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醫院委托書(shū)格式

時(shí)間:2020-12-13 18:25:46 委托書(shū) 我要投稿

醫院委托書(shū)格式模板

  篇一:醫院委托書(shū)

醫院委托書(shū)格式模板

  委托書(shū)

  茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。

  此致醫院

  受托人:

  身份證號:

  電話(huà):

  委托人:身份證號:電話(huà):

  年 月 日

  篇二:醫院復印病歷資料委托書(shū)

  請仔細閱讀本頁(yè)反面說(shuō)明后填寫(xiě),并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。

  復印病歷資料委托書(shū)

  榕江縣中醫院:

  現全權委托 (系我的' )前來(lái)貴院復印本人住院期間的病歷資料,住院號 ,請予辦理,由此導致的所有后果均由我本人負責。

  委 托 人 簽 名:

  委托人身份證號:

  代理人身份證號:

  年 月 日

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