醫療事故委托書(shū)9篇
當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是，可以為其出具委托書(shū)。在現在的社會(huì )生活中，委托書(shū)在處理事務(wù)上起到的作用越來(lái)越大，你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編收集整理的醫療事故委托書(shū)，希望對大家有所幫助。
醫療事故委托書(shū)1
編號：_________________________________
醫療機構名稱(chēng)：_________________________
法定代表人：___________________________
醫療機構地址：_________________________
郵政編碼：_____________________________
機構代碼：_____________________________
鑒定申請：
代理人姓名：___________________________
與醫療機構關(guān)系：_______________職業(yè)：_____________________________職務(wù)：_____________________________
性別：_________________________身份證號：_________________________聯(lián)系電話(huà)：_________________________
年齡：_________________________通訊地址：_________________________
患者姓名：_____________________病案號：___________________________就診科室：_________________________
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請求鑒定理由)：___________________________________________________________
醫療機構：_________________________(公章)
代理人簽名：_______________________
日期：________年________月________日
醫療事故委托書(shū)2
申請人：
性別:__
出生年月:_年_月
民族：_族
工作單位:____
職業(yè):_____
住址:_________
聯(lián)系電話(huà):_______
被申請人：
單位名稱(chēng)：_______(要寫(xiě)全稱(chēng))
地址:______
聯(lián)系電話(huà):_______
法定代表人(負責人)姓名:_____
職務(wù):______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
____年_月_日，申請人到被申請人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
_____縣(區)衛生局
申請人：____
____年__月__日
醫療事故委托書(shū)3
***司法鑒定中心：
委托人：***，男，生于1974年12月1日，住******，身份證號碼：511023*********4.
委托人：***醫院，住*********，組織機構代碼：*********。 委托人***和委托人***醫院產(chǎn)生醫患糾紛，為明確雙方責任，醫患雙方共同委托貴所對***醫院為***進(jìn)行診療的診療過(guò)程進(jìn)行鑒定，鑒定內容為***醫院對***的`診療過(guò)程是否存在過(guò)錯;如有過(guò)錯，該過(guò)錯是否與***的治療結果存在因果關(guān)系;若存在因果關(guān)系，該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人： 委托人：
20xx年 月 日
醫療事故委托書(shū)4
編號：____
醫療機構名稱(chēng)：___
法定代表人：___
醫療機構地址：___
郵政編碼：____
機構代碼：____
鑒定申請：
代理人姓名：___
與醫療機構關(guān)系：__
職業(yè)：____
職務(wù)：____
性別：___
身份證號：___
聯(lián)系電話(huà)：___
年齡：___
通訊地址：___
患者姓名：___
病案號：___
就診科室：___
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請求鑒定理由)：________
醫療機構：___(公章)
代理人簽名：___
日期：_年_月_日
醫療事故委托書(shū)5
xx省醫學(xué)會(huì )：
你會(huì )受理的患者 與 醫院的醫療事故技術(shù)鑒定一案，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規的規定， 委托 (電話(huà)： )代理參加技術(shù)鑒定工作，特此授權。授權范圍：代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專(zhuān)家;出席鑒定會(huì )，代收鑒定報告書(shū)。
委托人：
法定代理人：
醫療事故委托書(shū)6
編號：xxxx
醫療機構名稱(chēng)：xxx
法定代表人：xxx
醫療機構地址：xxx
郵政編碼：xxxx
機構代碼：xxxx
鑒定申請：
代理人姓名：xxx
與醫療機構關(guān)系：xx職業(yè)：xxxx職務(wù)：xxxx
性別：xxx身份證號：xxx聯(lián)系電話(huà)：xxx
年齡：xxx通訊地址：xxx
患者姓名：xxx病案號：xxx就診科室：xxx
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò)，請求鑒定理由)：xxxxxxxx
醫療機構：xxx(公章)
代理人簽名：xxx
日期：x年x月x日
醫療事故委托書(shū)7
申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX，醫療事故鑒定委托書(shū)。
被申請人：?jiǎn)挝幻Q(chēng)：XXXXXXX(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX。
法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區)衛生局
申請人：XXXX
XXXX年XX月XX日
附：證據材料XXXXXX
醫療事故委托書(shū)8
委托人姓名：xxx（受害人母親），身份證號：5227328，地址：xxx，聯(lián)系電話(huà)：xxx，郵編：xxx
受委托人姓名：xxx，男，身份證號：xxx；地址：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxx，郵編：xxx
具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人：xxx
受委托人：xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
醫療事故委托書(shū)9
1、 醫療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學(xué)會(huì )提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;
3、 門(mén)診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話(huà)
本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：
醫療事故鑒定委托書(shū)
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯(lián)系電話(huà)
住 址
身份證號
記�。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì )出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過(guò)半數股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買(mǎi)權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話(huà)
單 位
證 件 號
醫療機構情況
名 稱(chēng)
法人代表
電 話(huà)
機構代碼
地 址
郵 編
醫療機構
代理人
姓 名
與機構關(guān)系
聯(lián)系電話(huà)
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患
糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫
療經(jīng)過(guò)、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字： 醫療機構：（蓋章）
醫方簽字：
年 月 日 年 月 日
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