勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)（通用5篇）
在法律不斷完善的社會(huì )中，申請書(shū)與我們不再陌生，在寫(xiě)作上，申請書(shū)也具有一定的格式。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編為大家收集的勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)（通用5篇），僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)1
申請人：王__，男，___年5月11出生，漢族，__市朝陽(yáng)區__公司職工，住__市__區__街道__樓__單元__號，電話(huà)：_________
被申請人：__市______有限責任公司
地址：__市朝陽(yáng)區___街道___號
法定代表人：李__職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：________郵編：____
申請事項和理由：
申請人王__訴被申請人_____有限責任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結，下達了[_____]_法民初字第___號民事判決書(shū)，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告__市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內賠償給王__工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計___萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
敬禮！
申請人：王__
____年__月__日
勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)2
申請人：吉__，男，____年8月12日生，漢族。
工作單位：__省__縣__公司。用工性質(zhì)：聘任制。
住址：__省__縣大槐樹(shù)鎮李堡村.
被申請人： __省__縣__公司
地址：__省__縣
勞動(dòng)仲裁請求事項：
1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。
2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。
具體如下：
1、一次性醫療補助金3000元×18月；
2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月；
3、一次性傷殘補助金3000元×8月。
事實(shí)與理由：
___年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)__縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的組織下，申請人于___年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。
由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇,給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益,特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴,請求支持申請人的請求!
此致
敬禮！
申請人(簽名)：吉__
___年3月25日
勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)3
申請人：劉__，男，__年4月23日出生，漢族，住址：湖南省隆回縣司門(mén)前鎮大茅坪村4組20號。
被申請人：_____物流有限公司
住所地：__市__區__路__號___房
法定代表人：羅__
仲裁請求：
一、請求裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金11250元(4500元/月×2.5個(gè)月)；
二、請求裁決被申請人向申請人支付未簽訂勞動(dòng)合同的11個(gè)月(從____年9月至____年8月)雙倍工資差額49500元(4500元/月×11個(gè)月)；
三、請求裁決被申請人向申請人支付停工留薪期工資27000元(4500元/月×6個(gè)月)；
四、請求裁決被申請人向申請人支付____年1月4日至____年7月15日的醫療費36935.59元、交通費1378元、住院伙食補助費5145元(50元/天×70%×147天)、勞動(dòng)能力鑒定費390元；
五、請求裁決被申請人向申請人支付護理費147600元(4100元/月×30%×12個(gè)月×10年)；
六、請求裁決被申請人向申請人支付一次性傷殘補助金81000元(4500元/月×18個(gè)月)；
七、請求裁決被申請人向申請人支付傷殘津貼405000元(4500元/月×75%×12個(gè)月×10年)；
八、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金54000元(4500元/月×12個(gè)月)；
以上各項合計819198.59元。
事實(shí)與理由：
申請人劉__于____年8月入職被申請人____物流有限公司，工作崗位是搬運工，月工資為4500元，但被申請人一直未與申請人簽訂勞動(dòng)合同。____年1月4日上午9點(diǎn)上班時(shí)，劉__在公司倉庫F1號庫內裝卸貨物時(shí)從5米高的貨物堆上掉下，當時(shí)由120急救車(chē)接往中山大學(xué)附屬第一醫院__院區治療，經(jīng)醫院診斷為：
一、重型開(kāi)放性顱腦損傷
1、右側額顳葉腦挫裂傷硬膜外下積血
2、左顳葉腦挫裂傷蛛網(wǎng)膜下腔出血
3、顱底骨折鼻漏
4、右眼眶內側壁顴突鼻骨骨折5、右側額部頭皮挫裂傷；
二、右中上肺創(chuàng )傷性濕肺、胸腔積血；
三、右側6、7肋骨骨折；
四、有肩鎖關(guān)節脫位；五、右側髖臼撕脫骨折。由于申請人無(wú)力負擔繼續治療的費用，被醫院強行要求出院。申請人共住院147天，住院期間需要護理。醫院建議繼續康復治療，加強營(yíng)養，需專(zhuān)人陪護。____年3月1日，申請人的受傷事故已被認定為工傷事故。____年7月29日，申請人經(jīng)過(guò)__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定傷殘等級為四級，護理等級為四級，停工留薪期從____年1月4日起至____年7月4日止。
基于以上的.事實(shí)以及根據《勞動(dòng)合同法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律規定，為維護自己的合法權益，申請人特此提出上述仲裁請求，向貴仲裁委員會(huì )申請勞動(dòng)仲裁，請求早日依法裁決。
此致
敬禮！
申請人：劉__
勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)4
申請人：楊某，男，漢族，____年2月2日出生，駕駛員，身份證號：______，住連云區宿城鄉寶山村寶山組_號
被申請人：連云港寧海__建材有限公司，住連云港市宋跳工業(yè)區振興路_號 。
法定代表人：徐__。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦____年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于____年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，____年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。
致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[____]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，____年5月17日連云港市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【____】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
敬禮！
申請人：楊某
____年9月12日
勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)5
申請人：xxx，男，48歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王xxx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳x，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：
1、請求裁決被申請人賠償申請人醫療費15690.5元，伙食補助費756元，交通費1000元，停工留薪期間工資13650元，護理費5178元，后續治療費6000元，以上共計：42283.5元。
2、賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：
被申請人于20xx年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自20xx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，20xx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于20xx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
申請人：xxx
20xx年9月24日
【勞動(dòng)工傷仲裁申請書(shū)（通用5篇）】相關(guān)文章：
粵公網(wǎng)安備 44010602002712