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沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險辦法實(shí)施細則
各區、縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局、人口和計劃生育局、衛生局、財政局、地稅局，市直委、辦、局(公司、集團)，中央、省駐沈單位：
為保障婦女生育期間的基本生活和醫療需求，促進(jìn)婦女就業(yè)，根據《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險辦法》(市政府〔2005〕 第43號令)，我們制定了《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險辦法實(shí)施細則》，現印發(fā)給你們，請遵照執行。
二○○五年十二月十二日
沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險辦法實(shí)施細則
第一章 生育保險登記及保險費的繳納
第一條 用人單位應在《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)實(shí)施后30日內，新建單位在批準成立或取得營(yíng)業(yè)執照后30日內，到市基本醫療保險管理中心辦理參保登記和申報核定手續。
第二條 城鎮職工生育保險費與城鎮職工基本醫療保險費實(shí)行統一辦理核定手續，分比例核定、合并征收。
用人單位應于每月20日前到市基本醫療保險管理中心辦理申報、核定、變更手續，并于次月的15日前，到地稅部門(mén)申報繳納城鎮職工基本醫療保險費和城鎮職工生育保險費。
第三條 用人單位繳納生育保險費，以本單位城鎮職工基本醫療保險繳費基數為基數。繳費比例為6‰。職工個(gè)人不繳納生育保險費。
第四條 用人單位及其職工自繳費的次月起按規定享受生育保險待遇。
用人單位不按規定繳納生育保險費的，生育保險經(jīng)辦機構從次月起停止該單位參保人員的生育保險待遇(同時(shí)停止該單位參保人員的基本醫療保險待遇)，并由地方稅務(wù)機關(guān)責令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補繳欠繳數額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。
第五條 用人單位因特殊原因需要緩繳生育保險費的，應當向地方稅務(wù)機關(guān)提出緩繳生育保險費申請。
接到用人單位提出的緩繳生育保險費的申請后，由地方稅務(wù)機關(guān)會(huì )同勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行審查，并應當在20日內作出批復，經(jīng)批準緩繳后方可緩繳，但緩繳期限不得超過(guò)12個(gè)月。
第二章 參保人員生育保險待遇
第六條 符合計劃生育政策規定，并在生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構進(jìn)行生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者計劃生育手術(shù)(包括放置或者取出宮內節育器術(shù)，放置或者取出皮下埋植避孕劑術(shù)，輸卵管、輸精管結扎或復通術(shù)，下同)的參保人員，可享受生育生活津貼(產(chǎn)假工資)和生育醫療費補貼。
第七條 參保人員的生育生活津貼(產(chǎn)假工資)以上年度全市職工月平均工資為基數計發(fā)：
(一)妊娠7個(gè)月(28周)及以上分娩的或者妊娠不滿(mǎn)7個(gè)月(28周)提前分娩的女職工，按3個(gè)月享受生育生活津貼。有下列情形之一的女職工，還可按下列規定增加生育生活津貼：
1、難產(chǎn)或剖宮產(chǎn)的，增加15天的生育生活津貼;
2、多胞胎生育的，每多生1個(gè)嬰兒，增加15天的生育生活津貼;
3、符合計劃生育晚育(女職工年滿(mǎn)23周歲以上、婚后懷孕生育第一個(gè)子女)政策并領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的，增加2個(gè)月的生育生活津貼。
(二)妊娠3個(gè)月(12周)及以上、7個(gè)月(28周)以下引產(chǎn)或者流產(chǎn)的女職工，按1個(gè)月享受生育生活津貼;
(三)妊娠3個(gè)月(12周)以下流產(chǎn)的女職工，按15天(上年度全市職工月平均工資÷30日×15日)享受生育生活津貼;
(四)符合計劃生育晚育政策并領(lǐng)取《獨生子女父母光榮證》的男職工，按15天(上年度全市職工月平均工資÷30日×15日)計發(fā)護理假工資。
第八條 參保人員符合下列條件之一的享受生育醫療費補貼：
(一)女職工從妊娠到分娩期間所發(fā)生的產(chǎn)前檢查費、接生費、剖宮產(chǎn)手術(shù)費、分娩住院費和藥費;
(二)流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的診療費;
(三)剖宮產(chǎn)術(shù)中遇子宮肌瘤、卵巢腫瘤的手術(shù)費。
生育醫療費實(shí)行限額補貼。低于限額補貼標準的，按實(shí)際發(fā)生的醫療費補貼;超出限額補貼標準的部分，參保人員個(gè)人支付。
《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險統籌項目及生育醫療費限額補貼標準》見(jiàn)附件1。
第九條 參保人員因妊娠或者分娩所引起的并發(fā)癥、合并癥以及因流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)所引起的并發(fā)癥，符合住院標準并辦理住院的，納入基本醫療保險支付范圍，享受基本醫療保險待遇。
第十條 參保人員有下列情形之一的，不享受生育保險待遇：
(一)計劃外分娩或非婚生育的費用;
(二)因選擇胎兒性別終止妊娠的費用;
(三)因自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒、他傷、其他違法行為和醫療事故、非本人主要責任交通事故造成妊娠終止的醫療費用;
(四)涉及嬰兒的醫療、護理、保健等費用;
(五)超出生育保險規定范圍的其他費用。
第三章 就醫及生育生活津貼、生育醫療費給付
第十一條 參保人員到生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構進(jìn)行妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或者實(shí)施計劃生育手術(shù)時(shí)，除應出示本人的《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險IC卡》和《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》外，妊娠及分娩者還應出示人口和計劃生育部門(mén)出具的《一孩生育登記單》或者《二、多孩生育登記單》(見(jiàn)附件2)、《孕婦保健手冊》;引產(chǎn)者還應出示人口和計劃生育部門(mén)或者衛生行政部門(mén)出具的《批準終止中期以上妊娠證明》(見(jiàn)附件3);流產(chǎn)或者計劃生育手術(shù)者還應出示人口和計劃生育部門(mén)出具的《計劃生育手術(shù)證明》(見(jiàn)附件4)。
第十二條 參保人員符合計劃生育政策需要生育的，應先到衛生行政部門(mén)指定的醫療保健機構或婦幼保健機構建立《孕婦保健手冊》。
參保人員早、中期產(chǎn)前檢查的，應在生育保險定點(diǎn)醫療機構(包括衛生行政部門(mén)指定的、并取得生育保險定點(diǎn)醫療服務(wù)的醫療保健機構或婦幼保健機構)范圍內進(jìn)行。
參保人員晚期產(chǎn)前檢查、分娩的，應在生育保險定點(diǎn)醫療機構范圍內選擇一所醫療機構，作為本人晚期產(chǎn)前檢查、分娩的定點(diǎn)醫療機構;參保人員進(jìn)行流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的，應在生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構范圍內選擇一所醫療(服務(wù))機構，作為本人流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫療費補貼。
第十三條 參保人員產(chǎn)前檢查、分娩、就醫或者流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構一旦選定，原則上不予變更。因難產(chǎn)、嚴重并發(fā)癥或者合并癥確需更改定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構的，需經(jīng)原選定的生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構開(kāi)具附有院(站)內專(zhuān)家組簽署會(huì )診意見(jiàn)、主管院(站)長(cháng)同意的轉院申請單，再由參保人員家屬到市基本醫療保險管理中心辦理轉院審批手續。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫療費補貼。
因急診在非本人選定的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構就醫或分娩的，參保人員應在三個(gè)工作日內報市基本醫療保險管理中心備案。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫療費補貼。
第十四條 長(cháng)期在外地(派出機構)工作、探親(夫妻兩地分居)等外出參保人員，符合本市生育保險規定，需到本市行政區域外的醫療(服務(wù))機構就醫或者生育的，用人單位應持單位出具的外地診療證明、《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險異地生育申請表》(見(jiàn)附件5)、本人的《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險IC卡》和《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》、人口和計劃生育部門(mén)出具的《一孩生育登記單》或者《二、多孩生育登記單》、引產(chǎn)者還應出示人口和計劃生育部門(mén)或者衛生行政部門(mén)出具的《批準終止中期以上妊娠證明》、流產(chǎn)或者計劃生育手術(shù)者還應出示人口和計劃生育部門(mén)出具的《計劃生育手術(shù)證明》，到市基本醫療保險管理中心辦理轉往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的審批手續。否則，生育保險基金不予支付生育生活津貼和生育醫療費補貼。
第十五條 參保人員在定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構進(jìn)行妊娠檢查、產(chǎn)前檢查、分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或計劃生育手術(shù)所發(fā)生的醫療費用，先由個(gè)人墊付，待醫療終結或分娩后，由定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構按照本《細則》規定的補貼標準抵減參保人員支付的符合生育保險基金支付的醫療費用。
參保人員因嚴重并發(fā)癥、合并癥轉院醫治或者生育的，在本人原選定的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫療費用，先由個(gè)人支付。參保人員應享受的生育醫療費補貼，待參保人員在新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構醫療終結或分娩后，再由新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構按照本《細則》規定的補貼標準抵減參保人員支付的符合生育保險基金支付的醫療費用。如果參保人員在新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構抵減的符合生育保險基金支付的醫療費用未達到限額補貼標準的，由用人單位將參保人員在原選定的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構個(gè)人支付的符合生育保險基金支付的醫療費用收費單據和新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構的結算單據一并按規定的時(shí)間報市基本醫療保險管理中心申領(lǐng)差額部分補貼，市基本醫療保險管理中心審核后按限額補貼標準與新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構給付的補貼差額撥付
到用人單位。
參保人員轉往外地生育、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)或者因急診在非本人選定的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構生育的醫療費用，先由個(gè)人墊付，待醫療終結或分娩后，由用人單位按規定時(shí)間向市基本醫療保險管理中心申領(lǐng)生育醫療費用補貼。
第十六條 參保人員申領(lǐng)生育生活津貼和生育醫療費補貼，應于分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)出院(站)后3個(gè)月內，由用人單位到市基本醫療保險管理中心辦理申領(lǐng)手續。
市基本醫療保險管理中心對參保人員享受生育生活津貼和生育醫療費補貼的條件進(jìn)行審核。對符合條件的，核定其享受期限和標準，并將享受的生育生活津貼和生育醫療費補貼一次性撥付到用人單位，再由用人單位按標準發(fā)給分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)的參保人員;對不符合條件的，應當書(shū)面告知。
第十七條 申領(lǐng)生育生活津貼和生育醫療費補貼時(shí)需提供以下材料：
(一)生育女職工的身份證、《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險IC卡》、《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》及復印件;
(二)人口和計劃生育行政部門(mén)出具的《一孩生育登記單》或者《二、多孩生育登記單》復印件、《獨生子女父母光榮證》及復印件;女職工符合計劃生育政策規定引產(chǎn)的應同時(shí)持人口和計劃生育部門(mén)或者衛生行政部門(mén)簽發(fā)的《批準終止中期以上妊娠證明》復印件、流產(chǎn)或計劃生育手術(shù)的應同時(shí)持人口和計劃生育部門(mén)簽發(fā)的《計劃生育手術(shù)證明》復印件;
(三)生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構出具的《出生醫學(xué)證明》及復印件、診斷書(shū)、出院小結、費用明細、醫療費收據;
(四)領(lǐng)取護理工資的男職工的身份證、《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險IC卡》、《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險就醫手冊》、《獨生子女父母光榮證》、《孕婦保健手冊》及復印件，用人單位參加生育保險的證明;
(五)用人單位銀行帳號。
第十八條 未辦理緩繳手續的欠繳生育保險費的用人單位，在欠繳期間所發(fā)生的生育生活津貼和生育醫療費(包括基本醫療保險的醫療費)，由用人單位自行解決。
辦理了緩繳手續的欠繳生育保險費的用人單位，欠費期間所發(fā)生的符合生育保險規定的生育生活津貼和生育醫療費，先由用人單位墊付，待整體補齊欠繳的生育保險費后，經(jīng)市基本醫療保險管理中心審核，按規定標準給予核準報銷(xiāo)和撥付。
用人單位決定破產(chǎn)關(guān)閉或者其它原因解體、撤銷(xiāo)的，應將所欠繳的醫療保險費和生育保險一并補繳后，對已懷孕但未分娩的女職工，給予產(chǎn)前檢查費補貼(補貼標準見(jiàn)附件1)。
第四章 醫療服務(wù)及管理
第十九條 生育保險醫療(服務(wù))機構實(shí)行定點(diǎn)管理。生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構在基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構中及市或區婦幼保健機構、承擔婦幼保健服務(wù)的醫療機構、計劃生育技術(shù)服務(wù)機構中確定。生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構的資格審查、認定工作，由勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責，經(jīng)市基本醫療保險管理中心確定后與其簽訂服務(wù)協(xié)議。
第二十條 生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構的管理，按照《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構管理暫行辦法》和《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構醫療服務(wù)質(zhì)量考核辦法》執行。市基本醫療保險管理中心按照服務(wù)協(xié)議對生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構實(shí)施管理。
第二十一條 生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構要嚴格按照《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險統籌項目及生育醫療費限額補貼標準》、《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險服務(wù)設施范圍和支付標準管理暫行辦法》、《沈陽(yáng)市城鎮職工基本醫療保險診療項目范圍》、《遼寧省城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》的規定提供醫療服務(wù)，合理檢查、合理用藥、合理收費。超目錄范圍的服務(wù)必須征得參保人員的簽字同意自費，否則，參保人員有權拒付費用。
第二十二條 生育保險醫療服務(wù)信息實(shí)行計算機網(wǎng)絡(luò )數據傳遞。生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構應于同參保人員建立生育醫療服務(wù)關(guān)系后三日內，將參保人員的就醫信息通過(guò)醫療保險網(wǎng)絡(luò )系統上傳給市基本醫療保險管理中心，并對生育期間的相關(guān)信息及發(fā)生的生育醫療費實(shí)行全程計算機網(wǎng)絡(luò )管理。
第二十三條 生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構代市基本醫療保險管理中心先行給付參保人員的生育醫療費補貼待遇，經(jīng)市基本醫療保險管理中心按月對參保人員使用醫療費用情況進(jìn)行審核后，按照《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險統籌項目及生育醫療費限額補貼標準》(見(jiàn)附件1)的90%撥付給定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構，待年終考核達標后，再將留作醫療服務(wù)質(zhì)量保證金的10%部分全部返還給定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構。
第二十四條 參保人員在妊娠期間，因妊娠所引起嚴重并發(fā)癥、合并癥，并符合住院標準的，定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構要按照基本醫療保險政策規定為參保人員辦理住院手續，填寫(xiě)《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險轉基本醫療保險醫療報告單》(見(jiàn)附表6)，納入基本醫療保險范圍管理。市基本醫療保險管理中心審核合格后，按相應等級定點(diǎn)醫療機構結算標準與定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構結算。
參保人員在住院分娩期間，因分娩引起嚴重并發(fā)癥、合并癥需進(jìn)一步住院治療的，自嬰兒出生后轉入病房開(kāi)始，定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構應按照基本醫療保險政策規定為參保人員重新辦理住院手續，填寫(xiě)《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險轉基本醫療保險醫療報告單》，納入基本醫療保險范圍管理。市基本醫療保險管理中心審核合格后，按相應等級定點(diǎn)醫療機構結算標準與定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構結算。
參保人員因流產(chǎn)、引產(chǎn)、計劃生育手術(shù)引起嚴重并發(fā)癥，并符合住院標準的，自手術(shù)結束轉入病房開(kāi)始，定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構應按照基本醫療保險政策規定為參保人員重新辦理住院手續，填寫(xiě)《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險轉基本醫療保險醫療報告單》，納入基本醫療保險范圍管理。市基本醫療保險管理中心審核合格后，按相應等級定點(diǎn)醫療機構結算標準與定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構結算。
第二十五條 參保人員因嚴重并發(fā)癥、合并癥轉院醫治或者生育的，在原本人選定的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構中發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫療費用，由原本人選定的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構與參保人員個(gè)人結算，市基本醫療保險管理中心不予撥付。
參保人員在新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫療費用數額達到或者超過(guò)限額補貼標準的，由市基本醫療保險管理中心對新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構按限額補貼標準進(jìn)行撥付;參保人員在新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫療費用數額未達到限額補貼標準的，市基本醫療保險管理中心對新轉入的定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構按參保人員實(shí)際發(fā)生的符合生育保險基金支付的醫療費用數額撥付。
第二十六條 參保人員出院時(shí)，定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構要出具《出生醫學(xué)證明》、診斷書(shū)、出院小結、費用清單、醫療費收據等。
生育保險定點(diǎn)醫療(服務(wù))機構及其工作人員不得出具虛假證明或者偽造病歷，違者將按《沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險辦法》有關(guān)條款給予處罰。
第五章 其 他
第二十七條 本實(shí)施細則由勞動(dòng)保障行政部門(mén)負責解釋。
第二十八條 本實(shí)施細則自2006年1月1日開(kāi)始執行。
沈陽(yáng)市城鎮職工生育保險統籌項目及生育醫療費限額補貼標準
一、流產(chǎn)、引產(chǎn)類(lèi)
(一)妊娠3個(gè)月(12周)以下流產(chǎn)(包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn))的，生育醫療費人均限額補貼標準為200元。
(二)妊娠3個(gè)月(12周)及以上，7個(gè)月(28周)以下引產(chǎn)或流產(chǎn)的，生育醫療費人均限額標準為400元。
二、妊娠及分娩類(lèi)
(一)正常產(chǎn)的，生育醫療費人均限額補貼標準為2300元(含產(chǎn)前檢查費)。
(二)難產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的，生育醫療費人均限額補貼標準為3200元(含產(chǎn)前檢查費)。
享受難產(chǎn)生育醫療費補貼僅限于：1、臀位牽引術(shù);2、產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù);3、胎頭吸引術(shù);4、胎頭旋轉術(shù)。
(三)多胞胎生育的，每多生育一個(gè)嬰兒，生育醫療費人均限額補貼增加300元;
(四)用人單位決定破產(chǎn)關(guān)閉或者其它原因解體、撤銷(xiāo)前已參保的，在實(shí)施破產(chǎn)關(guān)閉或者其它原因解體、撤銷(xiāo)前已懷孕但未分娩的女職工，只給予40—100元生育醫療費補貼：
1、妊娠3個(gè)月(12周)及以下的，生育醫療費人均限額補貼標準為40元;
2、妊娠6個(gè)月(24周)及以下的，生育醫療費人均限額補貼標準為80元;
3、妊娠6個(gè)月(24周)及以上的，生育醫療費人均限額補貼標準為100元。
三、計劃生育手術(shù)類(lèi)
(一)放置或取出宮內節育器的，生育醫療費人均限額補貼標準為120元;
(二)放置或取出皮下埋植避孕劑術(shù)的，生育醫療費人均限額補貼標準為120元;
(三)雙側輸卵管結扎或者復通術(shù)的，生育醫療費人均限額補貼標準為400元;
(四)輸精管結扎或者復通術(shù)的，生育醫療費人均限額補貼標準為630元。
四、女職工生育行剖宮產(chǎn)術(shù)中實(shí)施其它手術(shù)類(lèi)
剖宮產(chǎn)術(shù)中遇子宮肌瘤、卵巢腫瘤(包括卵巢囊腫)等手術(shù)的，生育醫療費人均限額補貼標準分別增加500元。
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