三門(mén)峽市職工生育保險實(shí)施細則全文

　　第一章 總 則

　　第一條 為保障我市女職工生育期間的基本生活和醫療需要，促進(jìn)社會(huì )和諧發(fā)展，根據《河南省職工生育保險辦法》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)等規定，結合實(shí)際，制定本實(shí)施細則。

　　第二條 本市行政區域內的各類(lèi)企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下統稱(chēng)用人單位)應當依照本細則參加生育保險，為其職工繳納生育保險費。

　　第三條 各級人力資源社會(huì )保障部門(mén)所屬社會(huì )保險經(jīng)辦機構(以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)辦機構)具體辦理生育保險業(yè)務(wù)，負責生育保險基金的籌集、管理和待遇支付。

　　第四條 生育保險費按照以支定收、收支平衡的原則籌集，實(shí)行市、縣兩級分別統籌。

　　第二章參保登記和繳費管理

　　第五條 用人單位以本單位上年度職工月平均工資(有雇工的個(gè)體工商戶(hù)以所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資)總額的1%繳納生育保險費。

　　國家機關(guān)和其他實(shí)行財政預算管理的用人單位，按照本單位上年度職工月平均工資總額的o.5%繳納生育保險費。

　　職工個(gè)人不繳納生育保險費。

　　第六條 生育保險費按照《社會(huì )保險費征繳暫行條例》有關(guān)規定征繳。用人單位必須如實(shí)申報職工人數、工資總額，按時(shí)足額繳納生育保險費。

　　第七條 財政全額預算管理的用人單位繳納生育保險費從行政事業(yè)費中列支，差額預算管理和自收自支事業(yè)單位繳納生育保險費從稅前自有經(jīng)費中列支。

　　第八條 用人單位轉讓、合并、兼并、租賃、承包經(jīng)營(yíng)的，接收或繼續經(jīng)營(yíng)者應當承擔原用人單位相應的生育保險責任。

　　第三章生育保險待遇

　　第九條 職工生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用，生育保險基金支付標準：

　　(一) 門(mén)診產(chǎn)前檢查支付限額500元。

　　(二) 自然分娩 (包括手法助產(chǎn)) 支付限額1200元;助娩產(chǎn)支付限額1400元;剖宮產(chǎn)支付限額2800元。上述三種分娩方式的支付限額均含分娩當次住院時(shí)的床位費用、發(fā)生的生育常見(jiàn)并發(fā)癥和產(chǎn)后訪(fǎng)視的費用。

　　自然分娩、助娩產(chǎn)和剖宮產(chǎn)前后發(fā)生的生育少見(jiàn)并發(fā)癥、輸(精) 卵管絕育術(shù)和復通術(shù)發(fā)生的符合規定的醫療費用，支付限額1400元。

　　(三) 門(mén)診流產(chǎn)支付限額160元;住院流產(chǎn)、引產(chǎn)支付限額800元 (含住院床位費用) ;放置 (取出) 宮內節育器 (含普通環(huán)，限價(jià)25元) 支付限額80元。

　　第十條 男職工配偶無(wú)工作單位，符合國家和省計劃生育規定生育的，其產(chǎn)前檢查、分娩或者終止妊娠的醫療費用，生育保險基金按照本細則第九條規定標準的50%支付。

　　第十一條 生育保險基金對下列費用不予支付：

　　(一)不孕癥治療發(fā)生的費用;

　　(二)因醫療事故發(fā)生的費用;

　　(三)嬰兒發(fā)生的各項費用;

　　(四)實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費用;

　　(五)違反國家和省計劃生育法律、法規和政策規定及其他不符合規定的醫療費用。

　　第十二條 職工自用人單位繳費次月起享受本通知規定的相關(guān)待遇。用人單位欠費不足3個(gè)月且按規定補足全部欠繳生育保險費的，職工在用人單位欠費期間的生育保險待遇由生育保險基金予以補支。

　　第十三條 女職工符合人口和計劃生育有關(guān)規定生育或者終止妊娠的，按照省有關(guān)規定享受生育津貼。

　　生育津貼日標準按照女職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30計發(fā)。

　　新參保用人單位生育津貼日標準按參保后本單位第一個(gè)月職工月平均工資除以30計發(fā)。

　　職工應在分娩、引產(chǎn)或流產(chǎn)后90日內持出生醫學(xué)證明等相關(guān)材料到經(jīng)辦機構申領(lǐng)生育津貼。

　　第十四條 生育保險基金支付生育保險待遇標準的調整由市人力資源社會(huì )保障行政部門(mén)根據生育保險基金收支狀況以及國家和省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況適時(shí)調整。

　　第四章 醫療管理和待遇結算

　　第十五條 生育保險醫療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫療機構協(xié)議管理。

　　第十六條 參保職工應于妊娠3個(gè)月內或者實(shí)施計劃生育手術(shù)前持身份證、結婚證》和《生育證》等相關(guān)材料.到經(jīng)辦機構進(jìn)行登記，并選擇1家生育保險定點(diǎn)醫療機構就醫。

　　參保職工到生育保險定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行產(chǎn)前妊娠診斷、檢查、住院分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)或實(shí)施計劃生育手術(shù)的，應持經(jīng)辦機構相關(guān)手續，確認生育保險待遇資格。

　　第十七條 參保職工因病情需要在本市轉院或者轉往外地診療的，由定點(diǎn)醫療機構提出轉院意見(jiàn)后，報經(jīng)辦機構備案;急診急救的可先轉院，但需在3個(gè)工作日內到經(jīng)辦機構補辦轉院備案手續。

　　第十八條 長(cháng)期派駐外地工作的職工，可在妊娠3個(gè)月內或者實(shí)施計劃生育手術(shù)前，選擇當地1家基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構作為本人生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的定點(diǎn)醫療機構，由所在單位到經(jīng)辦機構辦理相關(guān)登記手續。

　　第十九條 職工在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構墊資。符合規定的醫療費用高于支付限額的，經(jīng)辦機構按支付限額對定點(diǎn)醫療機構結算;低于支付限額的，經(jīng)辦機構按實(shí)際費用對定點(diǎn)醫療機構結算。

　　第二十條 職工因生育或職工實(shí)施計劃生育手術(shù)在異地發(fā)生的醫療費，以及因急診、急救(包括出差、探親、準假外出期間)在非定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的生育和計劃生育手術(shù)醫療費，需在醫療終結后30日內，持原始發(fā)票、費用明細、急診證明、醫學(xué)證明和計劃生育相關(guān)證明材料到經(jīng)辦機構按規定結算。

　　第二十一條 定點(diǎn)醫療機構應于每月10日(遇節假日順延)前匯總上月職工生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)醫療費用的相關(guān)材料，報經(jīng)辦機構審核結算。經(jīng)辦機構應在10個(gè)工作目?jì)韧瓿蓪徍私Y算，向定點(diǎn)醫療機構支付生育保險待遇費用。

　　第五章監督管理

　　第二十二條 人力資源社會(huì )保障部門(mén)負責生育保險工作的管理和監督，依法監督檢查各項生育保險政策的落實(shí)情況。

　　財政和審計部門(mén)依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行審計監督。

　　第二十三條 生育保險定點(diǎn)醫療機構出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等弄虛作假行為，造成生育保險基金流失的，應當賠償損失;情節嚴重的，取消其定點(diǎn)資格。

　　第二十四條 職工與用人單位發(fā)生生育保險待遇方面的爭議，按照勞動(dòng)爭議的有關(guān)規定處理。

　　第六章附則

　　第二十五條 本細則中助娩產(chǎn)是指產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引。

　　生育常見(jiàn)并發(fā)癥是指先兆流產(chǎn)、先兆早產(chǎn)、過(guò)期妊娠、妊娠高血壓疾病、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠劇吐、前置胎盤(pán)、多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過(guò)少、羊水過(guò)多、胎兒生長(cháng)受限、胎兒窘迫、胎膜早破、臍帶異常、產(chǎn)褥感染、產(chǎn)褥中暑和妊娠期糖尿病。

　　生育少見(jiàn)并發(fā)癥是指妊娠高血壓疾病(先兆子癇、子癇)、產(chǎn)后出血、異位妊娠(計劃內)、子宮破裂、羊水栓塞和胎盤(pán)早剝。

　　第二十六條 本細則實(shí)施前職工完成分娩或終止妊娠的生育醫療費及相關(guān)待遇按原政策執行。

　　第二十七條 本細則自發(fā)布之日起施行。以前發(fā)布的有關(guān)規定與本細則不一致的，以本細則為準。

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