住院委托書(shū)
在委托人的委托書(shū)上的合法權益內，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在社會(huì )發(fā)展不斷提速的今天，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用頻率越來(lái)越高，相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，以下是小編收集整理的住院委托書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
住院委托書(shū)1
委托人：
受托人：寶塔區中心敬老院
委托事項：
委托人委托受托人全權負責辦理院民在寶塔區中心敬老院入住期間時(shí)就醫、住院、手術(shù)等一切手續，并負責代簽醫院的相關(guān)告知書(shū)等相關(guān)文件，因醫療行為發(fā)生意外或者其他損害，與受托人無(wú)關(guān)。
委托人：
本人簽字（指紋）
與院民的關(guān)系：
聯(lián)系電話(huà)：
時(shí)間： 年 月 日
受托人：寶塔區中心敬老院
加蓋公章
時(shí)間： 年 月 日
院民：
本人簽字（指紋）
時(shí)間： 年 月 日
住院委托書(shū)2
入院時(shí)間：___________
初步診斷：___________
本人現授權委托_________________代理本人簽署本次在醫院住院期間的相關(guān)知情同意書(shū)等全部必要醫療文書(shū)。自簽名之日生效。
1.代理人（姓名）_________________
與本人的關(guān)系:__________________________
聯(lián)系方式：手機______________________
電話(huà):__________________________
2.代理人（姓名）______________________與本人的關(guān)系:__________________________
聯(lián)系方式：手機______________________
電話(huà):__________________________
代理權限
□：1.全權委托
□：2.部分委托
全權委托:包括代理本人執行知情、同意、選擇、放棄或拒絕的權利，簽署所有知情同意書(shū)。
部分委托：代理本人執行____________的權利，簽署相應____________知情同意書(shū)。（注明具體內容）。
患者簽名：___________
被授權人（委托代理人）簽名：___________
____年____月____日
說(shuō)明：
1.患者基本情況由經(jīng)治醫師填寫(xiě)。
2.授權委托書(shū)系基于對患者基本的知情同意權而制定，其目的在于保護患者的合法權益，避免導致患者不必要的心理、生理負擔；同時(shí)也保護醫師避免陷入不必要的醫療糾紛之中。
3.授權委托書(shū)適用于患者本人不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護性醫療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話(huà)及簽署知情同意書(shū)的情況。
4.保護性醫療措施的標準由醫療機構根據實(shí)際情況制定，并結合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。
5.授權委托書(shū)格式系根據《中華人民共和國民法通則》有關(guān)條款制定，因生命權、健康權為患者的'基本民事權利，故患者授權委托書(shū)均應為特別授權。
6.委托書(shū)要求由委托人（患者或監護人）親筆簽名（如屬文盲者以右拇指按壓指�。�、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書(shū)的合法性，經(jīng)治醫師應該親自在場(chǎng)見(jiàn)證患者或監護人簽署授權委托書(shū)。
7.被委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。
住院委托書(shū)3
委托人（患者）姓名：_____________有效身份證號碼：________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他
受委托人姓名：____________性別：______年齡：________聯(lián)系電話(huà)：____________ 有效身份證件號碼：______________________________________________________ 證件類(lèi)別：□身份證□護照 □軍官證□其他
與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □其他：_____________
委托人聲明：
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的'醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。
委托人（患者）簽名或手�。喝掌冢� 年 月 日 受委托人簽名： 日期：年 月 日
注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面。
住院委托書(shū)4
患者姓名：xxx性別：xxx年齡x歲，因xxxx來(lái)醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托xxxx負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料，接受院方的.詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：
住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。
患者簽名（手�。簒xx身份證號：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分
代理人簽名（手�。簒xx身份證號：xxx住址：xxx
聯(lián)系電話(huà)：xxx與患者關(guān)系：xxxx
簽具日期：20xx年x月x日x時(shí)x分
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