福州市簡(jiǎn)化生育保險辦理流程

　　生育保險（maternity insurance），是國家通過(guò)立法，在懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)，由國家和社會(huì )提供醫療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會(huì )保險制度，國家或社會(huì )對生育的職工給予必要的經(jīng)濟補償和醫療保健的社會(huì )保險制度。下面是小編為大家整理的福州市簡(jiǎn)化生育保險辦理流程，歡迎閱讀與收藏。

　　福州市簡(jiǎn)化生育保險辦理流程

　　目前，福州市職工生育保險參保人數達到105萬(wàn)人，每年享受生育保險待遇約1.2萬(wàn)人。企業(yè)職工生育保險歸口前，社保中心經(jīng)辦生育保險的主要做法是，參保女職工在懷孕后應先到社保中心進(jìn)行產(chǎn)前登記，分娩后攜帶出院小結、醫療費用發(fā)票、醫療費用清單、醫囑單、身份證和銀行賬號等材料到社保中心進(jìn)行手工報銷(xiāo)，領(lǐng)取生育醫療費用報銷(xiāo)款項和生育津貼。這種做法存在著(zhù)幾個(gè)弊端：一是參保人員需要多次往返經(jīng)辦機構辦理，給參保人員造成很大的不便;二是采取手工報銷(xiāo)的方式，隨意性大，也容易出現差錯;三是消耗經(jīng)辦機構大量的人力、物力。

　　企業(yè)職工生育保險歸口經(jīng)辦后，福州市醫療保險管理中心在廣泛調研的基礎上，結合我市生育保險工作運行實(shí)際，借鑒蘭州市的經(jīng)驗和做法，對生育保險的管理和經(jīng)辦進(jìn)行深入改革，再造生育保險業(yè)務(wù)受理和待遇發(fā)放流程，提高生育保險的經(jīng)辦效率。

　　一、實(shí)行網(wǎng)上申報，方便業(yè)務(wù)辦理

　　利用網(wǎng)絡(luò )手段，企業(yè)職工生育保險業(yè)務(wù)可通過(guò)E點(diǎn)通服務(wù)平臺，自動(dòng)辦理新參保、續保和減員等生育保險業(yè)務(wù)，無(wú)需用人單位經(jīng)辦人員往返醫保中心窗口辦理，簡(jiǎn)單、方便、快捷，讓用人單位足不出戶(hù)辦理生育保險業(yè)務(wù)。同時(shí)，根據我市生育保險政策規定，生育保險中斷繳費時(shí)間三個(gè)月以?xún)?含)的，以參保職工本人當期生育保險繳費工資為基數一次性補繳后，可視同連續繳費;為了避免參保人員因對政策或業(yè)務(wù)流程不熟悉，未及時(shí)辦理補繳手續，影響生育保險待遇享受，我中心利用信息系統，對中斷繳費不超過(guò)三個(gè)月的參保人員，自動(dòng)予以生育保險建賬補繳，保障參保人員的合法權益。

　　二、制定臨床路徑，規范產(chǎn)檢管理

　　2014年歸口管理后，我市調整生育保險待遇，增加企業(yè)女職工生育產(chǎn)前檢查費用報銷(xiāo)待遇。在歸口平穩運行一年的基礎上，福州市醫療保險管理中心借鑒蘭州市的做法，制定產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查臨床路徑，對產(chǎn)前檢查費用進(jìn)行測算，結合生育保險基金運行情況，生育產(chǎn)前檢查費按產(chǎn)前檢查基本項目實(shí)行包干管理，包干標準為1000元。同時(shí)，將產(chǎn)前檢查費用報銷(xiāo)制度改為產(chǎn)前檢查定額包干管理，包干費用在參保人員分娩后統一發(fā)放至社會(huì )保障卡銀行賬戶(hù)，參保人員就無(wú)需再保留并提供門(mén)診就診發(fā)票、費用清單、門(mén)診病歷等瑣碎的材料至醫保經(jīng)辦機構申請報銷(xiāo)，極大地方便了參保人員享受產(chǎn)前檢查待遇。

　　三、取消預產(chǎn)登記，簡(jiǎn)化報銷(xiāo)流程

　　基于上年度生育繳費信息的完善，2015年我市簡(jiǎn)化報銷(xiāo)流程，取消生育保險預產(chǎn)登記制度，參保人員無(wú)需再在醫療機構與醫保經(jīng)辦機構間往返奔波，只需持生育服務(wù)證和社會(huì )保障卡即可在生育保險醫療機構直接刷卡結算。醫療機構在為參保人員辦理入院登記時(shí)，信息系統即可根據參保人員繳費信息進(jìn)行判斷，參保人員的參保狀態(tài)或參保年限是否滿(mǎn)足生育保險待遇享受條件，如不符合條件的，信息系統將自動(dòng)提示無(wú)法結算，杜絕了手工開(kāi)具預產(chǎn)登記表可能出現的誤差。

　　四、即時(shí)刷卡結算，方便享受待遇

　　福州市醫保中心對醫療保險信息系統進(jìn)行升級改造，充分發(fā)揮我市醫療保險信息系統與定點(diǎn)醫療機構信息系統的對接優(yōu)勢和網(wǎng)絡(luò )優(yōu)勢，定點(diǎn)醫療機構只要將參保人員就診的病案首頁(yè)和生育醫療費用明細傳給醫保中心，醫保中心即可判斷出參保人員分娩的類(lèi)型和享受何種生育津貼，生育保險參保女職工即可持“社會(huì )保障卡”在我市定點(diǎn)醫療機構即時(shí)刷社會(huì )保障卡結算分娩的醫療費用，保障女職工能夠實(shí)時(shí)享受生育保險生育醫療費用待遇。通過(guò)實(shí)施即時(shí)刷社會(huì )保障卡結算，克服原手工結算的隨意性和差錯，同時(shí)，女職工生育費用個(gè)人無(wú)需先墊支分娩醫療費用，減輕參保人員負擔。

　　五、生育津貼領(lǐng)取，系統自動(dòng)發(fā)放

　　根據定點(diǎn)醫療機構傳輸的參保人員分娩時(shí)的病案首頁(yè)，依托醫療保險信息系統，即可按照生育保險參保女職工的分娩類(lèi)型,自動(dòng)計算出生育津貼的金額。同時(shí)，福州市醫療保險管理中心與海峽銀行簽訂協(xié)議，在參保人員產(chǎn)假休滿(mǎn)次月，醫保中心就將參保人員享受的生育津貼直接打入參保人員市民卡的儲蓄賬戶(hù)，改變了參保人員為領(lǐng)取生育津貼來(lái)回“跑腿”的問(wèn)題，保障了參保人員的切身利益。

　　通過(guò)深化改革，簡(jiǎn)化生育保險辦理流程，使參保人員享受生育保險待遇更加便捷、高效、準確，切實(shí)提高了參保人員的滿(mǎn)意度。

　　拓展

　　生育保險（maternity insurance），是國家通過(guò)立法，在懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)時(shí)，由國家和社會(huì )提供醫療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會(huì )保險制度，國家或社會(huì )對生育的職工給予必要的經(jīng)濟補償和醫療保健的社會(huì )保險制度。我國生育保險待遇主要包括兩項。一是生育津貼，二是生育醫療待遇。人社部《生育保險辦法（征求意見(jiàn)稿）》從2012年11月20日起面向社會(huì )公開(kāi)征求意見(jiàn)。意見(jiàn)稿明確，生育險待遇將不再限戶(hù)籍，單位不繳生育險須掏生育費。

　　2016年5月1日起各地要繼續貫徹落實(shí)國務(wù)院2015年關(guān)于降低工傷保險平均費率0.25個(gè)百分點(diǎn)和生育保險費率0.5個(gè)百分點(diǎn)的決定和有關(guān)政策規定，確保政策實(shí)施到位。生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施工作，待國務(wù)院制定出臺相關(guān)規定后統一組織實(shí)施。2017年2月24日，人力資源和社會(huì )保障部舉行生育保險和基本醫療保險合并實(shí)施試點(diǎn)工作會(huì )議，計劃于2017年6月底前在12個(gè)試點(diǎn)地區啟動(dòng)兩險合并工作。人社部強調，兩險合并并不是簡(jiǎn)單地將生育保險并入醫保，而是要保留各自功能，實(shí)現一體化運行管理。

　　2019年3月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于全面推進(jìn)生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施的意見(jiàn)》，2019年底前實(shí)現生育保險和職工基本醫療保險合并實(shí)施。

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