工傷賠償申請書(shū)范文格式

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　　被申請人：________________有限責任公司

　　地址：________________

　　法定代表人：________________職務(wù)：________________

　　電話(huà)：________________郵編：________________

　　申請事項和理由：____________

　　申請人________訴被申請人________有限責任公司工傷賠償一案，貴院于________年________月________日已審理完結，下達了[______]______法民初字第______號民事判決書(shū)，并于________年________月________日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告________市____________有限公司在本判決書(shū)生效后______日內賠償給王______工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計______萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于________年________月________日以前歸還的______萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。

此致

　　____________區人民法院

　　申請人：________________

　　________年________月________日

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