醫院委托書(shū)(15篇)
如果被委托人做出違背國家法律的任何權益,委托人有權終止委托協(xié)議。在不斷進(jìn)步的時(shí)代,我們在很多事務(wù)中使用委托書(shū)的情況與日俱增,為了讓您在寫(xiě)委托書(shū)時(shí)更加簡(jiǎn)單方便,以下是小編收集整理的醫院委托書(shū),歡迎閱讀,希望大家能夠喜歡。
醫院委托書(shū)1
科室:XXX
床號:XXX
住院號:XXX
患者姓名:XX
性別:XXX
年齡:XX歲
因來(lái)醫院診治,根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。住院期間我委托負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜,授權范圍如下:
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫方詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手。篨XXX
身份證號:XXXX
住址:XXXX
聯(lián)系電話(huà):XXXXX
簽具日期:XXXX年X月X日X時(shí)X分
代理人簽名(手。篨XXX
身份證號:XXX
住址:XXXX
聯(lián)系電話(huà):XXX
與患者關(guān)系:XXXXXX
簽具日期:XXXX年X月X日X時(shí)X分
醫院委托書(shū)2
根據《中華人民共和國侵權責任法》第七章第五十六條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況,不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,經(jīng)醫療機構負責人或者授權的負責人批準,可以立即實(shí)施相應的醫療措施“、《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》第十條“……為搶救患者,在法定代理人或被授權人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下,可由醫療機構負責人或者授權的負責人簽字“等法律法規規定,特簽訂授權委托書(shū)如下:
委托人:xxx;性別:女;民族:漢族職務(wù):醫院院長(cháng),法定代表人
受托人:1、業(yè)務(wù)副院長(cháng)、醫務(wù)科干部
2、醫院總值班
授權事項:
在搶救生命垂;颊叩染o急情況下,如不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的,由受托人執行醫療機構負責人對該患者立即實(shí)施相應醫療措施的批準權。
授權期限:長(cháng)期。
委托人:
20xx年x月x日
醫院委托書(shū)3
委托書(shū)
茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人:身份證號:電話(huà):
委托人:身份證號:電話(huà):
年 月 日
醫院委托書(shū)4
姓名:xxx性別:_____年齡:_____住院號:_____
委托人(患者本人):xxx性別:_____年齡:_____
有效證件號碼:_______________
住址:_______________
委托人:xxx性別:_____年齡:_____聯(lián)系電話(huà):_______________
有效證件號碼:____________________
住址:____________________
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友
□其它近親屬□同事□其他
本人于xx年x月x日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:_______________(或手。﹛x年x月x日x時(shí)x分
受托人簽名:xxx(或手。﹛x年x月x日x時(shí)x分
醫師簽名:xxx
談話(huà)地點(diǎn):xx年x月x日x時(shí)x分
醫院委托書(shū)5
茲患者___________因______________________確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷復印資料申請,特委托___________代為向貴院申辦。
此致醫院
受托人:
身份證號:
電話(huà):
委托人:身份證號:電話(huà):
年 月 日
醫院委托書(shū)6
姓名_____________性別______年齡_______科別_______床號____床
委托人(患者本人)_____性別年齡
有效證件號碼住址
受托人性別年齡聯(lián)系電話(huà)_
有效證件號碼住址
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于年月日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由_作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名(手。┠暝氯誣___時(shí)____分
受托人簽名(手。┠暝氯誣___時(shí)____分
醫師簽名__________________
談話(huà)地點(diǎn)__________________年月日____時(shí)____分
醫院委托書(shū)7
委托人(患者本人): 性別 年齡
有效證件號碼:住址:
受托人: 性別 年齡 聯(lián)系電話(huà):
有效證件號碼:住址: 與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母□其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告
知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,
全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名: (手。 年 月 日
受托人簽名: (手。┠ 月 日
醫院委托書(shū)8
委托人:
性別:
年齡:
聯(lián)系電話(huà):
有效證件號碼:
住址:
與患者的關(guān)系:□配偶□子女□父母□朋友□其它近親屬□同事□其他
本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的'代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
受委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日
受托人簽名:(或手印)xxxx年xx月xx日
醫師簽名:xxxx
xxxx年xx月xx日
醫院委托書(shū)9
現委托我院 ,身份證號: ,作為負責我院在貴公司的網(wǎng)上藥品采購等相關(guān)工作。
有效期: 年 月 日起至 年 月 日止。
法人身份證復印件 代理人身份證復印件
xxxx醫院
20xx年xx 月 xx日
醫院委托書(shū)10
茲委托×××(姓名、性別、年齡、職務(wù))代表本企業(yè)為×××(項目名稱(chēng))的代理人,其權限如下:
×××(具體說(shuō)明代理的事項和內容,包括談判權、簽訂合同權、代為承認或者放棄一定權利權等)
法定代表人:×××
×年×月×日
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2.說(shuō)明
法定代表人授權委托書(shū)是企業(yè)法人委托他人代為某種法律行為的法律文書(shū)。法定代表人因事不能親自為某種行為時(shí),可以通過(guò)授權委托方式,指派他人去辦理。這時(shí),就需要制作法定代表人授權委托書(shū),被委托人在授權的范圍進(jìn)行活動(dòng),對委托人直接產(chǎn)生法律效力。
填寫(xiě)法定代表人授權委托應當注意的事項有:必須寫(xiě)明被委托人的姓名、性別、年齡、職務(wù)等基本情況。寫(xiě)明授權的范圍,不能簡(jiǎn)單寫(xiě)“全權委托”,而應當逐項寫(xiě)明授權的內容。如委托代理訴訟,就應寫(xiě)明在訴訟過(guò)程中委托代理人的權限,有無(wú)放棄、承認訴訟請求的權利,有無(wú)反訴權,有無(wú)和解權等。如果未寫(xiě)明,則認為不具備這些具體權利,只有訴訟代理權。如果是簽訂合同,則應當明確在什么條件下、什么范圍內簽訂的合同是有效的,超過(guò)這個(gè)范圍就是無(wú)效的。
醫院委托書(shū)11
科室____床號____住院號:____患者姓名:____性別:____年齡____歲,
因____來(lái)醫院診治,根據我本人的診療情況和健康狀況,我同意接受醫生關(guān)于“住院進(jìn)一步診治”的建議。
住院期間我委托____負責我的一切醫療事宜及相關(guān)事宜,授權范圍如下:
1、如實(shí)向醫院提供有關(guān)我病情的全部真實(shí)資料,接受院方的詢(xún)問(wèn)和回答問(wèn)題,協(xié)助配合診療,接受醫方詢(xún)問(wèn),簽署相關(guān)文件。
2、代我了解病情,并在我本人無(wú)法單獨決定時(shí)全權代理我選擇或同意診治方案。
3、患者喪失行為能力時(shí),由患者法定代理人代為履行其法律權力與義務(wù)。
4、患方監護人或者代理人應定期探視或陪伴患者、了解病情、交納醫療費用、同意或拒絕使用自費、貴重藥品或診療措施,同意或拒絕輸注血液及血液制品,同意或拒絕手術(shù)方案,同意或拒絕搶救或手術(shù)過(guò)程中各項醫療措施,并處理與患者有關(guān)的其它事務(wù)。____代理人在授權范圍內所辦理的事務(wù)以及因代理人不履行或延誤履行代理事務(wù)而發(fā)生的醫療風(fēng)險等后果,由我本人和代理人承擔,與醫院無(wú)關(guān)。
同時(shí),我和我的委托人承諾如下:
住院期間,患者擅自離開(kāi)病區發(fā)生病情加重、惡化、并發(fā)癥、猝死、自傷、自殺、走失、傷人、攻擊、意外事故以及由于擅自離開(kāi)醫院導致住院期間費用不能報銷(xiāo)等后果時(shí),由患方自行承擔責任。
本委托授權書(shū)兼承諾書(shū)在效期為入院之日起至出院之日止。
在我完全可以自由選擇醫院的情況下,自愿作出上述承諾。
患者簽名(手印):____身份證號:____住址:____
聯(lián)系電話(huà):____
簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分
代理人簽名(手印):____身份證號:____住址:____
聯(lián)系電話(huà):____與患者關(guān)系:____
簽具日期:____年____月____日____時(shí)____分
醫院委托書(shū)12
委托人(患者本人):XXXXX
性別:XXXX
年齡:XXX
有效證件號碼:XXXX
住址:XXXXX
受托人:XXXX
性別XXX
年齡XXX
聯(lián)系電話(huà):XXXX
有效證件號碼:XXXX
住址:XXX
與患者關(guān)系:□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友□其他
本人于XXXX年X月X日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:XXX(手。
XXXX年X月X日
受托人簽名:XXXX(手。
XXXX年X月X日
醫院委托書(shū)13
茲因患者因______重病路途遙遠出國,確實(shí)無(wú)法親自____________,特委托:______代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:__________________,以供__________________之用。
此致醫院
戶(hù)籍地:__________________
代理人在其權限范圍內簽署的一切有關(guān)文件,我均予承認,由此在法律上產(chǎn)生的權利、義務(wù)均由委托人享有和承擔。
受委托人:____________身份證號:__________________
戶(hù)籍地:________________________
電話(huà):__________________________
______年______月______日
醫院委托書(shū)14
茲因患者因工作關(guān)系重病路途遙遠出國。
確實(shí)無(wú)法親自辦理病歷資料申請,特委托:代為向貴院申辦,申辦資料項目范圍為:
以供之用。
此致醫院
委托人:(簽章)身份證號:
戶(hù)籍地:
受委托人:身份證號:
戶(hù)籍地:
電話(huà):
年月日
委托人證件影印本
受托人證件影印本
醫院委托書(shū)15
委托人(患者本人):_________________ 性別 _________________年齡_________________
有效證件號碼: _________________住址:_________________
受托人:_________________ 性別_________________ 年齡 _________________聯(lián)系電話(huà):_________________
有效證件號碼:_________________ 住址: _________________與患者關(guān)系: □配偶 □子女 □父母 □其他近親屬 □同事 □朋友 □
其他_________________
本人于_________________ 年 _________________月 日_________________因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū),本人鄭重委托由 _________________作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權利,并履行相應的簽字手續,全權代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。
委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔。
患者簽名:_________________ (手印)
_________________ 年 _________________月_________________ 日
受托人簽名:_________________ (手印)
_________________年_________________ 月 _________________日
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