醫療事故委托書(shū)9篇
當我們需要委托他們代表自己形式自己的合法權益是,可以為其出具委托書(shū)。在現在的社會(huì )生活中,委托書(shū)在處理事務(wù)上起到的作用越來(lái)越大,你知道委托書(shū)怎樣才能寫(xiě)的好嗎?以下是小編收集整理的醫療事故委托書(shū),希望對大家有所幫助。
醫療事故委托書(shū)1
編號:_________________________________
醫療機構名稱(chēng):_________________________
法定代表人:___________________________
醫療機構地址:_________________________
郵政編碼:_____________________________
機構代碼:_____________________________
鑒定申請:
代理人姓名:___________________________
與醫療機構關(guān)系:_______________職業(yè):_____________________________職務(wù):_____________________________
性別:_________________________身份證號:_________________________聯(lián)系電話(huà):_________________________
年齡:_________________________通訊地址:_________________________
患者姓名:_____________________病案號:___________________________就診科室:_________________________
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請求鑒定理由):___________________________________________________________
醫療機構:_________________________(公章)
代理人簽名:_______________________
日期:________年________月________日
醫療事故委托書(shū)2
申請人:
性別:__
出生年月:_年_月
民族:_族
工作單位:____
職業(yè):_____
住址:_________
聯(lián)系電話(huà):_______
被申請人:
單位名稱(chēng):_______(要寫(xiě)全稱(chēng))
地址:______
聯(lián)系電話(huà):_______
法定代表人(負責人)姓名:_____
職務(wù):______
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
____年_月_日,申請人到被申請人處就診,因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
_____縣(區)衛生局
申請人:____
____年__月__日
醫療事故委托書(shū)3
***司法鑒定中心:
委托人:***,男,生于1974年12月1日,住******,身份證號碼:511023*********4.
委托人:***醫院,住*********,組織機構代碼:*********。 委托人***和委托人***醫院產(chǎn)生醫患糾紛,為明確雙方責任,醫患雙方共同委托貴所對***醫院為***進(jìn)行診療的診療過(guò)程進(jìn)行鑒定,鑒定內容為***醫院對***的`診療過(guò)程是否存在過(guò)錯;如有過(guò)錯,該過(guò)錯是否與***的治療結果存在因果關(guān)系;若存在因果關(guān)系,該因果關(guān)系的大小及程度。
委托人: 委托人:
20xx年 月 日
醫療事故委托書(shū)4
編號:____
醫療機構名稱(chēng):___
法定代表人:___
醫療機構地址:___
郵政編碼:____
機構代碼:____
鑒定申請:
代理人姓名:___
與醫療機構關(guān)系:__
職業(yè):____
職務(wù):____
性別:___
身份證號:___
聯(lián)系電話(huà):___
年齡:___
通訊地址:___
患者姓名:___
病案號:___
就診科室:___
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請求鑒定理由):________
醫療機構:___(公章)
代理人簽名:___
日期:_年_月_日
醫療事故委托書(shū)5
xx省醫學(xué)會(huì ):
你會(huì )受理的患者 與 醫院的醫療事故技術(shù)鑒定一案,根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規的規定, 委托 (電話(huà): )代理參加技術(shù)鑒定工作,特此授權。授權范圍:代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專(zhuān)家;出席鑒定會(huì ),代收鑒定報告書(shū)。
委托人:
法定代理人:
醫療事故委托書(shū)6
編號:xxxx
醫療機構名稱(chēng):xxx
法定代表人:xxx
醫療機構地址:xxx
郵政編碼:xxxx
機構代碼:xxxx
鑒定申請:
代理人姓名:xxx
與醫療機構關(guān)系:xx職業(yè):xxxx職務(wù):xxxx
性別:xxx身份證號:xxx聯(lián)系電話(huà):xxx
年齡:xxx通訊地址:xxx
患者姓名:xxx病案號:xxx就診科室:xxx
委托鑒定事由(簡(jiǎn)要診治經(jīng)過(guò),請求鑒定理由):xxxxxxxx
醫療機構:xxx(公章)
代理人簽名:xxx
日期:x年x月x日
醫療事故委托書(shū)7
申請人:姓名:XXX,性別:XX,出生年月:X年X月,民族:X族,工作單位:XXXX,職業(yè):XXXXX,住址:XXXXXXXXX,聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX,醫療事故鑒定委托書(shū)。
被申請人:?jiǎn)挝幻Q(chēng):XXXXXXX(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址:XXXXXX,聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX。
法定代表人(負責人):姓名:XXXXX,職務(wù):XXXXXX。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
XXXX年X月X日,申請人到被申請人處就診,因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
XXXXX縣(區)衛生局
申請人:XXXX
XXXX年XX月XX日
附:證據材料XXXXXX
醫療事故委托書(shū)8
委托人姓名:xxx(受害人母親),身份證號:5227328,地址:xxx,聯(lián)系電話(huà):xxx,郵編:xxx
受委托人姓名:xxx,男,身份證號:xxx;地址:xxxx,聯(lián)系電話(huà):xxx,郵編:xxx
具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人:xxx
受委托人:xxx
20xx年xx月xx日
20xx年xx月xx日
醫療事故委托書(shū)9
1、 醫療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學(xué)會(huì )提出申請(5份);
2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;
3、 門(mén)診、住院病歷及報告單及復印件;
4、 鑒定費4000元;
5、 患者方聯(lián)系電話(huà)
本人作為_(kāi)_______公司法定代表人,在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人,以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜:
醫療事故鑒定委托書(shū)
申請鑒定人
患 者
情 況
姓 名
性別
年 齡
病案號
乙方同意接受上述賠償款項,并放棄對甲方的其它一切權利,不再要求甲方進(jìn)行任何形式的賠償或承擔其它任何責任。
單 位
聯(lián)系電話(huà)
住 址
身份證號
記。悍彩骂A則立,不預則廢。辦任何事情都要講究程序的,而且必須嚴格遵守,一環(huán)扣一環(huán),來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏,否則一定會(huì )出差錯的。
郵 編
就診科別
患 者
代理人
(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶,過(guò)半數股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買(mǎi)權的,該股東的配偶可以成為該公司股東;
姓 名
與患者關(guān)系
聯(lián)系電話(huà)
單 位
證 件 號
醫療機構情況
名 稱(chēng)
法人代表
電 話(huà)
機構代碼
地 址
郵 編
醫療機構
代理人
姓 名
與機構關(guān)系
聯(lián)系電話(huà)
單 位
證 件 號
甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元,另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣,兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。
就(患者) 與(醫療機構) 之間的醫患
糾紛,經(jīng)雙方協(xié)商,共同要求委托 醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫
療經(jīng)過(guò)、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。
患方簽字: 醫療機構:(蓋章)
醫方簽字:
年 月 日 年 月 日
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