患者授權委托書(shū)

　　被委托人如果做出違背國家法律的任何權益，委托人有權終止委托協(xié)議。在現實(shí)社會(huì )中，我們在很多事務(wù)中都會(huì )使用到委托書(shū)，寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒？以下是小編整理的患者授權委托書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。

患者授權委托書(shū)1

　　我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的`知情同意權利。

　　委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________

　　工作單位___________________________住址______________________________

　　委托人簽名(印章)____________________________

　　代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________

　　工作單位__________________________住址_______________________________

　　與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________

　　代理人簽字(印章)___________________________

　　_____年____月____日

患者授權委托書(shū)2

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委托作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。�

　　受委托人簽名：

　　xx年xx月xx日

患者授權委托書(shū)3

　　茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人，代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。

　　委托人姓名：____________

　　委托人簽名：____________

　　時(shí)間：________年_______月_______日

患者授權委托書(shū)4

　　委托人：

　　受托人：

　　患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。

　　委托人：

　　受托人：

　　日期：

患者授權委托書(shū)5

　　本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間，全權委托xx作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的.簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。簒x

　　受委托人簽名：xx

　　xx年xx月xx日

患者授權委托書(shū)6

　　患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定，我委托 作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）： 性別年齡

　　有效證件號碼：住址： 受托人：性別年齡 聯(lián)系電話(huà)： 有效證件號碼：住址： 與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的.簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。

　　患者簽字：___________

　　簽字時(shí)間：年月日____時(shí)____分

　　簽字地點(diǎn)：

患者授權委托書(shū)7

　　]姓名 性別 年齡 病區 床號 住院號

　　委托人（患者）姓名： 有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　受委托人姓名： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效身份證件號碼： 證件類(lèi)別：口身份證 口護照 口軍官證 口其他

　　與患者關(guān)系：口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他：

　　委托人聲明：

　　本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間，全權委托 作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的'醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的

　　后果，完全由本人承擔。

　　委托人（患者）簽名或手�。� 日期： 年 月 日

　　受委托人簽名： 日期： 年 月 日

　　注：委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)

　　需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中；有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面

患者授權委托書(shū)8

　　委托人（患者本人）：

　　性別：

　　年齡：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　受托人：

　　性別：

　　年齡：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　身份證號碼：

　　住址：

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友

　　本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：（一）代為了解本人病情和處理權。（二）代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的'保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。

　　2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)。

　　3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。

　　4、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。

　　5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)。

　　6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　患者簽名：

　�。ㄊ钟。�

　　20xx年xx月xx日

　　受托人簽名：

　�。ㄊ钟。�

　　20xx年xx月xx日

患者授權委托書(shū)9

　　患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號

　　本人于 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托___________作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為_(kāi)______ __________ _______。 委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡

　　有效證件號碼（身份證）：

　　受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà)：

　　有效證件（身份證）號碼：

　　與患者關(guān)系：□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友

　　受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　　□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；

　　□ 病情出現變化需要搶救時(shí)；

　　□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；

　　□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的`特殊檢查時(shí)；

　　□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；

　　□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；

　　□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。

　　□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：________。

　　患者簽字：

　　簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

　　我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热�；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續。

　　受托人簽字：

　　簽字時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn)：

　　注：建議采用一式兩份，一份交由患方保存，另一份歸病歷中保存。

患者授權委托書(shū)10

　　梓潼縣中醫院：

　　根據我本人的診療情況和健康狀況，我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間，我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜，授權范圍如下：

　　1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料，協(xié)助配合診療，接受醫方的詢(xún)問(wèn)，簽署相關(guān)文件。

　　2、代我了解病情、選擇同意診治方案。

　　3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的.事務(wù)。

　　代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)隊等后果，由我本人和代理人承擔，與醫院無(wú)關(guān)。

　　本委托授權書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。

　　委托授權人（患者）：

　　20xx年xx月xx日

　　我已明白我的權利和義務(wù)和授權范圍，同意接受委托。

　　被授權人：

　　姓名：

　　年齡：

　　性別：

　　身份證號：

　　家庭住址：

　　電話(huà)：

　　與委托人關(guān)系：

　　20xx年xx月xx日

患者授權委托書(shū)11

　　委托人：____________________

　　受托人：____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他：_____________

　　委托人聲明：

　　本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間，全權委托_____________作為本人的代理人，代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù)，行使知情同意和診療方案選擇等權利，并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的`簽字。

　　本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權，受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果，完全由本人承擔。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

患者授權委托書(shū)12

　　患者姓名，性別，年齡，科別，病案號。

　　本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定，我委托作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　我委托此人的理由為。

　　委托人：

　　受托人：

　　xx年xx月xx日

患者授權委托書(shū)13

　　本人于________年_______月_______日入住_______醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的'診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托_______作為我的代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；

　�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　�、郾救藢儆诠�費醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀�液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；

　�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委托人簽名：______________（手�。�

　　受委托人簽名：______________（手�。�

　　________年_______月_______日

患者授權委托書(shū)14

　　委托人（患者本人）：姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址

　　電 話(huà) 身份證號

　　受委托人：姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址

　　電 話(huà) 身份證號

　　本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的`診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托 作為我的代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)； ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　�、郾救藢儆诠�費醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀�液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)； ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委 托 人簽名： （手�。� 年 月 日

　　受委托人簽名： （手�。� 年 月 日

患者授權委托書(shū)15

　　患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號xx

　　依據有關(guān)法律規定，我委托xx作為我的代理人，在我本次住院期間，代理我行使醫療知情同意選擇決定權。

　　委托人（患者本人）：xx

　　受委托人：xxxx

　　xx年xx月xx日

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