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工傷賠償協(xié)議書(shū)

時(shí)間:2024-11-06 17:18:40 工傷保險 我要投稿

工傷賠償協(xié)議書(shū)模板集錦九篇

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇1

  協(xié)議人:xxxxx廠(chǎng)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

工傷賠償協(xié)議書(shū)模板集錦九篇

  協(xié)議人:xxx(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  乙方于____年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。____年____月____日____,乙方在工作的車(chē)間廠(chǎng)房蓋瓦時(shí),不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫院進(jìn)行治療15日,并支付了全部醫療費用。____年____月____日,乙方再次到醫院做后續醫療手術(shù),現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計xxx元整(小寫(xiě));

  二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

  三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的.各項權利;

  五、本協(xié)議一式叁份,雙方各持一份,律師事務(wù)所留存一份備查,自雙方簽章之日起生效。

  甲方: ____年____月____日

  乙方:____年____月____日

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇2

  甲方: 公司

  乙方: 身份證號:

  為了解決乙方工傷事宜,根據《勞動(dòng)爭議調解仲裁法》第四條“發(fā)生勞動(dòng)爭議,勞動(dòng)者可以與用人單位協(xié)商,也可以請工會(huì )或者第三方共同與用人單位協(xié)商,達成和解協(xié)議”和《工傷保險條例》的相關(guān)規定規定,雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,經(jīng)充分協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、乙方被甲方聘為職工, 年 月 日乙方在工作時(shí)因自己不慎 受傷。乙方經(jīng)治療現在已經(jīng)花費住院費 元、醫院收據 元、生活補助 元、護理費 元、交通費 元,共計 元,上述款項已由甲方全部支付。

  二、乙方同意對沒(méi)有完成的治療事項自己負責。

  三、甲乙雙方一致同意:由甲方一次性賠償給乙方工傷期間工資、交通食宿費、護理費、住院伙食補助費以及本協(xié)議簽訂后的后續治療中發(fā)生的'掛號費、住院費、醫療費、交通食宿費、住院伙食補助費、營(yíng)養費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、傷殘津貼、生活護理費、輔助器具費、就業(yè)補助金等各項費用共計 元整;該款于本協(xié)議簽訂 日內一次性付清。

  四、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系即為解除,雙方不存在因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的糾紛,因勞動(dòng)關(guān)系解除而產(chǎn)生的相應權利已經(jīng)包含在第三項中。

  五、乙方領(lǐng)取上述各項款項后,乙方自愿放棄其他各項權利,關(guān)于本次工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除全部解決完畢,以后互不相擾。

  六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的其他各項權利。

  七、以上協(xié)議的達成,完全出于甲乙雙方的自愿,是真實(shí)意思的表示,不存在威脅等情況。本協(xié)議經(jīng)雙方簽字生效,任何一方均不得以任何理由進(jìn)行翻悔。本協(xié)議一式肆份,雙方各持一份,見(jiàn)證人留存兩份。

  甲 方:

  乙 方:

  見(jiàn)證人:

  年 月 日

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇3

  協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方):xxxxx廠(chǎng)

  協(xié)議人(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方):xxx

  乙方于____年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。____年____月____日____,乙方在工作時(shí),不慎 受傷。事發(fā)后,甲方將乙方送到醫院進(jìn)行治療 日,并支付了全部醫療費用。____年____月____日,乙方再次到醫院做后續醫療手術(shù),現已痊愈。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、由甲方一次性賠償乙方醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計 元整(¥: 元);

  二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除;

  三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

  五、本協(xié)議一式兩份,雙方各持一份,自雙方簽章之日起生效。

  甲方:乙方:

  ____年____月____日

  ____年____月____日

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇4

  甲方(用人單位):***市***有限公司

  乙方(勞動(dòng)者):

  甲、乙雙方就乙方在20xx年4月13日上班時(shí)間受傷補償事宜,經(jīng)友好協(xié)商后,乙方要求與公司達成如下協(xié)議:

  一、受傷事實(shí)確認:20xx年4月13日乙方在甲方生產(chǎn)場(chǎng)所作業(yè)時(shí),在5米高作業(yè)平臺摔下,當時(shí)甲方在作業(yè)現場(chǎng)未采取任何安全措施,致使乙方墜地受傷,乙方身上創(chuàng )傷五處,

  1、左眼眼瞼縫合數針,致使左眼不能完全睜開(kāi),視力受到影響,

  2、左手橈骨粉碎性骨折,術(shù)后恢復好之后,左手力量受到影響,不能做重活,

  3、左腿髖臼骨折,恢復好之后,行動(dòng)受到影響,嚴重影響工作和生活自理能力,

  4、左側骨盆骨折,恢復之后對正常行動(dòng)產(chǎn)生一定的影響,

  5、左腳第五趾粉碎性骨折,對正常的站立及行走產(chǎn)生一定的障礙。

  甲乙雙方對以上傷情及傷情對以后工作和生活產(chǎn)生的影響確認無(wú)誤。

  二、甲方在治療期間第一時(shí)間墊付醫藥費,并且在乙方受傷后第一時(shí)間送往醫院進(jìn)行治療,讓乙方的傷情及時(shí)得到控制,讓乙方家屬急切的心情得到寬慰。本著(zhù)友好協(xié)商的原則甲乙雙方達成以下協(xié)議,支付款項包括但不限于醫療費、傷殘補助金、停工留薪、生活護理費。

  雙方協(xié)商一致,依據、:《工傷保險條例》、《**省工傷保險實(shí)施辦法》、《河北省工傷職工配置輔助器具管理暫行辦法》、《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等行政法規和法律文件達成以下賠償內容。

  1、(一)醫療費

  1、法律依據:《工傷保險條例》第30條第3款。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標準。

  2、包括:住院期間、康復訓練期間、工傷復發(fā)期間的醫療費用。因乙方身體多處骨折,年齡較大,恢復期間及恢復后由此次工傷引起的并發(fā)癥和對身體帶來(lái)的負面作用進(jìn)行治療和康復,中間產(chǎn)生的.費用由甲方負責。并且甲方先行墊付治療和康復費用。

  2、傷殘補助金、乙方在受傷恢復后由于傷情帶來(lái)的身體和精神上的創(chuàng )傷對乙方以后的工作和生活帶來(lái)不可估量的負面影響,乙方需要甲方支付傷殘補助金,補助標準(原工資的85%*2100)1785×補助期限25個(gè)月=44625元

  3、生活護理費,由于乙方生活大部分不能自理,因此乙方根據相關(guān)法律法規向甲方提出生活護理費用,直至乙方年滿(mǎn)60周歲共計×=

  4、停工留薪期待

  遇:

  第一、停工留薪期內,原工資福利待遇不變,由所在單位按月支付;

  第二、停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療的,繼續享受工傷醫療待遇;

  第三、計算初始日期,20xx年4月13日

  第四、計算標準月薪2100元

  第五、生活不能自理的工傷職工在停工留薪期需要護理的,由所在單位負責;

  第六、停工留薪期內因工傷導致死亡的,按因工死亡處理享受全部的工亡待遇

  四、乙方自愿放棄其它任何經(jīng)濟賠償要求,也放棄向有關(guān)部門(mén)提起工傷認定、工傷等級認定及仲裁或訴訟的主張,除協(xié)議所列內容乙方今后不會(huì )以任何理由再向甲方追討任何待遇及經(jīng)濟補償。

  五、本協(xié)議一式兩份,雙方各執一份,自雙方簽署之日起生效。

  甲方:

  乙方:

  (簽章):(乙方代表簽名):

  經(jīng)辦人:身份證號:

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇5

  協(xié)議書(shū)編號:

  茲有:用人單位_____(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方),與其單位職工 _____(□男□女,出生年月日:_____ ,身份證號碼:_____,戶(hù)籍地址:__________ ,籍貫:_____ 。)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)自_____年_____月_____日起開(kāi)始發(fā)生勞動(dòng)合同關(guān)系。

  20_____年 月 日_____ 分,乙方在工作期間發(fā)生工傷事故,其結果__________受到傷害_____ 。事故發(fā)生后甲方立即對乙方采取了積極的醫救措施,并已承擔了乙方醫療期間所發(fā)生的所有醫療、護理及其他相關(guān)費用。

  20 年 月_____日,_____ 勞動(dòng)和社會(huì )保障分局依法出具了《工傷認定決定書(shū)》。乙方工傷醫療期屆滿(mǎn)后,20_____年_____月_____日經(jīng)無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法鑒定為 勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級。并于20_____年_____月_____日送達 《無(wú)錫市勞動(dòng)能力鑒定結論》至乙方。乙方對其鑒定結論無(wú)異議,決定不申請重新鑒定基于乙方主動(dòng)提出要求,繼續留職公司原部門(mén)工作。為此,甲方也尊重其意愿,并對其原就職職位與現就職職位作考量,結果為乙方能繼續勝任原職位工作。因此,雙方協(xié)定_____勞動(dòng)合同關(guān)系 。雙方現依法就 乙方勞動(dòng)功能障礙(傷殘)_____級補償 達成如下一致條款,并特簽訂本協(xié)議,以資共同信守。

  第一條:乙方確認:在簽署本協(xié)議前,甲方已經(jīng)承擔支付了乙方醫療期間所發(fā)生的所有醫療、護理及其他相關(guān)費用。

  第二條:甲方于本協(xié)議簽署之日起三日內,一次性支付_____ 工傷待遇,該款項之金額合計為(RMB)_____ 元 (_____仟_____佰_____拾_____整)。乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

  第三條:乙方同意在勞動(dòng)合同期滿(mǎn)或本人提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系時(shí),甲方一次性支付工傷待遇,該款項之金額合計為(RMB)_____元_____( _____萬(wàn)____仟______佰_____拾_____元_____角_____ 分),乙方收到相應款項后應簽署收款憑據;否則甲方有權拒絕支付。

  第四條:本協(xié)議簽訂后,除本協(xié)議規定的賠償金額外,乙方不再向甲方主張其本次工傷依法可獲得的'其他工傷待遇,亦不得主張其他與勞動(dòng)關(guān)系相關(guān)的工傷待遇權利,雙方之間無(wú)其他糾葛。

  第五條:本協(xié)議自雙方代表簽字之日起生效。本協(xié)議一式三份,雙方各執一份,由甲方向有關(guān)部門(mén)備案一份。

  用人單位(甲方):

  代表: (簽字) 簽署日期:20 年 月 日

  勞動(dòng)者(乙方): (簽字) 簽署日期:20 年 月 日

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇6

  甲方:

  性別: 出生年月: 年 月 日 身份證碼:

  家庭住址: 電話(huà):

  乙方: 石家莊 公司住所地:

  法人代表:

  鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事,依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規等有關(guān)規定,雙方對相關(guān)的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜,甲、乙雙方本著(zhù)實(shí)事求是的精神,平等協(xié)商、互諒互讓?zhuān)罁豆kU條例》,達成協(xié)議如下:

  一、賠償金額:

  1、甲、乙雙方一致確認,乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣¥ 元,乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款¥ 元。

  2、在本協(xié)議第一條確認金額的基礎上,甲、乙雙方同意:乙方再一次性支付甲方各項賠償金(包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關(guān)費用)共計人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求,雙方從此無(wú)涉。

  二、付款期限:

  本協(xié)議第一條第2項確認的款項,在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ;20xx年8月31日前付人民幣 ;余款人民幣 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過(guò)銀行匯款方式支付上述款項,甲方的銀行賬戶(hù)為: .三、甲、乙雙方一致同意:自本協(xié)議簽訂之日起,雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

  四、自協(xié)議簽訂之日起,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利;

  六、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛,甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的.仲裁、訴訟的權利。

  七、違約責任:

  1、乙方遲延付款的,甲方有權要求乙方一次性支付余款,并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

  2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的,應當向對方支付實(shí)現債權的費用,包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。

  八、以上條款雙方均自愿遵守。

  九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效,本協(xié)議一式貳份,雙方各執壹份。

  甲方: 乙方:

  年 月 日 年 月 日

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇7

  甲方:**有限公司

  乙方:

  乙方系甲方工人,因年 月 日在下班回宿舍途中發(fā)生交通事故受傷致殘,經(jīng)**人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

  一、甲方一次性支付給乙方一次性傷殘就業(yè)補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫療費、交通費、護理費、后續治療費、經(jīng)濟補償等各項費用(以下簡(jiǎn)稱(chēng)一次性補助金)共計人民幣 元。

  三、乙方收到上述各項費用后,應當合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的'方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  四、本協(xié)議簽訂后,甲方積極配合乙方工傷理賠事宜,為乙方提供所需的相關(guān)證明材料,乙方自行向社;疬M(jìn)行理賠。

  五、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任;

  六、乙方領(lǐng)取上述各項費用后,乙方自愿放棄賠償差額權利;

  七、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,不得以任何理由再向

  甲方提出任何費用和責任要求。

  八、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

  九、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  十、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字蓋章后即發(fā)生法律效力。

  十一、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  甲方: 乙方:

  代表:

  日期: 日期:

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇8

  甲方:福建省惠一建設有限公司武警福建省森林總隊經(jīng)濟適用房工程項目部

  乙方:_____(身份證號:__________),

  乙方_____,為_(kāi)____工人,_____年_____月_____日因在_____施工中,不慎XXX受傷,事故發(fā)生后,甲方人員及時(shí)將本人送至醫療,并支付醫療費,F腳傷基本痊愈,為解決乙方工傷事宜,甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的原則,依據《工傷保險條例》,經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下:

  1。由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用合計壹萬(wàn)捌仟元整(18000。00元);

  2。乙方收到一次性補助金后,應當合理分配、處理,自覺(jué)留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配、處理前述費用的方式由乙方自行決定,后果由乙方自行承擔。

  3、甲乙雙方簽署本協(xié)議后,勞動(dòng)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的`事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。

  4、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后,以任何理由向甲方提出任何費用和責任要求的,乙方應當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用,并承擔因違約而給甲方造成的全部損失,同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

  5、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果,是雙方真實(shí)意思的表示,并且公平、合理。

  6、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤,甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果,甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

  7、本協(xié)議一式兩份,甲乙雙方各執一份,協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。

  8、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議,雙方當事人應以此為斷,全面切實(shí)履行合同,不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

  甲方簽章:乙方簽字:

  時(shí)間:時(shí)間:

工傷賠償協(xié)議書(shū) 篇9

  甲方(用人單位):

  乙方(工亡職工近親屬):配偶_____(姓名),身份證號碼__________;

  父親_____(姓名),身份證號碼__________;

  母親_____(姓名),身份證號碼_____;

  長(cháng)子女_____(姓名),身份證號碼或出生日期_____;

  次子女_____(姓名),身份證號碼或出生日期_____;

  _____(姓名),身份證號碼或出生日期_____;

  乙方系甲方工亡職工_____(姓名),_____年_____月_____日_____時(shí)_____分許,(填寫(xiě)《工傷保險條例》認定為工傷和視同工傷的具體情形),經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)其近親屬提議,各方在平等自愿的基礎上充分協(xié)商,達成如下賠償協(xié)議,共同遵守執行:

  一、甲方賠償工亡職工_____(姓名)工亡待遇共計人民幣_____元(大寫(xiě)),包括喪葬補助金、供養親屬撫恤金和一次性工亡補助金,在本協(xié)議生效后一次性付清。

  二、乙方將依據《工傷保險條例》享有的工亡待遇權利和甲方向_____________保險公司為工亡職工_____(姓名)所投商業(yè)保險的合同權利全部轉讓給甲方。轉讓的工傷保險待遇權利和商業(yè)保險的合同權利,乙方應當在本協(xié)議簽訂時(shí)提供甲方行使上述受讓權利的有效證件。若乙方在本協(xié)議簽訂時(shí)拒不提供甲方行使上述受讓權利的有效證件,甲方有權拒付全部工亡待遇。

  三、甲方應支付工亡職工_____(姓名)工亡待遇,由乙方共同委托其中一人為代理人,憑授權委托書(shū)從甲方領(lǐng)取,委托代理人領(lǐng)取完全等同于委托人親自領(lǐng)取。

  四、乙方若不能共同委托代理人領(lǐng)取甲方應支付工亡待遇費用,同意由甲方在公證處辦理提存公證,將應當支付的工亡職工_____(姓名)工亡待遇交由公證處保管,提存公證等同于甲方已經(jīng)支付了工亡保險待費用。若公證處不辦理提存公證,甲方有權拒付。

  五、乙方對甲方支付工亡職工_____(姓名)的工亡待遇,自行協(xié)商或依據法定程序進(jìn)行分配,甲方無(wú)權也無(wú)義務(wù)予以干涉。

  六、本協(xié)議沒(méi)有特別約定的,在簽訂后不得變更或解除,也不得反悔。

  七、甲方若違反本協(xié)議約定,不按時(shí)足額支付工亡待遇,應按未支付金額的'日萬(wàn)分之五向乙方承擔違約金。乙方違反本協(xié)議約定或在本協(xié)議簽訂后又反悔的,除退還已經(jīng)收取的全部工亡待遇金外,還應自已經(jīng)領(lǐng)取的日期起,按每日萬(wàn)分之五向甲方支付違約金,并解除本協(xié)議,由乙方按照法定程序尋求解決。

  八、本協(xié)議自簽訂之日起生效,至甲方從社會(huì )保險機構領(lǐng)取完工傷保險待遇金和從商業(yè)保險公司領(lǐng)取完理賠款項后失效。共一式四份,甲乙雙方各執一份,交社會(huì )保險部門(mén)和商業(yè)保險公司各一份,效力相同。

  各方當事人簽字蓋章:甲方(公章)法定代表人(簽字)乙方(簽字):委托代理人(簽字):見(jiàn)證方(簽字或蓋公章)簽訂日期:

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