開(kāi)封市職工生育保險實(shí)施細則全文

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　　開(kāi)封市職工生育保險實(shí)施細則

　　第一章 總則

　　第一條 根據《河南省職工生育保險辦法》(河南省人民政府令第115號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《辦法》)，結合本市實(shí)際，制定本細則。

　　第二條 本市行政區域內的各類(lèi)企業(yè)和國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì )團體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶(hù)(以下統稱(chēng)用人單位)應當按照本實(shí)施細則參加生育保險，為其職工繳納生育保險費。

　　第三條 開(kāi)封市人力資源和社會(huì )保障局主管全市生育保險工作，各級生育保險經(jīng)辦機構具體負責本轄區內職工生育保險基金的籌集、管理和支付。

　　第四條 生育保險基金實(shí)行市級統籌，建立風(fēng)險調劑金制度，市級風(fēng)險調劑金從市直及各縣、區職工生育保險基金中提取，提取比例按照當年實(shí)際征收生育保險費的10%確定。

　　第二章 基金征繳和管理

　　第五條 生育保險基金由下列各項構成:

　　(一)用人單位繳納的生育保險費;

　　(二)生育保險基金的利息;

　　(三)延遲繳納生育保險費的滯納金;

　　(四)依法納入生育保險基金的其他資金。

　　第六條 生育保險按照以支定收、收支平衡的原則籌集。生育保險費由用人單位繳納，職工個(gè)人不繳費。

　　用人單位以本單位上年度職工月平均工資總額(有雇工的個(gè)體工商戶(hù)以所在統籌地區上年度在崗職工月平均工資)的1%繳納生育保險費。

　　國家機關(guān)和其他由財政負擔工資的用人單位，生育保險繳費比例按照本單位上年度職工月平均工資總額的0.5%確定。

　　參加城鎮企業(yè)職工基本養老保險的用人單位，生育保險費繳費基數按城鎮企業(yè)職工基本養老保險費繳費基數確定。

　　第七條 按照《中華人民共和國社會(huì )保險法》、《社會(huì )保險費申報繳納管理規定》和省、市有關(guān)規定，生育保險費由各級經(jīng)辦機構統一征繳，分賬管理。用人單位必須如實(shí)申報職工人數、工資總額，按月足額繳納生育保險費。逾期不繳納的，按日加收萬(wàn)分之五的滯納金。

　　第八條 用人單位應當按照《社會(huì )保險登記管理暫行辦法》(中華人民共和國勞動(dòng)和社會(huì )保障部令第1號)辦理生育保險登記。

　　第九條 生育保險繳費年度為每年7月1日至次年6月30日。

　　第十條 用人單位轉讓、合并、兼并、租賃、承包經(jīng)營(yíng)的，接收或繼續經(jīng)營(yíng)者必須承擔原用人單位相應的生育保險責任。用人單位破產(chǎn)、撤銷(xiāo)時(shí)，要清償欠繳的生育保險費。

　　第十一條 生育保險基金存入社會(huì )保險基金專(zhuān)戶(hù)，實(shí)行收支兩條線(xiàn)管理。專(zhuān)款專(zhuān)用，單獨核算，任何單位和個(gè)人不得擠占挪用。

　　第三章 生育保險待遇

　　第十二條 生育保險待遇包含以下項目：

　　(一)生育津貼;

　　(二)生育的醫療費用;

　　(三)計劃生育的醫療費用;

　　(四)國家和本省規定與生育有關(guān)的其他費用。

　　第十三條 生育保險基金支付生育醫療費和計劃生育手術(shù)醫療費的范圍按照《河南省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《開(kāi)封市城鎮職工基本醫療保險醫療服務(wù)設施范圍和支付標準暫行辦法》和《開(kāi)封市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》執行。并根據生育保險特點(diǎn)，適當調整生育保險藥品目錄、醫療服務(wù)設施和診療項目范圍。

　　第十四條 女職工生育發(fā)生的醫療費，生育保險基金按以下限額標準支付：

　　(一)產(chǎn)前檢查(圍產(chǎn)保健)：1200元/例;

　　(二)自然分娩(包括手法助產(chǎn))：3000元/例(含常見(jiàn)并發(fā)癥及產(chǎn)后訪(fǎng)視);

　　(三)助產(chǎn)分娩(包括產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引、臀位助產(chǎn)、臀位牽引)：3600元/例(含常見(jiàn)并發(fā)癥及產(chǎn)后訪(fǎng)視);剖宮產(chǎn)：4500元/例(含常見(jiàn)并發(fā)癥及產(chǎn)后訪(fǎng)視);

　　(四)剖宮產(chǎn)的同時(shí)做其他相關(guān)婦產(chǎn)科手術(shù)：5000元/例。

　　第十五條 職工實(shí)施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫療費，生育保險基金按以下限額標準支付：

　　(一)放置、取出宮腔內節育器(含檢驗費、普通環(huán))：200元/例;

　　(二)輸精管結扎術(shù)(含檢驗費)：3000元/例;

　　(三)輸卵管結扎術(shù)(含檢驗費)：4000元/例;

　　(四)輸精(卵)管復通術(shù)(含檢驗費)：4000元/例;

　　(五)早期妊娠需在門(mén)診終止妊娠(含孕情檢查、檢驗費)：700元/例;

　　(六)妊娠滿(mǎn)12周以上住院終止妊娠：2000元/例;

　　(七)引產(chǎn)：3000元/例。

　　第十六條 生育保險醫療服務(wù)實(shí)行定點(diǎn)醫療管理。職工因急診、急救、異地安置等在非定點(diǎn)醫療機構生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用，符合規定的，按照第十四條、十五條規定的標準支付。

　　第十七條 男職工配偶(無(wú)工作單位)生育發(fā)生的醫療費實(shí)行定額補助，補助金額為第十四條規定標準的50%。

　　第十八條 職工分娩住院床位費生育保險基金支付標準為每床每天20元。超過(guò)該標準部分由個(gè)人負擔;低于該標準的，生育保險基金按實(shí)際費用支付。

　　第十九條 生育保險基金支付標準由市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)根據生育保險基金收支狀況以及國家、省、市有關(guān)政策變動(dòng)情況適時(shí)調整。

　　第二十條 女職工符合人口與計劃生育有關(guān)規定生育或者終止妊娠，在下列法定產(chǎn)假期間由領(lǐng)取工資改為享受生育津貼：

　　(一)妊娠滿(mǎn)28周以上生產(chǎn)或者引產(chǎn)的，享受90天的生育津貼;難產(chǎn)的增加15天的生育津貼;多胞胎生育的，每多生育1個(gè)嬰兒增加15天的生育津貼;晚育的增加90天的生育津貼。

　　(二)妊娠滿(mǎn)12周不滿(mǎn)28周流產(chǎn)、引產(chǎn)的，享受42天的生育津貼。

　　(三)妊娠滿(mǎn)8周不滿(mǎn)12周流產(chǎn)的，享受30天的`生育津貼;妊娠不滿(mǎn)8周流產(chǎn)的，享受15天的生育津貼。

　　(四)生育第二個(gè)子女的，不享受因晚育增加的生育津貼。

　　生育津貼日標準按照女職工分娩或者終止妊娠所在生育保險年度7月份用人單位職工月平均繳費工資除以30計發(fā)，從生育保險基金中支付。生育津貼低于女職工生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)前工資水平的，差額部分由用人單位補足。

　　國家機關(guān)和其他由財政負擔工資的用人單位的女職工生育、終止妊娠，不享受生育津貼，產(chǎn)假期間的工資由用人單位照發(fā)。

　　職工的產(chǎn)假時(shí)間按自然天數計算。

　　第二十一條 用人單位需在法定產(chǎn)假結束后1年內，持出生醫學(xué)證明等相關(guān)材料到生育保險經(jīng)辦機構申領(lǐng)生育津貼，逾期不予受理。

　　第二十二條 參加生育保險繳費1年以上不滿(mǎn)3年的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后，在24個(gè)月未就業(yè)期間生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的，醫療費用從生育保險基金中支付。參加生育保險繳費3年以上的女職工，與用人單位依法解除或者終止勞動(dòng)關(guān)系后未就業(yè)，生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用從生育保險基金中支付。

　　第二十三條 職工自用人單位參保繳費次月起享受本細則規定的相關(guān)待遇。用人單位參加生育保險后未按時(shí)足額繳納生育保險費的，在欠費期間職工享受生育保險待遇的有關(guān)費用由該用人單位支付;用人單位欠費3個(gè)月內按照有關(guān)規定補足全部欠繳的生育保險費后，生育保險基金予以補支。

　　第二十四條 用人單位未按規定參加生育保險的，職工享受生育保險待遇的有關(guān)費用由該用人單位按照本細則規定的標準支付。

　　第四章 就醫程序

　　第二十五條 職工應選擇一家生育保險定點(diǎn)醫療機構就醫，定點(diǎn)醫療機構選擇后，原則上不予變更。

　　第二十六條 生育保險定點(diǎn)醫療機構應認真核對選擇在本定點(diǎn)醫療機構就醫的參保職工身份，并將參保職工信息及時(shí)錄入開(kāi)封市生育保險信息管理系統。

　　第二十七條 職工因病情需要在本市轉院或者轉往異地診療的，由定點(diǎn)醫療機構提出轉院、轉診意見(jiàn)后，報生育保險經(jīng)辦機構備案;急診急救的可先轉院，但需在3個(gè)工作日內到生育保險經(jīng)辦機構補辦轉院備案手續。職工未辦理相關(guān)手續自行轉院的，轉院后發(fā)生的醫療費用生育保險基金不予支付。

　　第二十八條 職工需異地生育或者實(shí)施計劃生育手術(shù)的，應于生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)前，申報填寫(xiě)《開(kāi)封市生育保險異地生育申請表》。

　　第五章 醫療管理和待遇結算

　　第二十九條 生育保險定點(diǎn)醫療機構實(shí)行協(xié)議管理，范圍為基本醫療保險定點(diǎn)醫療機構和具有《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執業(yè)許可證》的醫療機構。生育保險經(jīng)辦機構在對這些醫療機構的保險管理、服務(wù)質(zhì)量、信息管理等服務(wù)能力評價(jià)的基礎上，選擇適合生育保險要求的醫療機構簽訂生育保險醫療服務(wù)協(xié)議，明確雙方權利與義務(wù)。

　　生育保險經(jīng)辦機構在對生育保險定點(diǎn)醫療機構結算醫療費用時(shí)，預留一定數額的醫療服務(wù)質(zhì)量保證金，原則上不超過(guò)應結算費用的5%。

　　預留的醫療服務(wù)質(zhì)量保證金，與生育保險定點(diǎn)醫療機構服務(wù)質(zhì)量掛鉤，根據考核情況予以返還。

　　第三十條 職工在定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的屬于生育保險基金支付范圍的醫療費用，由定點(diǎn)醫療機構墊資。符合規定的醫療費用高于支付限額的，生育保險經(jīng)辦機構按支付限額對定點(diǎn)醫療機構結算;低于支付限額的，生育保險經(jīng)辦機構按實(shí)際費用對定點(diǎn)醫療機構結算。定點(diǎn)醫療機構不得將應由醫院負擔費用轉嫁給參保職工。

　　定點(diǎn)醫療機構使用不屬于生育保險基金支付范圍的藥品、診療項目和醫療服務(wù)設施項目，需征得職工或家屬同意，發(fā)生的醫療費用由本人與定點(diǎn)醫療機構結算。

　　第三十一條 定點(diǎn)醫療機構應于每月10日前匯總上月職工生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)醫療費用的相關(guān)材料，報生育保險經(jīng)辦機構審核結算。

　　職工因急診在本市非定點(diǎn)醫療機構或者異地就醫發(fā)生的生育或實(shí)施計劃生育手術(shù)的醫療費用，需在醫療終結后1年內，由用人單位持原始發(fā)票、費用明細、急診證明、病歷、出生醫學(xué)證明或計劃生育相關(guān)證明材料到生育保險經(jīng)辦機構按規定結算，逾期不予受理。

　　第六章 基金管理和監督

　　第三十二條 市人力資源和社會(huì )保障行政部門(mén)依法對生育保險費的征繳和生育保險基金的管理使用情況進(jìn)行監督檢查。

　　財政和審計部門(mén)依法對生育保險基金的收支、管理情況進(jìn)行監督。

　　第三十三條 用人單位或職工虛報、冒領(lǐng)生育津貼、生育醫療費、計劃生育手術(shù)費，造成生育保險基金流失的，由生育保險經(jīng)辦機構如數追回，并依法追究用人單位、當事人及有關(guān)人員的經(jīng)濟責任;構成犯罪的，依法追究刑事責任。

　　第三十四條 生育保險定點(diǎn)醫療機構出具假證明、假票據、偽造或篡改病歷等弄虛作假造成生育保險基金流失的，要如數賠償損失;情節嚴重的，取消其定點(diǎn)資格。

　　第三十五條 職工與用人單位發(fā)生生育保險待遇方面的爭議，按照勞動(dòng)爭議的有關(guān)規定處理。

　　第三十六條 生育保險基金對下列費用不予支付，違規金額較大或情節較為嚴重的，移交司法部門(mén)處理：

　　(一)違反國家、省、市計劃生育政策規定的，無(wú)《生育證的》;

　　(二)參保職工冒名就診、住院或提供虛假醫療處方及費用單據的;

　　(三)用人單位將無(wú)勞動(dòng)關(guān)系的人員作為職工參保的;

　　(四)自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等造成妊娠終止的;

　　(五)定點(diǎn)醫療機構將非參保對象的醫療費用列入生育保險基金支付范圍的;

　　(六)嬰兒發(fā)生的各項費用;

　　(七)實(shí)施輔助生殖術(shù)(如試管嬰兒)發(fā)生的費用;

　　(八)不孕癥治療發(fā)生的費用;

　　(九)其他不符合規定的醫療費用。

　　第七章 附 則

　　第三十七條 本細則所稱(chēng)難產(chǎn)是指職工分娩時(shí)實(shí)施產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引和剖宮產(chǎn)術(shù)三種情況。

　　第三十八條 本細則所稱(chēng)晚育指女職工24周歲以上生育第一個(gè)子女。

　　第三十九條 本細則由市人力資源和社會(huì )保障局負責解釋。

　　第四十條 本細則自2014年11月1日起執行。

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