醫院委托書(shū)格式模板

　　篇一：醫院委托書(shū)

　　委托書(shū)

　　茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托___________代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：

　　身份證號：

　　電話(huà)：

　　委托人：身份證號：電話(huà)：

　　年 月 日

　　篇二：醫院復印病歷資料委托書(shū)

　　請仔細閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě)，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。

　　復印病歷資料委托書(shū)

　　榕江縣中醫院：

　　現全權委托 （系我的' ）前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料，住院號 ，請予辦理，由此導致的所有后果均由我本人負責。

　　委 托 人 簽 名：

　　委托人身份證號：

　　代理人身份證號：

　　年 月 日

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