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醫療事故委托書(shū)

時(shí)間:2022-08-13 08:08:01 委托書(shū) 我要投稿

醫療事故委托書(shū)9篇

  當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是,可以為其出具委托書(shū)。在現在的社會(huì )生活中,委托書(shū)在處理事務(wù)上起到的作用越來(lái)越大,你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎?以下是小編收集整理的醫療事故委托書(shū),希望對大家有所幫助。

醫療事故委托書(shū)9篇

醫療事故委托書(shū)1

  編號:_________________________________

  醫療機構名稱(chēng):_________________________

  法定代表人:___________________________

  醫療機構地址:_________________________

  郵政編碼:_____________________________

  機構代碼:_____________________________

  鑒定申請:

  代理人姓名:___________________________

  與醫療機構關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________

  性別:_________________________身份證號:_________________________聯(lián)系電話(huà):_________________________

  年齡:_________________________通訊地址:_________________________

  患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________

  委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請求鑒定理由):___________________________________________________________

  醫療機構:_________________________(公章)

  代理人簽名:_______________________

  日期:________年________月________日

醫療事故委托書(shū)2

  申請人:

  性別:__

  出生年月:_年_月

  民族:_族

  工作單位:____

  職業(yè):_____

  住址:_________

  聯(lián)系電話(huà):_______

  被申請人:

  單位名稱(chēng):_______(要寫(xiě)全稱(chēng))

  地址:______

  聯(lián)系電話(huà):_______

  法定代表人(負責人)姓名:_____

  職務(wù):______

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由

  ____年_月_日,申請人到被申請人處就診,因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

  _____縣(區)衛生局

申請人:____

  ____年__月__日

醫療事故委托書(shū)3

***司法鑒定中心:

  委托人:***,男,生于1974年12月1日,住******,身份證號碼:511023*********4.

  委托人:***醫院,住*********,組織機構代碼:*********。 委托人***和委托人***醫院產(chǎn)生醫患糾紛,為明確雙方責任,醫患雙方共同委托貴所對***醫院為***進(jìn)行診療的診療過(guò)程進(jìn)行鑒定,鑒定內容為***醫院對***的`診療過(guò)程是否存在過(guò)錯;如有過(guò)錯,該過(guò)錯是否與***的治療結果存在因果關(guān)系;若存在因果關(guān)系,該因果關(guān)系的大小及程度。

  委托人: 委托人:

  20xx年 月 日

醫療事故委托書(shū)4

  編號:____

  醫療機構名稱(chēng):___

  法定代表人:___

  醫療機構地址:___

  郵政編碼:____

  機構代碼:____

  鑒定申請:

  代理人姓名:___

  與醫療機構關(guān)系:__

  職業(yè):____

  職務(wù):____

  性別:___

  身份證號:___

  聯(lián)系電話(huà):___

  年齡:___

  通訊地址:___

  患者姓名:___

  病案號:___

  就診科室:___

  委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請求鑒定理由):________

  醫療機構:___(公章)

  代理人簽名:___

  日期:_年_月_日

醫療事故委托書(shū)5

xx省醫學(xué)會(huì ):

  你會(huì )受理的患者 與 醫院的醫療事故技術(shù)鑒定一案,根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規的規定, 委托 (電話(huà): )代理參加技術(shù)鑒定工作,特此授權。授權范圍:代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專(zhuān)家;出席鑒定會(huì ),代收鑒定報告書(shū)。

  委托人:

  法定代理人:

醫療事故委托書(shū)6

  編號:xxxx

  醫療機構名稱(chēng):xxx

  法定代表人:xxx

  醫療機構地址:xxx

  郵政編碼:xxxx

  機構代碼:xxxx

  鑒定申請:

  代理人姓名:xxx

  與醫療機構關(guān)系:xx職業(yè):xxxx職務(wù):xxxx

  性別:xxx身份證號:xxx聯(lián)系電話(huà):xxx

  年齡:xxx通訊地址:xxx

  患者姓名:xxx病案號:xxx就診科室:xxx

  委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請求鑒定理由):xxxxxxxx

  醫療機構:xxx(公章)

代理人簽名:xxx

  日期:x年x月x日

醫療事故委托書(shū)7

  申請人:姓名:XXX,性別:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作單位:XXXX,職業(yè):XXXXX,住址:XXXXXXXXX,聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX,醫療事故鑒定委托書(shū)。

  被申請人:?jiǎn)挝幻Q(chēng):XXXXXXX(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址:XXXXXX,聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX。

  法定代表人(負責人):姓名:XXXXX,職務(wù):XXXXXX。

  申請事項

  申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

  事實(shí)和理由

  XXXX年X月X日,申請人到被申請人處就診,因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

  XXXXX縣(區)衛生局

  申請人:XXXX

  XXXX年XX月XX日

  附:證據材料XXXXXX

醫療事故委托書(shū)8

  委托人姓名:xxx(受害人母親),身份證號:5227328,地址:xxx,聯(lián)系電話(huà):xxx,郵編:xxx

  受委托人姓名:xxx,男,身份證號:xxx;地址:xxxx,聯(lián)系電話(huà):xxx,郵編:xxx

  具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

  委托人:xxx

  受委托人:xxx

  20xx年xx月xx日

  20xx年xx月xx日

醫療事故委托書(shū)9

  1、 醫療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學(xué)會(huì )提出申請(5份);

  2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;

  3、 門(mén)診、住院病歷及報告單及復印件;

  4、 鑒定費4000元;

  5、 患者方聯(lián)系電話(huà)

  本人作為_(kāi)_______公司法定代表人,在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜:

  醫療事故鑒定委托書(shū)

  申請鑒定人

  患 者

  情 況

  姓 名

  性別

  年 齡

  病案號

  乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。

  單 位

  聯(lián)系電話(huà)

  住 址

  身份證號

  記。悍彩骂A則立,不預則廢。辦任何事情都要講究程序的,而且必須嚴格遵守,一環(huán)扣一環(huán),來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏,否則一定會(huì )出差錯的。

  郵 編

  就診科別

  患 者

  代理人

  (一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶,過(guò)半數股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買(mǎi)權的,該股東的配偶可以成為該公司股東;

  姓 名

  與患者關(guān)系

  聯(lián)系電話(huà)

  單 位

  證 件 號

  醫療機構情況

  名 稱(chēng)

  法人代表

  電 話(huà)

  機構代碼

  地 址

  郵 編

  醫療機構

  代理人

  姓 名

  與機構關(guān)系

  聯(lián)系電話(huà)

  單 位

  證 件 號

  甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣,兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

  就(患者) 與(醫療機構) 之間的醫患

  糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,共同要求委托 醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫

  療經(jīng)過(guò)、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

  患方簽字: 醫療機構:(蓋章)

  醫方簽字:

  年 月 日 年 月 日

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