私了協(xié)議書(shū)范本（通用10篇）

　　在日常生活和工作中，越來(lái)越多人會(huì )去使用協(xié)議，簽訂簽訂協(xié)議可以使事務(wù)的結果更加完美化。協(xié)議到底怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編整理的私了協(xié)議書(shū)范本（通用5篇），歡迎大家分享。

　　私了協(xié)議書(shū) 篇1

　　協(xié)議人：____________廠(chǎng)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）

　　協(xié)議人：____________（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）

　　乙方于____年被甲方聘為該廠(chǎng)工人。____年____月____日____，乙方在工作的車(chē)間廠(chǎng)房蓋瓦時(shí)，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫療費用。____年____月____日，乙方再次到醫院做后續醫療手術(shù)，現已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著(zhù)平等協(xié)商、互諒互讓的'原則，依據《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達成協(xié)議如下：

　　一、由甲方一次性賠償乙方后續醫療費、工傷傷殘補助金、一次性醫療和就業(yè)補助業(yè)、工傷期間工資、護理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟補償等各項費用共計肆萬(wàn)捌仟元整（48000。00元）；

　　二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動(dòng)關(guān)系立刻解除；

　　三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　四、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

　　五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx 年 xx 月 xx 日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇2

　　甲：

　　乙：

　　茲因雙方于某年某月某日雙方發(fā)生糾紛沖突，現經(jīng)協(xié)商一致，達成如下協(xié)議：

　　一、雙方互相道歉（或有錯方向無(wú)錯方道歉），并取得一致諒解。

　　二、某方給予某方經(jīng)濟損失或人身?yè)p害賠償多少元。

　　三、經(jīng)濟損失一次結清，不得反悔；人身?yè)p害（可以選擇一次結清，或在多少時(shí)間內因舊傷復發(fā)引起的費用由某方承擔）

　　四、其他需要約定的事項。

　　五、本協(xié)議生效條件

　　六、本協(xié)議份數，雙方各幾份，見(jiàn)證人幾份。

　　各方簽字：

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx 年 xx 月 xx 日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇3

　　甲 方：

　　乙 方 ：

　　2010年 5月 25日5時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在哈拉木頭與張家營(yíng)子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時(shí)送乙方去醫院進(jìn)行了CT，X光機及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：

　　一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣（大寫(xiě)：

　　叁仟圓整）（不包括已經(jīng)支付的醫藥費，交通費等 元）。

　　二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。

　　三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的`醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實(shí)性。并出具收條。

　　四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。

　　五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。

　　六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。

　　七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁(yè)，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx 年 xx 月 xx 日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇4

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于，甲方于年月?lián)�國家法律法規及地方法規等有關(guān)規定，甲、乙雙方對有關(guān)的法律法規和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決甲方工傷一次性賠償事宜，雙方本著(zhù)公平合理、互諒互讓、誠實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據相關(guān)法律法規之規定，達成如下協(xié)議內容：

　　一、賠償金額

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于月療費共計人民幣 元，（大寫(xiě)：）。

　　2、在本協(xié)議第一條第1項確認醫療費金額的基礎上，甲、乙雙方同意，按重慶市工傷賠償標準條款計算賠償費如下：

　　A、停工期6個(gè)月，

　　B、一次性傷殘補助金8個(gè)月，

　　C、一次性醫療補助金4個(gè)月，

　　D、一次性就業(yè)補助金9個(gè)月，

　　共計27個(gè)月為基數，上年度社平工資為3783元/月，共計3783*27=102141

　　元。其它費用計2839元，合計105000元。

　　3、支付時(shí)扣除前期相關(guān)借支，金額為：7086元

　　4、應支付金額為：97914元。（注：實(shí)際支付98000元）。

　　二、付款期限

　　在本協(xié)議簽訂之日起五個(gè)工作時(shí)內，乙方可以通過(guò)現金或者銀行匯付方式支付上述款項，支付方式為：現金支付

　　三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

　　四、自本協(xié)議簽訂之日起，甲方自愿放棄賠償權利。

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項權利。

　　六、本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方終結有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權利義務(wù)關(guān)系，甲方不得另行向乙方主張任何權利，乙方也不在承擔任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。同時(shí)，自簽訂本協(xié)議之日起，甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系及工傷賠償事宜所享有的.一切仲裁、訴訟等權利。

　　七、違約責任

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照人民銀行同期貨款利祿支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致仲裁、訴訟或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通行費、誤工費、公證費、律師費，及其它經(jīng)濟損失。

　　八、以上條款，甲、乙雙方自愿遵守、履行。

　　九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各持一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx 年 xx 月 xx 日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇5

　　核心內容：本工傷事故賠償協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應以此為斷，全面切實(shí)履行合同，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　甲方：

　　乙方：

　　鑒于甲方于 年 月 日在石家莊工地由于違反安全操作規程導致受傷一事，依照國家有關(guān)法律及石家莊地方法規等有關(guān)規定，雙方對相關(guān)的法律法規、是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為解決甲方工傷事宜，甲、乙雙方本著(zhù)實(shí)事求是的精神，平等協(xié)商、互諒互讓?zhuān)�依據《工傷保險條例》，達成協(xié)議如下：

　　一、賠償金額：

　　1、甲、乙雙方一致確認，乙方于20xx年6月1日前已支付甲方兩次住院醫藥費共計人民幣￥ 元，乙方還已支付甲方停職留薪期工資、經(jīng)濟補償金、傷殘就業(yè)補助金等部分賠償款￥ 元。

　　2、在本協(xié)議第一條確認金額的`基礎上，甲、乙雙方同意：乙方再一次性支付甲方各項賠償金（包括但不限于解除勞動(dòng)關(guān)系之經(jīng)濟補償金、一次性傷殘補助金、工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、停工留薪工資、伙食補助、醫療費、傷殘津貼、生活護理費、工傷復發(fā)醫療費、后續醫藥費、醫療器具費等相關(guān)費用）共計人民幣 元整。 甲方自愿放棄其他請求，雙方從此無(wú)涉。

　　二、付款期限：

　　本協(xié)議第一條第2項確認的款項，在本協(xié)議簽定之日即付人民幣 ；20xx年8月31日前付人民幣 ；余款人民幣 于20xx年12月31日前付清。乙方可以通過(guò)銀行匯款方式支付上述款項，甲方的銀行賬戶(hù)為： 。三、甲、乙雙方一致同意：自本協(xié)議簽訂之日起，雙方勞動(dòng)關(guān)系解除。

　　四、自協(xié)議簽訂之日起，乙方自愿放棄賠償差額權利；

　　五、甲方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權利；

　　六、本協(xié)議簽訂后雙方再無(wú)任何糾葛，甲方不得再以任何理由追究乙方任何責任。甲方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有的仲裁、訴訟的權利。

　　七、違約責任：

　　1、乙方遲延付款的，甲方有權要求乙方一次性支付余款，并有權要求乙方按照銀行同期貸款利息的兩倍支付利息。

　　2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執行的，應當向對方支付實(shí)現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費（每天50元）、公證費、律師費。

　　八、以上條款雙方均自愿遵守。

　　九、本協(xié)議自甲、乙雙方簽字、蓋章之日起生效，本協(xié)議一式貳份，雙方各執壹份。

　　甲方：

　　乙方：

　　20xx 年 xx 月 xx 日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇6

　　甲方（賠償義務(wù)人）

　　身份證號碼：

　　聯(lián)系方式：

　　住址：

　　乙方（賠償權利人）

　　乙方系甲方工地雇員，乙方于2015年 月 日在甲方工地受傷，經(jīng)西藏軍區總醫院治療，復查后現已康復。甲方已經(jīng)及時(shí)支付醫療費、生活費等費用共計人民幣 元（大寫(xiě)： ）為妥善解決乙方受傷事宜，甲乙雙方依據有關(guān)法律法規之規定，本著(zhù)平等自愿、互讓互利的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：

　　1、本協(xié)議是根據國務(wù)院《工傷保險條例》《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》及其它相關(guān)規定，甲乙雙方完全知悉理解這兩個(gè)條例及相關(guān)規定的內容，清楚保險的賠償項目及數額。

　　2、經(jīng)甲乙雙方充分協(xié)商，乙方同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由甲方參照有關(guān)標準給予乙方相應的一次性后續補償。協(xié)商后續賠償總額為人民幣21000元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)壹仟元整）。乙方清楚同意上述賠償款已包括一次性傷殘補助金、一次性傷殘就業(yè)補助鑫、一次性工傷醫療補助金、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助、必要的營(yíng)養費、后續治療費、精神損害

　　撫慰金及工地工作期間的.工資等一切賠償款。

　　3、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其他應當由甲方支付的醫療費、生活費等各項費用。由甲方負擔。本協(xié)議簽訂之后乙方不得再以任何理由向甲方主張前述期間發(fā)生的任何費用。

　　4、本協(xié)議簽訂后3日內，甲方通過(guò)銀行匯款向乙方支付后續一次性補助金人民幣：21000元（大寫(xiě)：貳萬(wàn)壹仟元整）乙方帳戶(hù)號。戶(hù)名：達娃頓拉。乙方在確認收到款項后，應為甲方出具具有法律效力的收條。

　　5、乙方收到一次性補助金后應當合理分配，自留足可能發(fā)生的后續治療、康復、生活等費用。乙方分配前述費用的方式由乙方自行決定，后果由乙方自行承擔。

　　6、甲方簽署本協(xié)議后，勞務(wù)關(guān)系即行終止。同時(shí)乙方不得再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任，乙方必須配合甲方處理保險事宜，產(chǎn)生的車(chē)旅費用由甲方承擔。

　　7、若甲方延遲向乙方支付本協(xié)議約定的一次性補助金，則每延遲一日甲方應向乙方支付一次性補助的3%作為滯納金，滯納金總額最多不超過(guò)一次性補助的20%。

　　8、乙方領(lǐng)取甲方支付的一次性補助金后，又以任何理由向甲方提出任何費用戶(hù)和責任要求的，乙方當退還甲方為解決本事宜所支付的全部費用，并承擔因違約而給甲方造成的全部損失，

　　同時(shí)應向甲方支付一次性補助金的20%的違約金。

　　9、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商的結果，是雙方直實(shí)意思的表示并且公平、合理。

　　10、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及的后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　11、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，甲乙雙方當事人應以此為斷，協(xié)實(shí)履行賠償和解私了協(xié)議書(shū)中的內容。不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　12、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執一份，協(xié)議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律交力。

　　甲方：  乙方：

　　身份證號碼： 身份證號碼：

　　年月 日  年月日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇7

　　甲 方：

　　身份證號：乙 方：

　　身份證號：

　　經(jīng)雙方協(xié)商一致，現雙方就 20xx年4月21日在海魯苑單身樓附近因誤會(huì )打架一事賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿的`原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

　　一、甲方愿一次性賠償給乙方已經(jīng)產(chǎn)生的醫藥費、精神撫慰金等合計人民幣 5000 元(大寫(xiě)人民幣： 伍仟元整 ),其中3000元已支付給乙方，剩余20xx元簽訂協(xié)議時(shí)一次性支付給乙方。

　　二、乙方收到甲方賠償款后，自愿不追究甲方的任何責任。

　　三、上述費用支付給乙方后，由乙方自行安排處理，其安排處理的方式及后果不再與甲方有任何關(guān)系。

　　四、甲方履行賠償義務(wù)后，乙方及其家屬保證就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何賠償費用要求。

　　五、甲方履行賠償義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因這次賠償的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。

　　六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。

　　七、本協(xié)議內容甲乙雙方已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方明白違反本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。

　　八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，本協(xié)議書(shū)一式二份，雙方各執一份，經(jīng)雙方簽字按手印后生效，雙方當事人各應以此為據，全面切實(shí)履行本協(xié)議，不得再以任何理由糾纏。

　　九、乙方今后身體或精神出現任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。

　　十、其它：

　　甲 方：

　　乙 方：

　　見(jiàn)證人：

　　年月 日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇8

　　甲方（用人單位或老板）：_________

　　乙方（員工或傷者）：_________

　　甲乙雙方當事人就____于____年____月____日在工地上班時(shí)意外受傷一事，雙方經(jīng)過(guò)平等友好協(xié)商，就此次事宜達成如下協(xié)議：

　　1、除甲方已先行墊付的____元醫療費外，甲方在____年____月____日前向乙方一次性支付____元（含治療期間所產(chǎn)生的持號費、住院費、藥費醫藥費、誤工費、營(yíng)養費、伙食費、傷殘補助金、后續治療費用、交通費及經(jīng)濟補償金等比照工傷待遇等），乙方以后不得在以本次事故向甲方主張任何權利。

　　2、乙方承諾：對此次工傷事故不需要進(jìn)行工傷鑒定，并認可本協(xié)議工傷待遇可能與實(shí)際的.工傷待遇不一致的客觀(guān)情況。

　　3、經(jīng)乙方申請，依其意愿，甲方亦同意，本協(xié)議簽訂后，甲乙雙方權利義務(wù)關(guān)系終止。

　　4、乙方承諾：乙方以后不因此次事件存在的任何問(wèn)題主張權利。如乙方違反，則乙方需雙倍返回甲方已支付的上述費用外，還需支付上述費用的雙倍利息。

　　5、甲乙雙方承諾：本協(xié)議的簽訂不存在任何欺詐或脅迫等違法行為，雙方均是真實(shí)意思的表示。

　　6、本協(xié)議一式兩份，雙方各執壹份，自雙方簽字之日生效。

　　甲方：_________

　　乙方：_________

　　____年____月____日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇9

　　甲方：

　　身份證號：

　　乙方：

　　身份證號：

　　乘坐人：

　　身份證號：（系乙方配偶）

　　年 月 日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門(mén)前發(fā)生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車(chē)由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車(chē)由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車(chē)輛受損，無(wú)人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協(xié)商后達成以下協(xié)議內容：

　　一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；

　　二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無(wú)任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀(guān)察機會(huì )，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問(wèn)題均不得追究甲、乙雙方任何責任；

　　三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計xxxxx元人民幣（大寫(xiě)xxxxx）；

　　四、甲、乙雙方在本次事故中造成車(chē)損由雙方各自承擔，互不追究；

　　五、本協(xié)議內容真實(shí)有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；

　　六、本協(xié)議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門(mén)存檔一份。

　　協(xié)議是自愿達成調解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

　　甲方：

　　乙方：

　　乙方乘坐人：

　　見(jiàn)證人：

　　協(xié)調地址：

　　年 月 日

　　私了協(xié)議書(shū) 篇10

　　甲方： 身份證號：

　　乙方： 身份證號：

　　____年__月____日凌晨__時(shí)____分左右，因甲方駕駛車(chē)輛發(fā)生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成如下協(xié)議：

　　1、因甲方駕駛車(chē)輛晚上在101國道行駛時(shí)，乙方走在行車(chē)道上，甲方在下坡時(shí)掛空擋、車(chē)燈不亮的'情況下，發(fā)生交通事故，無(wú)意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經(jīng)過(guò)全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經(jīng)過(guò)治療可以出院。

　　2、根據雙方調解意見(jiàn)，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經(jīng)濟損失共計________元人民幣。

　　3、甲方在本協(xié)議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。

　　4、乙方收到甲方的上述人身?yè)p害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。

　　5、乙方鑒于甲方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成本調解協(xié)議書(shū)。

　　6、為了保障甲方交通事故案件的順利進(jìn)行，乙方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院的審理過(guò)程中需要，給予積極地支持和配合。

　　7、本合同自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式兩份，雙方當事人各一份。

　　甲方：

　　乙方：

　　____年____月____日

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