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患者授權委托書(shū)(通用15篇)
如果被委托人沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益,委托人無(wú)權終止委托協(xié)議。在日常生活和工作中,接觸并使用委托書(shū)的人越來(lái)越多,那么,怎么去寫(xiě)委托書(shū)呢?下面是小編為大家整理的患者授權委托書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對大家有所幫助。
患者授權委托書(shū) 1
委托人(患者本人):
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
受托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話(huà):
身份證號碼:
住址:
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20__年__月__日因病住入南陵縣醫院,為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的`知情同意權利,我鄭重委托作為我的代理人,授權其:
(一)代為了解本人病情和處理權。
(二)代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權,包括特殊情況下的保護性的保密權,特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。
2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名:
。ㄊ钟。
20__年__月__日
受托人簽名:
20__年__月__日
患者授權委托書(shū) 2
委托人(患者)姓名: 有效身份證件號碼: 證件類(lèi)別:口身份證 口護照 口軍官證 口其他
受委托人姓名: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):
有效身份證件號碼: 證件類(lèi)別:口身份證 口護照 口軍官證 口其他
與患者關(guān)系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他:
委托人聲明:
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,全權委托 作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的.基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的
后果,完全由本人承擔。
委托人(患者)簽名或手。 日期: 年 月 日
受委托人簽名: 日期: 年 月 日
注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)
需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面
患者授權委托書(shū) 3
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人(患者本人): 性別年齡
有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話(huà): 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為:代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,并履行相應的'簽字手續,其中包括以下情形:
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);
□ 病情出現變化需要搶救時(shí);
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí);
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險,新型農村合作醫療等不同險種的患者,為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí);
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí);
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
患者簽字:___________
簽字時(shí)間:年 月 日____時(shí)____分
簽字地點(diǎn):
患者授權委托書(shū) 4
犍為縣人民醫院:
根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。
住院期間,我委托 負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權范圍如下:
1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料,接受醫方的詢(xún)問(wèn),協(xié)助配合診療,簽署相關(guān)文書(shū)。
2.代我了解病情、選擇同意診治方案。
3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的'事務(wù)。
我所委托的代理人在1人以上時(shí),其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫院無(wú)關(guān)。
本委托授權書(shū)有效期為委托授權書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫療行為終結(包括出院后相關(guān)注意事項、告知的履行,接受電話(huà)隨訪(fǎng)等)止。
委托授權人(患者):
年 月 日 時(shí) 分
患者授權委托書(shū) 5
茲委托 作為我在 醫院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人姓名: 性別: 年齡:
工作單位: 職業(yè): 住址:
身份證明文件及號碼:
代理人姓名: 性別: 年齡:
工作單位: 職業(yè): 住址:
身份證明文件及號碼:
委托人簽名:
時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
代理人簽名:
時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
患者授權委托書(shū) 6
委托人:___________
受托人:___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。
委托人:___________
受托人:___________
日期:_____________
患者授權委托書(shū) 7
我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的.關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
年月日時(shí)分
患者授權委托書(shū) 8
委托人:_____________________
受托人:_____________________
本人于__年____月____日因病入住德慶縣中醫院,為保證醫院對我實(shí)施的.診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托
作為我的代理人,授權其:
(一)代為了解本人病情;
(二)代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查治療時(shí);使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應治療時(shí)。
委托人:_____________________
受托人:_____________________
患者授權委托書(shū) 9
茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人姓名:____________
委托人簽名:____________
時(shí)間:________年_______月_______日
患者授權委托書(shū) 10
患者姓名__性別__年齡__科別病案號__
依據有關(guān)法律規定,我委托__作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人(患者本人):__
受委托人:____
__年__月__
患者授權委托書(shū) 11
患者姓名:___性別:___年齡_歲,因____來(lái)醫院診治,根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜,授權范圍如下:
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的.全部真實(shí)資料,接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫方詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。
代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手。篲__身份證號:___住址:___
聯(lián)系電話(huà):____
簽具日期:20__年_月_日_時(shí)_分
代理人簽名(手。篲__身份證號:___住址:___
聯(lián)系電話(huà):___與患者關(guān)系:____
簽具日期:20__年_月_日_時(shí)_分
患者授權委托書(shū) 12
患者姓名:______;
性別:__;
年齡:__;
病歷號:______
委托人(患者本人): 年齡
受托人: 年齡 聯(lián)系電話(huà): 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬
□同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽手續,全權代表本人簽,被委托人的簽視同本人的'簽。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手印) 年 月 日
受托人簽名: (手印) 年 月 日
委托人姓名(新生兒母親):
有效身份證件類(lèi)別: 有效身份證號碼:
聯(lián)系電話(huà):
受委托人姓名:
有效身份證件類(lèi)別: 有效身份證號碼:
聯(lián)系電話(huà):
委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩,特授權委托 (受理人姓名)辦理
(新生兒姓名)的《出生醫學(xué)證明》 。
凡由受委托人在上述委托權利內,代理委托人行為所造成的法律結果,委托人均予以承認。
委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。
委托人簽: 受委托人簽:
年 月 日 年 月 日
患者授權委托書(shū) 13
姓名:___性別:_____年齡:_____住院號:_____
委托人(患者本人):___性別:_____年齡:_____
有效證件號碼:_______________
住址:_______________
委托人:___性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話(huà):_______________
有效證件號碼:____________________
住址:____________________
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于__年_月_日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的'告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:_______________(或手。_年_月_日_時(shí)_分
受托人簽名:___(或手。_年_月_日_時(shí)_分
醫師簽名:___
談話(huà)地點(diǎn):__年_月_日_時(shí)_分
患者授權委托書(shū) 14
___藥業(yè)有限公司:
現委托我院,身份證號:__,作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期:__年__月__日起至__年__月__日止。
法人身份證復印件代理人身份證復印件
企業(yè)簽章:
法人簽章:
簽發(fā)日期:__年__月__日
患者授權委托書(shū) 15
委托人:___________
受托人:___________
患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。
委托人:___________
受托人:___________
日期:_____________
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