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患者授權委托書(shū)
被委托人如果做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協(xié)議。在現實(shí)社會(huì )中,我們在很多事務(wù)中都會(huì )使用到委托書(shū),寫(xiě)起委托書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒?以下是小編整理的患者授權委托書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。
患者授權委托書(shū)1
我委托_____________________作為我在_____________________醫院診療期間的代理人,代我行使在貴院診療期間涉及病情、診斷、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用等事宜的`知情同意權利。
委托人姓名________________性別_____年齡_____職業(yè)_____________________
工作單位___________________________住址______________________________
委托人簽名(印章)____________________________
代理人姓名___________性別_______年齡_______職業(yè)______________________
工作單位__________________________住址_______________________________
與委托人的關(guān)系__________________聯(lián)系方式_____________________________
代理人簽字(印章)___________________________
_____年____月____日
患者授權委托書(shū)2
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權委托作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的.簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。
委托人(患者)簽名或手。
受委托人簽名:
xx年xx月xx日
患者授權委托書(shū)3
茲委托____________作為我在____________醫院診療期間的代理人,代我行使診療中涉及病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等事宜的知情同意權。
委托人姓名:____________
委托人簽名:____________
時(shí)間:________年_______月_______日
患者授權委托書(shū)4
委托人:
受托人:
患者姓名___ ____性別_____年齡____科別__ ____病案號___________ 本人于 年 月 日因病入___________醫院。依據有關(guān)法律規定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。我委托此人的理由為_(kāi)_________。
委托人:
受托人:
日期:
患者授權委托書(shū)5
本人于xx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,全權委托xx作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的.簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。
委托人(患者)簽名或手。簒x
受委托人簽名:xx
xx年xx月xx日
患者授權委托書(shū)6
患者姓名_______性別_______年齡_______科別______病案號___________ 依據有關(guān)法律規定,我委托 作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人(患者本人): 性別年齡
有效證件號碼:住址: 受托人:性別年齡 聯(lián)系電話(huà): 有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友
受托人權限為:代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,并履行相應的.簽字手續,其中包括以下情形:
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);
□ 病情出現變化需要搶救時(shí);
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí);
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí);
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險,新型農村合作醫療等不同險種的患者,為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí);
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí);
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:_____________________。
患者簽字:___________
簽字時(shí)間:年月日____時(shí)____分
簽字地點(diǎn):
患者授權委托書(shū)7
]姓名 性別 年齡 病區 床號 住院號
委托人(患者)姓名: 有效身份證件號碼: 證件類(lèi)別:口身份證 口護照 口軍官證 口其他
受委托人姓名: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):
有效身份證件號碼: 證件類(lèi)別:口身份證 口護照 口軍官證 口其他
與患者關(guān)系:口配偶 口子女 口父母 口其他近-親屬 口同事 口朋友 口其他:
委托人聲明:
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,全權委托 作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的'醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的
后果,完全由本人承擔。
委托人(患者)簽名或手。 日期: 年 月 日
受委托人簽名: 日期: 年 月 日
注:委托人是指具有完全民事行為的患者、不具有完全民事行為能力患者的監護人。本授權委托書(shū)
需與有關(guān)同意書(shū)同時(shí)保存于病歷中;有效身份證明復印件粘貼于本委托書(shū)反面
患者授權委托書(shū)8
委托人(患者本人):
性別:
年齡:
身份證號碼:
住址:
受托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話(huà):
身份證號碼:
住址:
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于20xx年xx月xx日因病住入南陵縣醫院,為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為我的代理人,授權其:(一)代為了解本人病情和處理權。(二)代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權,包括特殊情況下的'保護性的保密權,特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意。
2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)。
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)。
4、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)。
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)。
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名:
。ㄊ钟。
20xx年xx月xx日
受托人簽名:
。ㄊ钟。
20xx年xx月xx日
患者授權委托書(shū)9
患者姓名 性別_____ 年齡 科別 病案號
本人于 年 月 日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定,我委托___________作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為_(kāi)______ __________ _______。 委托人(患者本人):姓名 性別 年齡
有效證件號碼(身份證):
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):
有效證件(身份證)號碼:
與患者關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □其他近-親屬 □同事 □朋友
受托人權限為:代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
□ 對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí);
□ 病情出現變化需要搶救時(shí);
□ 搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí);
□ 使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的`特殊檢查時(shí);
□ 屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險,新型農村合作醫療等不同險種的患者,為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
□ 需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí);
□ 需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí);
□ 患者其他家屬拒絕采用給予病情的診治藥物及診療措施時(shí)。
□ 手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況:________。
患者簽字:
簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
我確認并接受患者包括代為了解患者病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等上述全部?jì)热;代為行使醫療知情同意選擇決定權利,并履行相應的簽字手續。
受托人簽字:
簽字時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 簽字地點(diǎn):
注:建議采用一式兩份,一份交由患方保存,另一份歸病歷中保存。
患者授權委托書(shū)10
梓潼縣中醫院:
根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間,我委托負責我的一切診療事宜及相關(guān)事宜,授權范圍如下:
1、如實(shí)向貴院提供有關(guān)我病情的全部資料,協(xié)助配合診療,接受醫方的詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情、選擇同意診治方案。
3、代我處理其他與我的診治有關(guān)的.事務(wù)。
代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)隊等后果,由我本人和代理人承擔,與醫院無(wú)關(guān)。
本委托授權書(shū)有效期為入院之日起至出院之日止。
委托授權人(患者):
20xx年xx月xx日
我已明白我的權利和義務(wù)和授權范圍,同意接受委托。
被授權人:
姓名:
年齡:
性別:
身份證號:
家庭住址:
電話(huà):
與委托人關(guān)系:
20xx年xx月xx日
患者授權委托書(shū)11
委托人:____________________
受托人:____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近-親屬□同事□朋友□其他:_____________
委托人聲明:
本人于__________年____月____日因病住院。本人在住院期間,全權委托_____________作為本人的代理人,代表本人對醫方提供的一切診療服務(wù),行使知情同意和診療方案選擇等權利,并代表本人簽署相關(guān)的醫學(xué)文書(shū)。受委托人的簽字視同本人的`簽字。
本人在完全自愿的基礎上對受委托人做出以上授權,受委托人從事委托活動(dòng)所產(chǎn)生的后果,完全由本人承擔。
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日
患者授權委托書(shū)12
患者姓名,性別,年齡,科別,病案號。
本人于xx年xx月xx日因病入住北方醫院。依據有關(guān)法律規定,我委托作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
我委托此人的理由為。
委托人:
受托人:
xx年xx月xx日
患者授權委托書(shū)13
本人于________年_______月_______日入住_______醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的'診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托_______作為我的代理人,授權其:
1.代為了解本人病情;
2.代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名:______________(手。
受委托人簽名:______________(手。
________年_______月_______日
患者授權委托書(shū)14
委托人(患者本人):姓名 性別 年齡 床號 住院號 住址
電 話(huà) 身份證號
受委托人:姓名 性別 年齡 工作單位 與患者關(guān)系 住址
電 話(huà) 身份證號
本人于 年 月 日入住 醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的`診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托 作為我的代理人,授權其:
1.代為了解本人病情;
2.代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí); ②使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí); ⑤本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委 托 人簽名: (手。 年 月 日
受委托人簽名: (手。 年 月 日
患者授權委托書(shū)15
患者姓名xx性別xx年齡xx科別病案號xx
依據有關(guān)法律規定,我委托xx作為我的代理人,在我本次住院期間,代理我行使醫療知情同意選擇決定權。
委托人(患者本人):xx
受委托人:xxxx
xx年xx月xx日
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