患者授權委托書(shū)（通用15篇）

　　如果被委托人沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，委托人無(wú)權終止委托協(xié)議。在日常生活和工作中，接觸并使用委托書(shū)的人越來(lái)越多，那么，怎么去寫(xiě)委托書(shū)呢？下面是小編為大家整理的患者授權委托書(shū)，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　患者授權委托書(shū) 1

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20__年__月__日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的`知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　（一）代為了解本人病情和處理權。

　　（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。

　　2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

　　4、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。

　　5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)。

　　6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　患者簽名：

　�。ㄊ钟。�

　　20__年__月__日

　　受托人簽名：

　　20__年__月__日

　　患者授權委托書(shū) 2

　　委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的.基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

　　后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。� 日期： 年 月 日

　　受委托人簽名： 日期： 年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)

　　需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面

　　患者授權委托書(shū) 3

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）： 性別年齡

　　有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的'簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間：年 月 日____時(shí)____分

　　簽字地點(diǎn)：

　　患者授權委托書(shū) 4

犍為縣人民醫院：

　　根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診療”的建議。

　　住院期間，我委托 負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：

　　1.如實(shí)向貴院提供有關(guān)我的病史及病情的全部資料，接受醫方的詢(xún)問(wèn)，協(xié)助配合診療，簽署相關(guān)文書(shū)。

　　2.代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3.代我處理其他與我的診療有關(guān)的'事務(wù)。

　　我所委托的代理人在1人以上時(shí)，其中每位代理人均具有對我所委托的事宜具有獨立的決定權。代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。

　　本委托授權書(shū)有效期為委托授權書(shū)簽署時(shí)起至與該次住院相關(guān)醫療行為終結（包括出院后相關(guān)注意事項、告知的履行，接受電話(huà)隨訪(fǎng)等）止。

　　委托授權人（患者）：

　　年 月 日 時(shí) 分

　　患者授權委托書(shū) 5

　　茲委托 作為我在 醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。

　　委托人姓名： 性別： 年齡：

　　工作單位： 職業(yè)： 住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　代理人姓名： 性別： 年齡：

　　工作單位： 職業(yè)： 住址：

　　身份證明文件及號碼：

　　委托人簽名：

　　時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

　　代理人簽名：

　　時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分

　　患者授權委托書(shū) 6

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：_____________

　　患者授權委托書(shū) 7

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的知情同意權利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的.關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　年月日時(shí)分

　　患者授權委托書(shū) 8

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　本人于__年____月____日因病入住德慶縣中醫院，為保證醫院對我實(shí)施的.診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托

　　作為我的代理人，授權其：

　　(一)代為了解本人病情；

　　(二)代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查治療時(shí)；使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但病情需要相應治療時(shí)。

　　委托人：_____________________

　　受托人：_____________________

　　患者授權委托書(shū) 9

　　茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。

　　委托人姓名：____________

　　委托人簽名：____________

　　時(shí)間：________年_______月_______日

　　患者授權委托書(shū) 10

　　患者姓名__性別__年齡__科別病案號__

　　依據有關(guān)法律規定，我委托__作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：__

　　受委托人：____

　　__年__月__

　　患者授權委托書(shū) 11

　　患者姓名：___性別：___年齡_歲，因____來(lái)醫院診治，根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。

　　住院期間我委托____負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：

　　1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的.全部真實(shí)資料，接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題，協(xié)助配合診療，接受醫方詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。

　　3、患者喪失行為能力時(shí)，由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。

　　4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施，同意或拒絕輸注血液及血液制品，同意或拒絕手術(shù)方案，同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施，并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。

　　代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。

　　同時(shí)，我和我的委托人承諾如下：

　　住院期間，患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí)，由患方自行承擔責任。

　　本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由選擇醫院的情況下，自愿作出上述承諾。

　　患者簽名（手�。�：___身份證號：___住址：___

　　聯(lián)系電話(huà)：____

　　簽具日期：20__年_月_日_時(shí)_分

　　代理人簽名（手�。�：___身份證號：___住址：___

　　聯(lián)系電話(huà)：___與患者關(guān)系：____

　　簽具日期：20__年_月_日_時(shí)_分

　　患者授權委托書(shū) 12

　　患者姓名：______；

　　性別：__；

　　年齡：__；

　　病歷號：______

　　委托人(患者本人)： 年齡

　　受托人： 年齡 聯(lián)系電話(huà)： 與患者關(guān)系： □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬

　　□同事 □朋友 □其他

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽手續，全權代表本人簽，被委托人的簽視同本人的'簽。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名： (手印) 年 月 日

　　受托人簽名： (手印) 年 月 日

　　委托人姓名(新生兒母親)：

　　有效身份證件類(lèi)別： 有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　受委托人姓名：

　　有效身份證件類(lèi)別： 有效身份證號碼：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　委托人于 年 月 日在 (新生兒出生地)分娩，特授權委托 (受理人姓名)辦理

　　(新生兒姓名)的《出生醫學(xué)證明》 。

　　凡由受委托人在上述委托權利內，代理委托人行為所造成的法律結果，委托人均予以承認。

　　委托期限從 年 月 日起至 年 月 日止。

　　委托人簽： 受委托人簽：

　　年 月 日 年 月 日

　　患者授權委托書(shū) 13

　　姓名：___性別：_____年齡：_____住院號：_____

　　委托人（患者本人）：___性別：_____年齡：_____

　　有效證件號碼：_______________

　　住址：_______________

　　委托人：___性別：_____年齡：_____聯(lián)系電話(huà)：_______________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：____________________

　　與患者的關(guān)系：□配偶□子女□父母□朋友

　　□其它近親屬□同事□其他

　　本人于__年_月_日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的'告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_______________（或手�。�__年_月_日_時(shí)_分

　　受托人簽名：___（或手�。�__年_月_日_時(shí)_分

　　醫師簽名：___

　　談話(huà)地點(diǎn)：__年_月_日_時(shí)_分

　　患者授權委托書(shū) 14

___藥業(yè)有限公司：

　　現委托我院，身份證號：__，作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。

　　有效期：__年__月__日起至__年__月__日止。

　　法人身份證復印件代理人身份證復印件

　　企業(yè)簽章：

　　法人簽章：

　　簽發(fā)日期：__年__月__日

　　患者授權委托書(shū) 15

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　患者姓名___________性別_____年齡____科別___________病案號___________本人于___________年___________月___________日因___________病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。

　　委托人：___________

　　受托人：___________

　　日期：_____________

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