關(guān)于醫院委托書(shū)模板

　　被委托人在行使委托書(shū)上的合法權力時(shí)，被委托人不承擔任何法律責任。在日常生活中，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用頻率越來(lái)越高，那么問(wèn)題來(lái)了，到底應如何寫(xiě)一份恰當的委托書(shū)呢？下面是小編為大家收集的關(guān)于醫院委托書(shū)模板，希望能夠幫助到大家。

關(guān)于醫院委托書(shū)模板1

　　患者姓名：______;性別：______;年齡：______;病歷號：_____

　　委托人(患者本人)：____________性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：_______________住址：______

　　受托人：_____________________性別：______年齡：_________

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________

　　有效證件號碼：_______________住址：_____________________

　　與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的.告知以及在診斷治療過(guò)程中需要____________，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：_________(手印)______年______月______日

　　受托人簽名：_______(手印)______年______月______日

關(guān)于醫院委托書(shū)模板2

　　茲患者______因__________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請，特委托______代為向貴院申辦。

　　此致醫院

　　受托人：____________

　　身份證號：______________________

　　電話(huà)：___________________________

　　委托人：_________________________

　　身份證號：______________________

　　電話(huà)：___________________________

　　______年______月______日

關(guān)于醫院委托書(shū)模板3

　　茲因患者因______重病路途遙遠，確實(shí)無(wú)法親自____________，特委托：______代為向貴院申辦，申辦資料項目范圍為：__________________，以供__________________之用。

　　此致醫院

　　戶(hù)籍地：__________________

　　代理人在其權限范圍內簽署的一切有關(guān)文件，我均予承認，由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。

　　受委托人：____________身份證號：__________________

　　戶(hù)籍地：________________________

　　電話(huà)：__________________________

　　______年______月______日

關(guān)于醫院委托書(shū)模板4

　　姓名：______性別：______年齡：______住院號：______

　　委托人(患者本人)：______性別：______年齡：________

　　有效證件號碼：____________________

　　住址：_____________________________

　　被委托人：______性別：______年齡：_____

　　聯(lián)系電話(huà)：___________________________

　　有效證件號碼：______________________

　　住址：_______________________________

　　與患者的關(guān)系□配偶□子女□父母□朋友□近親屬□同事□其他

　　本人于______年______月______日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由______作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權利，并履行相應的簽字手續，全權代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。

　　受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔。

　　患者簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

　　受托人簽名：______(或手印)______年______月______日______時(shí)______分

　　醫師簽名：________

　　談話(huà)地點(diǎn)：______年______月______日______時(shí)______分

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