索賠申請書(shū)15篇【精選】
在一步步向前發(fā)展的社會(huì )中，用到申請書(shū)的地方很多，寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意內容的完整。但是你知道怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編為大家整理的索賠申請書(shū)，希望能夠幫助到大家。
索賠申請書(shū)1
___保險公司：
我叫___，男，身份證號碼是：__________________系__縣__鎮__村五組村民，是__中學(xué)九年級學(xué)生___(男，身份證號碼是：__________________，____年__月參加貴公司學(xué)生團體平安保險)的`父親，被保險人___在___醫院被確診患______病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于____年_月__日死亡。
今委托被保險人___的母親___，女，系__縣___鎮___村五組村民，身份證號碼：__________________，辦理被保險人___的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理
申請人：_____________
_____年_____月_____日
索賠申請書(shū)2
申 請 人 ：X，男，漢族，初中文化，1970年4月
工作單位：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤礦
住 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
電 話(huà)：
被申請人：宣威市格宜鎮張沖煤礦達樂(lè )煤
地 址：宣威市格宜鎮龍泉村委會(huì )
法定代表人：
電話(huà)：
業(yè)務(wù)人員：
仲裁請求：
一、請求裁決申請人與被申請人解除事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用，合計元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)具體如下：
1、住院期間生活補助：4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資：57810元(2710/30 *80);3、住院期間家人的.護理費：3840元(45*80天);4、一次性醫療補助：5420元(2710元*2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助：32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金：24390元(2710元*9月);7、鑒定費：300元;8、第二次手續費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令)：65040元(271元*12月*2);
事實(shí)及理由：
xx年8月15日，申請人X在煤礦井下砌碹時(shí)被矸石砸傷左腳，被送往宣威市中醫院醫治，經(jīng)醫院初步診斷為：1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開(kāi)放性骨折;3、左足背異物殘留;4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會(huì )保障局于xx年12月26日會(huì )議討論決定予以認定為工傷(曲人工認字【20xx】第30440號)。20xx年 月 日經(jīng)曲靖市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔20xx〕第 號)。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受工傷的相關(guān)待遇，請貴委支持申請人的請求為謝。
此致
宣威市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人：X
20xx年xx月xx日
索賠申請書(shū)3
中國人壽保險公司：
我叫xx，男，身份證號碼是：xx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xx（男，身份證號碼是：xx，xxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人xx在xx醫院被確診患xxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xx的.母親xx，女，系xx縣xx鎮xx村五組村民，身份證號碼：xx，辦理被保險人xx的保險理賠事宜，特提出理賠申請望予以接納辦理。
此致
敬禮!
申請人：
20xx年xx月xx日
索賠申請書(shū)4
____保險股份有限公司____分公司：
我（司）在貴司承保的____險。于____年____月____日發(fā)生________________事故�，F我（司）在____________提出索賠。
我司同意以____（幣種）____________元（大寫(xiě)：________________）作為最終索賠金額，在貴司全部支付前述款項后，貴司就前述保險事故應承擔的賠償責任依法解除。
請貴司以進(jìn)行賠付。
開(kāi)戶(hù)行：________________
戶(hù)名：________________
帳號：________________
索賠人：________
索賠日期：____________
索賠申請書(shū)5
情況說(shuō)明
工程名稱(chēng)：肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理
施工單位
合肥君子蘭園林工程有限公司
建設單位
肥西縣嚴店鄉人民政府
情況說(shuō)明：
1、我公司承建肥西嚴店鄉20xx-2017年應急水利水毀修復堤防滑坡治理工程，應建設單位要求，我單位人員、機械以及相關(guān)材料于20xx年1月15日進(jìn)場(chǎng)施工，因政府與當地老百姓沒(méi)有協(xié)調好，現場(chǎng)無(wú)施工作業(yè)面，導致工程停工，造成我單位很大的人工費、機械設備費的損失。
2、因為該項目是應急水利水毀修復，我單位本計劃在汛期來(lái)臨之前完成該項目，現在由于不具備施工條件造成工程停工。如果短期內再無(wú)法開(kāi)工，我單位無(wú)法保證在汛期（每年約5月份）來(lái)臨前完成該應急水利水毀修復項目。
施工單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
建設單位（簽字蓋章）：xx
日期：20xx年xx月xx日
索賠申請書(shū)6
XX交警隊：
申請人：姓名，性別，年齡，身份證號：聯(lián)系電話(huà)：住址或單位
請求事項
一、請求XXX賠償申請人醫療費、誤工費、護理費、營(yíng)養費等共計XXXXX元。
事實(shí)與理由
申請人與XXX于XXXX年XX月XX日XX時(shí)XX分，在XXXXXXXX路段發(fā)生交通事故，未向人民法院提起民事訴訟，現請求貴隊對交通事故損害賠償事宜進(jìn)行調解。
此致
XX交警隊
申請人：
年 月 日
索賠申請書(shū)7
被保險人：綿陽(yáng)xxx社區衛生室/醫生宋xx
保險險別：醫療責任保險
保單號碼：ADD03xxxx127
保險期限：自20xx年7月20日起至20xx年7月19日止
出險時(shí)間：20xx年6月XX日10時(shí)
出險地點(diǎn)：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮蓮花社區衛生室
患者：姓名：胡秀英身份證號：510702xxxxxxxx8性別：女年齡：61歲住址：四川省綿陽(yáng)市游仙區魏城鎮七里村
出險原因、經(jīng)過(guò)：
20xx年6月XX日9:20時(shí)，患者胡秀英（女）61歲，因支氣管炎（有肺心病史）到蓮花社區衛生室就診，醫生宋良虎給患者作青霉素過(guò)敏皮試后開(kāi)始輸液，9:50時(shí)患者出現青霉素過(guò)敏反應，衛生室立即呼叫120并同時(shí)進(jìn)行搶救，經(jīng)搶救無(wú)效患者于10時(shí)許在蓮花社區衛生室死亡，死者親屬就此提出賠償要求。
20xx年6月XX日，經(jīng)綿陽(yáng)市游仙區衛生局、綿陽(yáng)市游仙區司法局魏城司法所行政調解，醫方與死者親屬代表達成協(xié)議，宋良虎賠償死者親屬30000元作為該案爭議的'終結；6月XX日，宋良虎分2次付給死者親屬賠償金合計30000元。此后醫方向綿陽(yáng)市衛生局申請醫療事故鑒定，衛生局要求死者親屬代表也需共同辦理鑒定事項；對此死者親屬代表提出，辦理鑒定事項的條件是醫方再向死者親屬支付50萬(wàn)元，這使醫方無(wú)法辦理醫療事故鑒定。為妥善處理本案及確認醫療事故責任，7月8日綿陽(yáng)市游仙區衛生局出具了證明材料《關(guān)于宋良虎接診胡秀英的情況說(shuō)明》，主要內容為：宋良虎在對患者實(shí)施青霉素皮試操作中，錯誤地將皮試結果判斷為陰性，致使患者在輸液20分鐘后發(fā)生青霉素過(guò)敏反應，并最終因搶救無(wú)效而死亡。
依據醫療責任保險條款、醫療事故處理條例及相關(guān)法律規定，被保險人在此提出保險索賠，請保險公司給予賠償。
第三方索賠金額：30000元
損失估計人身傷亡：30000元財產(chǎn)損失：
估計損失金額總計：XX000元
索賠方是否已提出訴訟：是□ 訴訟時(shí)間： 年 月 日 否□√ 是否有訴訟意向：是□ 否□
報案人姓名：宋xxx
報案方式：電話(huà)□ 傳真□ 到保險公司□
報案時(shí)間：20xx年6月XX日XX時(shí)
聯(lián)系電話(huà)：08xxx6
地址： 四川省xxxx城鎮
索賠申請書(shū)8
__________年__________月__________日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人__________(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收，設備于_________年_____月_____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度__________費用(元)
上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆_______________
溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂_______________
橫梁：中間部分壓損_______________
電機上罩_________________
包裝箱_________________
修理設備運輸費_________________
設備修理人工費_______________
費用合計_______________
以上是我公司的.最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用，7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
____________________________有限責任公司
______________年___________月___________日
索賠申請書(shū)9
中國人壽保險公司：
我叫xxx，男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx系xx縣xx鎮xx村五組村民，是xx中學(xué)九年級學(xué)生xxx（男，身份證號碼是：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，xxxx年xx月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）的父親，被保險人xxx在xxx醫院被確診患xxxxxx病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于xxxx年x月xx日死亡。
今委托被保險人xxx的.母親xxx，女，系xx縣xxx鎮xxx村五組村民，身份證號碼：xxxxxxxxxxxxxxxxxx， 辦理被保險人xxx的保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮！
申請人：
日期：20xx年XX月XX日
索賠申請書(shū)10
中國人壽保險公司：
我叫×××，男，身份證號碼是：××××××××××××××××××系××縣××鎮××村五組村民，是××中學(xué)九年級學(xué)生×××（男，身份證號碼是：××××××××××××××××××，××××年××月參加貴公司學(xué)生團體平安保險）()的父親，被保險人×××在×××醫院被確診患××××××病，經(jīng)多方醫治無(wú)效，于××××年×月××日死亡。
今委托被保險人×××的母親×××，女，系××縣×××鎮×××村五組村民，身份證號碼：××××××××××××××××××， 辦理被保險人×××的`保險理賠事宜，特提出理賠申請 望予以接納辦理
此致
敬禮
申請人：×××
**年**月**日困難職工申請書(shū)貧困戶(hù)申請書(shū)
索賠申請書(shū)11
申請人：朱xx，男，1977年4月3日生，漢族，住廣州市xx1號403房。
申請事項：請求中國xx公司廣州市白云支公司按照機動(dòng)車(chē)輛保險單的約定向申請人支付車(chē)輛損失險與第三者責任險。
事實(shí)與理由：
20xx年1月29日18時(shí)10分，申請人朱xx駕駛粵xx73號小客車(chē)沿著(zhù)107線(xiàn)由北往南方向行駛，行至107線(xiàn)2289KM+800M時(shí)，碰刮同向行駛由右側主車(chē)道變線(xiàn)至中間主車(chē)道由梁炬清駕駛的粵AA9636號大貨車(chē)，隨即造成車(chē)輛及花基損壞，大貨車(chē)上的乘車(chē)人梁汝宏，梁金華受傷的交通事故。清遠市公安局交通警支察隊作出責任認定：
一、申請人朱xx駕車(chē)超速行駛，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第三十五條（一）項規定，是造成事故的主要原因，負事故的主要責任。
二、梁炬清駕車(chē)變更車(chē)道時(shí)未注意安全及讓行，其行為違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條一款規定，是造成事故的次要原因，負事故的次要責任。
三、乘車(chē)人梁汝宏，梁金華不負事故責任。事后，申請人向清遠市公安局交通警支察隊提出重新認定責任的申請，清遠市公安局交通警察支隊維持了首次認定的'結果。申請人為此支出的事故修理費等相關(guān)費用近九萬(wàn)元，為傷者墊付了十二萬(wàn)元的醫療費。事故發(fā)生后，申請人向貴司提出車(chē)輛損失與第三者責任保險理賠請求，貴司受理并且作出了車(chē)輛零部件詢(xún)報價(jià)單，貴司告知申請人，申請人應該首先處理與傷者的醫療賠償糾紛，申請人取得申請人與傷者的調解書(shū)或法院的判決書(shū)后，貴司會(huì )一并對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。
貴司的工作人員并強調：一起交通事故針對一張保單的多項理賠事項只進(jìn)行一次理賠，多個(gè)理賠項目一并處理。傷者梁汝宏，梁金華直到20xx年10月才向廣州市白云區人民法院提起民事訴訟，法院分別判決申請人承擔梁汝宏285726元，并對總額為419608元承擔連帶責任；承擔梁金華8498元，并對總額為12127元承擔連帶責任。隨后申請人向廣州市中級人民法院提起上訴，廣州市中級人民法院于20xx年2月13日作出如下判決，申請人承擔梁汝宏254212元，并對總額為374588元承擔連帶責任；承擔梁金華8128元，并對總額為11611元承擔連帶責任。
在訴訟期間，申請人還到了貴司位于德政路的營(yíng)業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行理賠，貴司的工作人員再次告知申請人等待此案審結后再對車(chē)輛損失與第三者責任險進(jìn)行理賠。申請人認為目前此案已經(jīng)結案，客觀(guān)條件已完全具備貴司要求的理賠條件，煩請貴司審核申請人所提交的附件，盡快對申請人作出理賠。
申請人：
二Oxx年三月九日
索賠申請書(shū)12
申請人：xxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。
請求事項：
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的`照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：
在xxxx年9月28日下午3時(shí)30分左右，劉文兵所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成劉文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xxxx年12月8日作出(xxxx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
綜上所述，懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元；陪侍費1800元；住院期間生活費、營(yíng)養費2500元；交通費2670元；一次工傷性醫療補助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。
此致
敬禮！
申請人：xxx
時(shí)間：20xx年xx月xx日
索賠申請書(shū)13
賠償請求人：_______________
委托代理人：_______________
賠償請求人因______________________________（賠償義務(wù)機關(guān)全稱(chēng)）于______年______月______日錯誤做出的'______（司法行為），給自己的合法權益造成了損害，現請求賠償。
具體賠償請求是：_____________________________________________
請求賠償的事實(shí)和理由是：_____________________________________
此致
敬禮！
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
索賠申請書(shū)14
_______貨運有限責任公司：
20____年____月____日，我公司委托貴公司將回流焊設備一臺，通過(guò)公路運輸至深圳，交付給收貨人劉x(以下簡(jiǎn)稱(chēng)收貨人)，在深圳收貨人驗收時(shí)發(fā)現設備已經(jīng)破損而拒絕接收。設備于20____年____月____日退回我公司，經(jīng)貴公司和我公司雙方查驗，由于貴公司運輸、裝卸不當，造成設備和包裝破損。
此次事件，不但使我公司設備損壞，遭受二次緊急調運設備的運費損失，而且使我公司對客戶(hù)逾期交貨，信譽(yù)受損并要承擔逾期交貨的'違約責任。我公司向貴公司鄭重要求立即賠償以下設備修理費用和運輸費損失：
破損部位及程度費用(元)上罩：兩合頁(yè)部分螺絲穿孔，嚴重掉漆1300.00溫室：合頁(yè)部分及四個(gè)邊角破裂1900.00橫梁：中間部分壓損800.00電機上罩50.00包裝箱450.00修理設備運輸費400.00設備修理人工費1200.00費用合計6100.00以上是我公司的最低要求，請貴公司于7日內支付上述賠償金額，或者貴公司自己將設備送去經(jīng)我公司認可、有相應技術(shù)能力和修理設施、設備完善的修理廠(chǎng)修理，貴公司承擔全部修理費用。7日后如果貴公司不支付賠償金，又不將損壞設備送去修理、恢復設備完好，我公司將自己委托修理廠(chǎng)修理，并通過(guò)法律途徑追償全部損失，不再通知。
順祝商祺!
北京________有限責任公司
20____年____月____日
索賠申請書(shū)15
賠償請求人：盧________，男，漢族，196___年___月__日出生，貴州省__縣人。住__縣__鎮__村__組__號。聯(lián)系電話(huà)：___
委托代理人：張紹明，貴州貴遵律師事務(wù)所律師。
賠償義務(wù)機關(guān)：__縣人民檢察院。住所地：__縣__鎮__路。
法定代表人：_____職務(wù)：檢察長(cháng)。
請求事項：
1、請求賠償義務(wù)機關(guān)________縣人民檢察院依法作出國家賠償決定，賠償因錯誤關(guān)押申請人而應當承擔的賠償金(310天__200.69元/天)62213.90元;
2、請求賠償義務(wù)機關(guān)給予賠償精神撫慰金20萬(wàn)元。
事實(shí)與理由：
申請人原系________縣__水泥廠(chǎng)的負責人，該企業(yè)因經(jīng)營(yíng)需要，從而向________縣農業(yè)銀行申請貸款8萬(wàn)元。__縣農業(yè)銀行將貸款發(fā)放后，________縣人民檢察院便對申請人進(jìn)行立案調查，并于____年8月2日以涉嫌“__罪”為由將申請人及銀行工作人員馮__予以刑事拘留，后于同年8月15日批準逮捕。在關(guān)押期間，檢察機關(guān)的辦案人員多次對申請人進(jìn)行了刑訊逼供和人身摧殘，暴力傷害，由于申請人的`行為并不構成犯罪，在被錯誤關(guān)押了310天之后，20__年6月11日，申請人及馮__均被撤銷(xiāo)案件，無(wú)罪釋放�，F________縣人民檢察院已對同案嫌疑人馮__作出了國家賠償決定，并已經(jīng)兌現�？蒧_______縣人民檢察院卻至今未對申請人作出賠償，且經(jīng)申請人多方反映無(wú)果。為此，根據《中華人民共和國國家賠償法》第二十一條“對公民采取逮捕措施后決定撤銷(xiāo)案件、不起訴或者判決宣告無(wú)罪的，作出逮捕決定的機關(guān)為賠償義務(wù)機關(guān)”，第三十三條“侵犯公民人身自由的，每日賠償金按照國家上年度職工日平均工資計算”，第三十七條之規定，現提出申請，請求進(jìn)行國家賠償。
申請人：_____________
_____年_____月_____日
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