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工傷賠償仲裁申請書(shū)樣本

時(shí)間:2022-05-13 22:06:23 常用申請書(shū) 我要投稿
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工傷賠償仲裁申請書(shū)樣本

  在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天,很多事項都需要使用申請書(shū),寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意內容的完整。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧,以下是小編精心整理的工傷賠償仲裁申請書(shū)樣本,僅供參考,希望能夠幫助到大家。

工傷賠償仲裁申請書(shū)樣本

  申請人:×××,男,漢族,×年×月×日出生,身份證號:×××××××××××××××

  工作單位:××××××××××××

  住址:××××××××××××

  電話(huà):××××××××

  被申請人:×××××××××

  地址:×××××××××

  法定代表人:×××

  電話(huà):××××××××

  仲裁請求:

  裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為×級傷殘,平均工資為×元/月,申請人住院×天,停工留薪×月,×年×月×日入職至×年×月×日受傷,所以工傷賠償具體計算如下:

  1.工傷鑒定費用為:

  2.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元

  3.一次性就業(yè)補助金為:×月*×元/月=×元

  4.一次性傷殘補助金為:×月*×元/月=×元

  5.住院伙食補助為:×天*×元/天=×元

  6.住院護理費為:×天*×元/天=×元

  7.停工留薪為:×月*×元/月=×元

  8.交通費:

  9.住宿費:

  10.經(jīng)濟補償金為:×月*×元/月=×元

  事實(shí)與理由:

  ×年×月×日×分左右,員工×××在××工作時(shí),不慎×××××××××××××。當天送入××××××醫院進(jìn)行救治,×年×月×日辦理了,共住院×天。出院診斷為:×××××××××××××××××××××。

  ×年×月×日長(cháng)沙市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。

  ×年×月×日長(cháng)沙市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為玖級傷殘。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴勞動(dòng)仲裁委員會(huì )支持申請人的請求。

此致

  ××市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

申請人:×××

  ××××年××月××日

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