列入專(zhuān)家庫的醫療衛生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員應當具備下列條件：
(一)具有醫療衛生高級專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格;
(二)掌握勞動(dòng)能力鑒定的相關(guān)知識;
(三)具有良好的職業(yè)品德。
【解讀】勞動(dòng)能力鑒定程序具體可以參考各地地方性細則性規定。比如《陜西省勞動(dòng)能力鑒定管理暫行辦法》(陜西省勞動(dòng)和社會(huì )保障局、陜西省衛生廳陜勞社發(fā)〔2006〕143號)。
第二十五條 設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )收到勞動(dòng)能力鑒定申請后，應當從其建立的醫療衛生專(zhuān)家庫中隨機抽取3名或者5名相關(guān)專(zhuān)家組成專(zhuān)家組，由專(zhuān)家組提出鑒定意見(jiàn)。設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)作出工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結論;必要時(shí)，可以委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )應當自收到勞動(dòng)能力鑒定申請之日起60日內作出勞動(dòng)能力鑒定結論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結論的期限可以延長(cháng)30日。勞動(dòng)能力鑒定結論應當及時(shí)送達申請鑒定的單位和個(gè)人。
【解讀】勞動(dòng)能力鑒定期限一般為60日，最長(cháng)90日。
第二十六條 申請鑒定的單位或者個(gè)人對設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的鑒定結論不服的，可以在收到該鑒定結論之日起15日內向省、自治區、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請。省、自治區、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的勞動(dòng)能力鑒定結論為最終結論。
【解讀】再次鑒定申請提出并經(jīng)受理后，初次鑒定結論不發(fā)生法律效力�！稐l例》修改前，再次鑒定期限沒(méi)有明文規定，修改后有了明文規定，見(jiàn)第二十九條規定。
第二十七條 勞動(dòng)能力鑒定工作應當客觀(guān)、公正。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )組成人員或者參加鑒定的專(zhuān)家與當事人有利害關(guān)系的，應當回避。
【解讀】勞動(dòng)能力鑒定程序同樣適用回避制度。
第二十八條 自勞動(dòng)能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷職工或者其近親屬、所在單位或者經(jīng)辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以申請勞動(dòng)能力復查鑒定。
【解讀】《條例》修改前，勞動(dòng)能力復查鑒定期限沒(méi)有明文規定，修改后有了明文規定，見(jiàn)第二十九條規定。
第二十九條 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依照本條例第二十六條和第二十八條的規定進(jìn)行再次鑒定和復查鑒定的期限，依照本條例第二十五條第二款的規定執行。
【解讀】修改前的《條例》對勞動(dòng)能力再次鑒定和復查鑒定的期限沒(méi)有明確規定，修改后的《條例》第29條明確規定為60日，必要時(shí)可延長(cháng)30日。這從時(shí)間為再次鑒定和復查鑒定的進(jìn)行約束。勞動(dòng)能力等級鑒定關(guān)系到職工的切身利益，很多再次鑒定和復查鑒定非常必要，但如果沒(méi)有時(shí)間限制，這兩種鑒定又往往是職工實(shí)現權利的程序障礙。
第五章 工傷保險待遇
第三十條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進(jìn)行治療，享受工傷醫療待遇。
職工治療工傷應當在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構就醫，情況緊急時(shí)可以先到就近的醫療機構急救。
治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準的，從工傷保險基金支付。工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準，由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院衛生行政部門(mén)、食品藥品監督管理部門(mén)等部門(mén)規定。
職工住院治療工傷的伙食補助費，以及經(jīng)醫療機構出具證明，報經(jīng)辦機構同意，工傷職工到統籌地區以外就醫所需的交通、食宿費用從工傷保險基金支付，基金支付的具體標準由統籌地區人民政府規定。
工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫療待遇，按照基本醫療保險辦法處理。
工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構進(jìn)行工傷康復的費用，符合規定的，從工傷保險基金支付。
【解讀】修改前的《條例》第29條規定，職工住院治療工傷的，由所在單位按照本單位因公出差伙食補助標準的70%發(fā)給住院伙食補助費，工傷職工到統籌地區以外就醫的，所需交通、食宿費用由所在單位按照本單位職工因公出差標準報銷(xiāo)。根據修改后的《條例》第30條的規定，住院伙食補助費、交通、食宿費均由工傷保險基金支付，基金支付的具體標準由統籌地區人民政府規定。這樣有利于統一支付標準，增加法律的可操作性，以前支付主體為單位，單位占主導，不利于勞動(dòng)者權益維護，勞資雙方矛盾比較大。而由統籌地區的人民政府統一確定，可以解決這個(gè)困境。
單位未辦理工傷保險的，職工就醫治療原則上不受第二、三、六款規定約束，按照普通人就醫標準。單位無(wú)出差伙食補助標準的參照統籌地機關(guān)和事業(yè)單位相關(guān)標準。舉例：08年公布實(shí)施的規定有《陜西省省級機關(guān)和事業(yè)單位差旅費管理辦法》、《西安市市級機關(guān)和事業(yè)單位差旅費管理辦法》、《漢中市市級行政事業(yè)單位差旅費管理辦法》《延安市市級機關(guān)和事業(yè)單位差旅費管理辦法》等。例如西安市規定:出差人員的伙食補助費以城市間交通票據或住宿費票據為憑據，按出差自然(日歷)天數實(shí)行定額包干，不憑票報銷(xiāo)。不分途中和住勤，伙食補助費每人每天的補助標準為：省外50元，省內各地市、西安市內各區縣30元(不含新城、碑林、蓮湖、雁塔、未央、灞橋六區和西安咸陽(yáng)國際機場(chǎng))。出差人員當天往返的，按一天計算核報伙食補助費。根據西安市人力資源和社會(huì )保障局“市人社發(fā)(2013)4號”文件規定，2013年1月1日起住院伙食補助費調整為每人每天30元。
第三十一條 社會(huì )保險行政部門(mén)作出認定為工傷的決定后發(fā)生行政復議、行政訴訟的，行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫療費用。
【解讀】修改后的《條例》第31條，社會(huì )保險行政部門(mén)作出認定為工傷的決定后發(fā)生行政復議、行政訴訟的，行政復議和行政訴訟期間不停止支付工傷職工治療工傷的醫療費用。工傷認定作出后，有關(guān)單位和個(gè)人可依法提起行政復議和行政訴訟，此期間不間斷工傷職工醫療費的支付有非常重要的意義。行政復議和行政訴訟短則半年左右，長(cháng)則一兩年，此期間保障職工的治療非常重要，是以人為本的立法思想的體現，也是行政行為確定力之法理使然。
第三十二條 工傷職工因日常生活或者就業(yè)需要，經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以安裝假肢、矯形器、假眼、假牙和配置輪椅等輔助器具，所需費用按照國家規定的標準從工傷保險基金支付。
【解讀】目前國家并無(wú)統一標準，各省市根據實(shí)際情況可以制定相應的標準。陜西�。骸蛾兾魇」毠ぽo助器具配置項目和費用限額》(陜人社發(fā)〔2010〕137號)。
第三十三條 職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病需要暫停工作接受工傷醫療的，在停工留薪期內，原工資福利待遇不變，由所在單位按月支付。
停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月。傷情嚴重或者情況特殊，經(jīng)設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認，可以適當延長(cháng)，但延長(cháng)不得超過(guò)12個(gè)月。工傷職工評定傷殘等級后，停發(fā)原待遇，按照本章的有關(guān)規定享受傷殘待遇。工傷職工在停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的，繼續享受工傷醫療待遇。
生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的，由所在單位負責。
【解讀】停工留薪期一般不超過(guò)12個(gè)月，最長(cháng)24個(gè)月。在停工留薪期內，原工資福利待遇不變。很多用人單位只發(fā)基本工資的做法是違法的。
第三十四條 工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要生活護理的，從工傷保險基金按月支付生活護理費。
生活護理費按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3個(gè)不同等級支付，其標準分別為統籌地區上年度職工月平均工資的50%、40%或者30%。
【解讀】生活護理費支付的前提是工傷職工已經(jīng)評定傷殘等級并經(jīng)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認需要生活護理。提醒當事人如果工傷職工需護理，務(wù)必注意勞動(dòng)能力鑒定表中護理級別欄中應注明護理級別。
第三十五條 職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，保留勞動(dòng)關(guān)系，退出工作崗位，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：一級傷殘為27個(gè)月的本人工資，二級傷殘為25個(gè)月的本人工資，三級傷殘為23個(gè)月的本人工資，四級傷殘為21個(gè)月的本人工資;
(二)從工傷保險基金按月支付傷殘津貼，標準為：一級傷殘為本人工資的90%，二級傷殘為本人工資的85%，三級傷殘為本人工資的80%，四級傷殘為本人工資的75%。傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由工傷保險基金補足差額;
(三)工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發(fā)傷殘津貼，按照國家有關(guān)規定享受基本養老保險待遇�；攫B老保險待遇低于傷殘津貼的，由工傷保險基金補足差額。
職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
【解讀】重點(diǎn)理解單位未辦理工傷保險的情形：1、傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由單位補足差額;2、工傷職工達到退休年齡并辦理退休手續后，停發(fā)傷殘津貼，享受基本養老保險待遇�；攫B老保險待遇低于傷殘津貼的，由單位補足差額;3、社保義務(wù)：?jiǎn)挝晃崔k理養老保險的，單位應補辦。職工因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的，由用人單位和職工個(gè)人以傷殘津貼為基數，繳納基本醫療保險費。
第三十六條 職工因工致殘被鑒定為五級、六級傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：五級傷殘為18個(gè)月的本人工資，六級傷殘為16個(gè)月的本人工資;
(二)保留與用人單位的勞動(dòng)關(guān)系，由用人單位安排適當工作。難以安排工作的，由用人單位按月發(fā)給傷殘津貼，標準為：五級傷殘為本人工資的70%，六級傷殘為本人工資的60%，并由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會(huì )保險費。傷殘津貼實(shí)際金額低于當地最低工資標準的，由用人單位補足差額。
經(jīng)工傷職工本人提出，該職工可以與用人單位解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
【解讀】重點(diǎn)理解：工傷職工在工傷待遇勞動(dòng)仲裁中可以提出享受一次性傷殘補助金傷等，如果未辦理社保的，也可以提出要求單位補辦社保等要求。注意：“由用人單位按照規定為其繳納應繳納的各項社會(huì )保險費”也是職工工傷傷殘待遇的內容之一。
第三十七條 職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：
(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個(gè)月的本人工資，八級傷殘為11個(gè)月的本人工資，九級傷殘為9個(gè)月的本人工資，十級傷殘為7個(gè)月的本人工資;
(二)勞動(dòng)、聘用合同期滿(mǎn)終止，或者職工本人提出解除勞動(dòng)、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由省、自治區、直轄市人民政府規定。
【解讀】《陜西省實(shí)施工傷保險條例辦法》于2004年6月1日起施行，《西安市工傷保險實(shí)施辦法》于2004年7月1日起施行。西安市標準：一次性工傷醫療補助金和傷殘就業(yè)補助金以本市上年度職工月平均工資為基數，分別支付的標準為：五級→24個(gè)月，六級→21個(gè)月，七級→15個(gè)月，八級→12個(gè)月，九級→9個(gè)月，十級→6個(gè)月。
第三十八條 工傷職工工傷復發(fā)，確認需要治療的，享受本條例第三十條、第三十二條和第三十三條規定的工傷待遇。
【解讀】職工工傷復發(fā)主要有三方面的待遇：醫療待遇，停工留薪期待遇，傷殘輔助器具待遇。
第三十九條 職工因工死亡，其近親屬按照下列規定從工傷保險基金領(lǐng)取喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金：
(一)喪葬補助金為6個(gè)月的統籌地區上年度職工月平均工資;
(二)供養親屬撫恤金按照職工本人工資的一定比例發(fā)給由因工死亡職工生前提供主要生活來(lái)源、無(wú)勞動(dòng)能力的親屬。標準為：配偶每月40%，其他親屬每人每月30%，孤寡老人或者孤兒每人每月在上述標準的基礎上增加10%。核定的各供養親屬的撫恤金之和不應高于因工死亡職工生前的工資。供養親屬的具體范圍由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)規定;
(三)一次性工亡補助金標準為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍。
傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的，其近親屬享受本條第一款規定的待遇。
一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿(mǎn)后死亡的，其近親屬可以享受本條第一款第(一)項、第(二)項規定的待遇。
【解讀】重點(diǎn)理解：1、“停工留薪期”職工有權“停工”，應該享受停工的權利。2、第二款“傷殘職工在停工留薪期內因工傷導致死亡的”中“工傷”既包括原始工傷也包括未“停工”而新產(chǎn)生的工傷。3、一級至四級傷殘職工在停工留薪期滿(mǎn)前死亡的是否可以享受第一款之待遇?答：因工傷原因死亡可以，非因工傷原因死亡是否可以無(wú)規定，筆者認為不能完全否定。4、五級-十級傷殘職工在停工留薪期內死亡或者在停工留薪期滿(mǎn)后死亡的，如何處理呢?值得研究。
第四十條 傷殘津貼、供養親屬撫恤金、生活護理費由統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)根據職工平均工資和生活費用變化等情況適時(shí)調整。調整辦法由省、自治區、直轄市人民政府規定。
【解讀】舉例：《陜西省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳關(guān)于調整工傷保險待遇有關(guān)問(wèn)題的意見(jiàn)》(陜勞社發(fā)[2008]63號)以及《西安市勞動(dòng)和社會(huì )保障局關(guān)于調整工傷保險待遇有關(guān)問(wèn)題的通知》。
第四十一條 職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中下落不明的，從事故發(fā)生當月起3個(gè)月內照發(fā)工資，從第4個(gè)月起停發(fā)工資，由工傷保險基金向其供養親屬按月支付供養親屬撫恤金。生活有困難的，可以預支一次性工亡補助金的50%。職工被人民法院宣告死亡的，按照本條例第三十九條職工因工死亡的規定處理。
【解讀】職工因工外出期間發(fā)生事故或者在搶險救災中下落不明的，其工傷待遇完全享受的前提是宣告死亡。就是說(shuō)，先可以領(lǐng)取一半，另一半需要等事故發(fā)生后兩年多時(shí)間后方可領(lǐng)取。
第四十二條 工傷職工有下列情形之一的，停止享受工傷保險待遇：
(一)喪失享受待遇條件的;
(二)拒不接受勞動(dòng)能力鑒定的;
(三)拒絕治療的。
【解讀】正確理解：停止享受的意思是以前享受過(guò)的或者能夠確定可以享受的繼續有效。舉例：職工手指斷離，拒絕接指治療的，停止享受傷殘待遇。修改的條例刪除了“被判刑正在收監執行的停止享受工傷保險待遇”的規定。
第四十三條 用人單位分立、合并、轉讓的，承繼單位應當承擔原用人單位的工傷保險責任;原用人單位已經(jīng)參加工傷保險的，承繼單位應當到當地經(jīng)辦機構辦理工傷保險變更登記。
用人單位實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)的，工傷保險責任由職工勞動(dòng)關(guān)系所在單位承擔。
職工被借調期間受到工傷事故傷害的，由原用人單位承擔工傷保險責任，但原用人單位與借調單位可以約定補償辦法。
企業(yè)破產(chǎn)的，在破產(chǎn)清算時(shí)依法撥付應當由單位支付的工傷保險待遇費用。
【解讀】重點(diǎn)理解：用人單位實(shí)行承包經(jīng)營(yíng)的，工傷保險責任由職工勞動(dòng)關(guān)系所在單位承擔。舉例：張三為甲單位員工，承包了第一車(chē)間，后車(chē)間員工李四工傷，因為李四的勞動(dòng)關(guān)系在甲單位，所以由甲單位承擔李四工傷保險責任。
第四十四條 職工被派遣出境工作，依據前往國家或者地區的法律應當參加當地工傷保險的，參加當地工傷保險，其國內工傷保險關(guān)系中止;不能參加當地工傷保險的，其國內工傷保險關(guān)系不中止。
【解讀】除非職工實(shí)際參加出境國家或者地區工傷保險的，否則工傷保險責任關(guān)系依據中國法律處理�，F實(shí)中會(huì )有這樣的情形出現：職工出境工作發(fā)生人身傷亡事故，按照當地法律規定不屬于工傷，而按照中國法律屬于工傷，如何處理?答：原則上按照當地法律辦理。如果顯失公平，則可以參照中國法律適當判處。
第四十五條 職工再次發(fā)生工傷，根據規定應當享受傷殘津貼的，按照新認定的傷殘等級享受傷殘津貼待遇。
【解讀】新認定的傷殘等級只是針對新傷認定的等級，而不包括舊傷的成分，也不參照舊傷。舉例：余律師曾經(jīng)辦理過(guò)一個(gè)殘疾人工作中再次因工受傷致殘的案例，該職工舊傷為左眼眼球被摘除，工作中右眼又受傷失明，最后按照新的傷殘等級享受工傷待遇，處理中并不考慮舊傷。
第六章 監督管理
第四十六條 經(jīng)辦機構具體承辦工傷保險事務(wù)，履行下列職責：
(一)根據省、自治區、直轄市人民政府規定，征收工傷保險費;
(二)核查用人單位的工資總額和職工人數，辦理工傷保險登記，并負責保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況的記錄;
(三)進(jìn)行工傷保險的調查、統計;
(四)按照規定管理工傷保險基金的支出;
(五)按照規定核定工傷保險待遇;
(六)為工傷職工或者其近親屬免費提供咨詢(xún)服務(wù)。
【解讀】如果經(jīng)辦機構不履行以上職責，利害關(guān)系人均可以依法提起行政復議或者行政訴訟。
第四十七條 經(jīng)辦機構與醫療機構、輔助器具配置機構在平等協(xié)商的基礎上簽訂服務(wù)協(xié)議，并公布簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構、輔助器具配置機構的名單。具體辦法由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)分別會(huì )同國務(wù)院衛生行政部門(mén)、民政部門(mén)等部門(mén)制定。
【解讀】舉例解讀：1、《關(guān)于公布陜西省工傷保險定點(diǎn)輔助器具配置機構名單的通知》(陜勞社發(fā)〔2008〕21號)：陜西省工傷保險定點(diǎn)輔助器具配置機構名單(排名不分先后)：陜西省假肢中心、陜西省殘疾人輔助器具中心、西安博奧假肢醫療用品開(kāi)發(fā)有限公司、德林義肢康復器材(成都)有限公司西安分公司、陜西福音假肢有限責任公司、西安海虹假肢矯形器有限公司。
2、《關(guān)于公布西安市首批工傷保險定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)輔助器具配置機構名單的通知》中公布了西安市首批工傷保險定點(diǎn)醫療機構和輔助器具配置機構名單。
第四十八條 經(jīng)辦機構按照協(xié)議和國家有關(guān)目錄、標準對工傷職工醫療費用、康復費用、輔助器具費用的使用情況進(jìn)行核查，并按時(shí)足額結算費用。
【解讀】工傷保險定點(diǎn)醫療服務(wù)機構協(xié)議的性質(zhì)，法律目前無(wú)明確規定。筆者認為，通過(guò)本條例第五十五條規定，可以看出應屬于行政合同。而且，簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構、輔助器具配置機構認為經(jīng)辦機構未履行有關(guān)協(xié)議或者規定的，其救濟程序為行政復議或者直接行政訴訟。
第四十九條 經(jīng)辦機構應當定期公布工傷保險基金的收支情況，及時(shí)向社會(huì )保險行政部門(mén)提出調整費率的建議。
【解讀】勞動(dòng)者的知情權和監督權。
第五十條 社會(huì )保險行政部門(mén)、經(jīng)辦機構應當定期聽(tīng)取工傷職工、醫療機構、輔助器具配置機構以及社會(huì )各界對改進(jìn)工傷保險工作的意見(jiàn)。
【解讀】如何定期?法律并無(wú)規定，各地根據實(shí)際情況制定相應的規定。
第五十一條 社會(huì )保險行政部門(mén)依法對工傷保險費的征繳和工傷保險基金的支付情況進(jìn)行監督檢查。
財政部門(mén)和審計機關(guān)依法對工傷保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監督。
【解讀】勞動(dòng)保障部門(mén)、財政部門(mén)和審計機關(guān)都有相應的監督職責。
第五十二條 任何組織和個(gè)人對有關(guān)工傷保險的違法行為，有權舉報。社會(huì )保險行政部門(mén)對舉報應當及時(shí)調查，按照規定處理，并為舉報人保密。
【解讀】公民的舉報權�？梢酝ㄟ^(guò)《陜西省社會(huì )保險基金監督舉報獎勵暫行辦法》(陜勞社發(fā)(2009)2號)加深理解。
第五十三條 工會(huì )組織依法維護工傷職工的合法權益，對用人單位的工傷保險工作實(shí)行監督。
【解讀】工會(huì )的監督權。
第五十四條 職工與用人單位發(fā)生工傷待遇方面的爭議，按照處理勞動(dòng)爭議的有關(guān)規定處理。
【解讀】 職工與用人單位工傷待遇爭議屬于勞動(dòng)爭議，按照勞動(dòng)爭議處理程序解決。
第五十五條 有下列情形之一的，有關(guān)單位或者個(gè)人可以依法申請行政復議，也可以依法向人民法院提起行政訴訟：
(一)申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定申請不予受理的決定不服的;
(二)申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定結論不服的;
(三)用人單位對經(jīng)辦機構確定的單位繳費費率不服的;
(四)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫療機構、輔助器具配置機構認為經(jīng)辦機構未履行有關(guān)協(xié)議或者規定的;
(五)工傷職工或者其近親屬對經(jīng)辦機構核定的工傷保險待遇有異議的。
【解讀】修改后的《條例》第55條增加了申請工傷認定的職工或者其近親屬、該職工所在單位對工傷認定申請不予受理的決定不服的可以提起行政復議和行政訴訟的情形。就程序選擇而言，根據修改前的規定，當事人對這些行政行為不服的，必須先提起行政復議，之后才可以提起行政訴訟;根據修改后的規定，當事人既可以提起行政復議，又可以直接提起行政訴訟，還可以先提起行政復議，再提起行政訴訟。增加了當事人的選擇權，縮短了救濟程序，提高了救濟效率。
第七章 法律責任
第五十六條 單位或者個(gè)人違反本條例第十二條規定挪用工傷保險基金，構成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構成犯罪的，依法給予處分或者紀律處分。被挪用的基金由社會(huì )保險行政部門(mén)追回，并入工傷保險基金;沒(méi)收的違法所得依法上繳國庫。
【解讀】挪用工傷保險基金的行為嚴重的可能構成犯罪，涉嫌的罪名包括貪污罪、挪用公款罪等。
第五十七條 社會(huì )保險行政部門(mén)工作人員有下列情形之一的，依法給予處分;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)無(wú)正當理由不受理工傷認定申請，或者弄虛作假將不符合工傷條件的人員認定為工傷職工的;
(二)未妥善保管申請工傷認定的證據材料，致使有關(guān)證據滅失的;
(三)收受當事人財物的。
【解讀】注意：如果弄虛作假將符合工傷條件的不認定為工傷的，并不屬于該條規定的違法和犯罪行為。犯罪涉嫌的罪名包括瀆職罪、受賄罪等公職人員職務(wù)類(lèi)犯罪。
第五十八條 經(jīng)辦機構有下列行為之一的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正，對直接負責的主管人員和其他責任人員依法給予紀律處分;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任;造成當事人經(jīng)濟損失的，由經(jīng)辦機構依法承擔賠償責任：
(一)未按規定保存用人單位繳費和職工享受工傷保險待遇情況記錄的;
(二)不按規定核定工傷保險待遇的;
(三)收受當事人財物的。
【解讀】涉嫌的罪名包括瀆職罪、受賄罪等公職人員職務(wù)類(lèi)犯罪。
第五十九條 醫療機構、輔助器具配置機構不按服務(wù)協(xié)議提供服務(wù)的，經(jīng)辦機構可以解除服務(wù)協(xié)議。
經(jīng)辦機構不按時(shí)足額結算費用的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正;醫療機構、輔助器具配置機構可以解除服務(wù)協(xié)議。
【解讀】針對經(jīng)辦機構的違約行為，醫療機構、輔助器具配置機構可以解除服務(wù)協(xié)議，并可以投訴至社會(huì )保險行政部門(mén)要求責令改正。說(shuō)明該協(xié)議正是行政合同而非平等主體之間的合同，所以不能依據合同法處理，而只能按照行政程序處理�？梢赃x擇復議、行政訴訟。
第六十條 用人單位、工傷職工或者其近親屬騙取工傷保險待遇，醫療機構、輔助器具配置機構騙取工傷保險基金支出的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任。
【解讀】新修改的條文提高了對騙保行為的處罰力度。
第六十一條 從事勞動(dòng)能力鑒定的組織或者個(gè)人有下列情形之一的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正，處2000元以上1萬(wàn)元以下的罰款;情節嚴重，構成犯罪的，依法追究刑事責任：
(一)提供虛假鑒定意見(jiàn)的;
(二)提供虛假診斷證明的;
(三)收受當事人財物的。
【解讀】鑒定人以上三種違法行為可能構成犯罪。但因為本身鑒定程序的不透明，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )組成人員不透明，使得其違法犯罪行為更隱秘難偵破。
第六十二條 用人單位依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令限期參加，補繳應當繳納的工傷保險費，并自欠繳之日起，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金;逾期仍不繳納的，處欠繳數額1倍以上3倍以下的罰款。
依照本條例規定應當參加工傷保險而未參加工傷保險的用人單位職工發(fā)生工傷的，由該用人單位按照本條例規定的工傷保險待遇項目和標準支付費用。
用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發(fā)生的費用。
【解讀】這是非常重要的一條規定，也有新修改的內容。首先第一款是經(jīng)修改過(guò)的，明確了對未參保行為“責令改正”的具體內涵和外延;第二款延續原條文內容，明確了應當參保但沒(méi)有參保用人單位承擔工傷保險責任的依據和標準;第三款用人單位參加工傷保險并補繳應當繳納的工傷保險費、滯納金后，由工傷保險基金和用人單位依照本條例的規定支付新發(fā)生的費用，這一點(diǎn)值得注意。
第六十三條 用人單位違反本條例第十九條的規定，拒不協(xié)助社會(huì )保險行政部門(mén)對事故進(jìn)行調查核實(shí)的，由社會(huì )保險行政部門(mén)責令改正，處2000元以上2萬(wàn)元以下的罰款。
【解讀】新增加的一條，賦予了社會(huì )保障行政部門(mén)對拒不協(xié)助單位的具體可行的處罰權，有利于工傷認定程序的順利進(jìn)行，有利于保護勞動(dòng)者合法權益。
第八章 附 則
第六十四條 本條例所稱(chēng)工資總額，是指用人單位直接支付給本單位全部職工的勞動(dòng)報酬總額。
本條例所稱(chēng)本人工資，是指工傷職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病前12個(gè)月平均月繳費工資。本人工資高于統籌地區職工平均工資300%的，按照統籌地區職工平均工資的300%計算;本人工資低于統籌地區職工平均工資60%的，按照統籌地區職工平均工資的60%計算。
【解讀】重點(diǎn)理解三個(gè)概念：職工、工資總額、本人工資。
第六十五條 公務(wù)員和參照公務(wù)員法管理的事業(yè)單位、社會(huì )團體的工作人員因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的，由所在單位支付費用。具體辦法由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)會(huì )同國務(wù)院財政部門(mén)規定。
【解讀】參看民發(fā)〔2007〕64號及最新規定民政部、人力資源和社會(huì )保障部、財政部《關(guān)于國家機關(guān)工作人員及離退休人員死亡一次性撫恤金發(fā)放有關(guān)問(wèn)題的通知》(民發(fā)〔2011〕192號)，民發(fā)〔2011〕192號規定自2011年8月1日起，國家機關(guān)工作人員及離退休人員死亡，一次性撫恤金發(fā)放標準調整為：烈士和因公犧牲的，為上一年度全國城鎮居民人均可支配收入的20倍加本人生前40個(gè)月基本工資或基本離退休費。地方性的規定例如《陜西省機關(guān)事業(yè)單位工作人員傷殘鑒定工作試行辦法》、《西安市國家機關(guān)事業(yè)單位工作人員傷殘鑒定實(shí)施細則(暫行)》等。
第六十六條 無(wú)營(yíng)業(yè)執照或者未經(jīng)依法登記、備案的單位以及被依法吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執照或者撤銷(xiāo)登記、備案的單位的職工受到事故傷害或者患職業(yè)病的，由該單位向傷殘職工或者死亡職工的近親屬給予一次性賠償，賠償標準不得低于本條例規定的工傷保險待遇;用人單位不得使用童工，用人單位使用童工造成童工傷殘、死亡的，由該單位向童工或者童工的近親屬給予一次性賠償，賠償標準不得低于本條例規定的工傷保險待遇。具體辦法由國務(wù)院社會(huì )保險行政部門(mén)規定。
前款規定的傷殘職工或者死亡職工的近親屬就賠償數額與單位發(fā)生爭議的，以及前款規定的童工或者童工的近親屬就賠償數額與單位發(fā)生爭議的，按照處理勞動(dòng)爭議的有關(guān)規定處理。
【解讀】重點(diǎn)理解兩點(diǎn)：一是理解根據《工傷保險條例》授權制定的《非法用工單位傷亡人員一次性賠償辦法》。二是理解針對非法用工單位傷亡人員一次性賠償發(fā)生爭議的，按照處理勞動(dòng)爭議的有關(guān)規定處理(勞動(dòng)仲裁等)。
第六十七條 本條例自2004年1月1日起施行。本條例施行前已受到事故傷害或者患職業(yè)病的職工尚未完成工傷認定的，按照本條例的規定執行。
【解讀】施行日期為2004年1月1日。舉例理解：2002年3月張某發(fā)生工傷一直未做認定。則張某如果個(gè)人申請工傷認定應自2004年1月1日起一年內向工傷認定機構提出申請。
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