醫院個(gè)人委托書(shū) (7篇)
委托人不得以任何理由反悔委托事項,說(shuō)明委托書(shū)具有不可撤銷(xiāo)性。在不斷進(jìn)步的時(shí)代,委托書(shū)在我們處理事務(wù)上出現的頻率越來(lái)越高,相信寫(xiě)委托書(shū)是一個(gè)讓許多人都頭痛的問(wèn)題,以下是小編整理的醫院個(gè)人委托書(shū) ,歡迎閱讀與收藏。
醫院個(gè)人委托書(shū) 1
姓名:______性別:______年齡:______住院號:______
委托人(患者本人):______性別:______年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______性別:______年齡:_____
聯(lián)系電話(huà):___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(或手。_____年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名:______(或手。_____年______月______日______時(shí)______分
醫師簽名:________
談話(huà)地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分
醫院個(gè)人委托書(shū) 2
茲患者______因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請,特委托______代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人:____________
身份證號:______________________
電話(huà):___________________________
委托人:_________________________
身份證號:______________________
電話(huà):___________________________
______年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū) 3
患者姓名:______;
性別:______;
年齡:______;
病歷號:_____
委托人(患者本人):____________
性別:______
年齡:________
有效證件號碼:_______________
住址:______
受托人:_____________________
性別:______
年齡:_________
聯(lián)系電話(huà):___________________
有效證件號碼:_______________
住址:_____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的'簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:_________(手印)
______年______月______日
受托人簽名:_______(手印)
______年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū) 4
茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實(shí)無(wú)法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫院
戶(hù)籍地:__________________
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認,由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。
受委托人:____________
身份證號:__________________
戶(hù)籍地:________________________
電話(huà):__________________________
______年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū) 5
患者姓名:______;性別:______;年齡:______;病歷號:_____
委托人(患者本人):____________性別:______年齡:________
有效證件號碼:_______________住址:______
受托人:_____________________性別:______年齡:_________
聯(lián)系電話(huà):___________________
有效證件號碼:_______________住址:_____________________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________,本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的'簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:_________(手。_____年______月______日
受托人簽名:_______(手。_____年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū) 6
委托人(患者本人):______
性別:______
年齡:_____
有效證件號碼:_________
住址:_________________
受托人:______
性別:______
年齡:______
聯(lián)系電話(huà):________________
有效證件號碼:____________
住址:______________
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,
全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的.簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(手印)______年______月______日
受托人簽名:______(手印)______年______月______日
醫院個(gè)人委托書(shū) 7
姓名:______
性別:______
年齡:______
住院號:______
委托人(患者本人):______
性別:______
年齡:________
有效證件號碼:____________________
住址:_____________________________
被委托人:______
性別:______
年齡:_____
聯(lián)系電話(huà):___________________________
有效證件號碼:______________________
住址:_______________________________
與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由______作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的.簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
受托人簽名:______(或手印)
______年______月______日______時(shí)______分
醫師簽名:________
談話(huà)地點(diǎn):______年______月______日______時(shí)______分
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