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復印病例委托書(shū)
在委托人的委托書(shū)上的合法權益內，被委托人行使的全部職責和責任都將由委托人承擔。在發(fā)展不斷提速的社會(huì )中，處理事務(wù)上我們需要用到委托書(shū)，相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題，下面是小編收集整理的復印病例委托書(shū)，歡迎大家分享。
復印病例委托書(shū)1
我叫聯(lián)系電話(huà)：年該院出院，因不能親自處理，現委托 ，身份證號： ，聯(lián)系電話(huà)： 作為我的代理人前來(lái)復印本人病例，并授權其有效簽字和代領(lǐng)相關(guān)法律文書(shū)，由此產(chǎn)生的一切后果由我自行承擔。
委 托 人：
受委托人：
年 月 日
復印病例委托書(shū)2
委托人姓名： 身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系： 身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手�。� 受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
�。ǜ� 雙方身份證及關(guān)系證明復印件）
復印病例委托書(shū)3
委托人姓名：
身份證號碼：
受委托人姓名 與委托人關(guān)系：
身份證號碼：
委托代辦事項權限：
代理復印自（ 年 月 日至 年 月 日）在北侖區人民醫院 科住院治療的病歷。
復印用途：
□傷殘鑒定 □醫療保險報銷(xiāo) □再治療 □司法用途 □其他： 本項委托授權的有限期為：自簽署日至 年 月 日。
委托人簽署該授權書(shū)真實(shí)有效，如有不實(shí)，本人承擔全部法律責任。
委托人簽名： （簽字手�。�
受委托人簽名： （簽字手�。�
年 月 日
復印病例委托書(shū)4
委托人: xx-xx
身份證編號:
被委托人: xx-xx
身份證編號:
本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx醫院xx科住院。因患病行動(dòng)不便,不能親自辦理病歷復印相關(guān)手續,特委托 汪xx 作為我的合法代理人全權代表我辦理相關(guān)事項, 對委托人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的`有關(guān)文件,我均予以認可,承擔相應的法律責任.
委托期限:自簽字之日起至上述事項辦完為止.
委托人: xx-xx
年3月xx日
復印病例委托書(shū)5
XX醫院:
我是XX單位的.職工，病案X號，因患在你院就醫。為核實(shí)我的患病情況，特委托xx-xxx-xx到貴院申請復印如下病歷資料（選擇的打“√”）：
1、門(mén)診（急診）病歷
2、入院記錄
3、出院記錄
4、病理檢查報告
5、 手術(shù)記錄
6、醫囑單
7、化驗單
8、醫學(xué)影像檢查資料
特此委托,請貴院予支持配合。
委托人
年 月 日
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