事故私了協(xié)議書(shū)
在學(xué)習、工作生活中，人們運用到協(xié)議的場(chǎng)合不斷增多，簽訂了協(xié)議就有了法律依靠。寫(xiě)協(xié)議需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編精心整理的事故私了協(xié)議書(shū)，歡迎閱讀與收藏。
事故私了協(xié)議書(shū)1
甲方：______________________
乙方：______________________
____年____月____日____時(shí)左右，甲方與乙方在________________發(fā)生刮碰，事后，甲方及時(shí)送乙方去醫院進(jìn)行了CT，及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計________元人民幣大寫(xiě)：________整不包括已經(jīng)支付的醫藥費，交通費等________元。
二、損失賠償包括乙方的。交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方________元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實(shí)性。并出具收條。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字生生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各一份，交警一份，三份協(xié)議均是正本，具有同等法律效力。
甲方：______________________乙方：______________________
日期：______________________日期：______________________
事故私了協(xié)議書(shū)2
甲方：
乙方：
20____年9月4日14時(shí)30分，于____駕駛小客車(chē)(內乘王____、王__)由西向東行至北京市____區____與____國道交叉口西1.5公里處時(shí)，車(chē)輛駛入路北側與路樹(shù)相撞，造成王____搶救無(wú)效死亡�，F于____(甲方)與王____的六名近親屬(乙方)就王____死亡賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議書(shū)：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬(wàn)元(未包括喪葬費，喪葬費壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁____支付給了王____的哥哥王____)。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號。帳號為：
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王____死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方（簽字）：
乙方（簽字）：
日期：
事故私了協(xié)議書(shū)3
甲方：_______________身份證號：_______________
甲方委托代理人：_______________身份證號：_______________
乙方：_______________身份證號：_______________
乙方委托代理人：_______________身份證號：_______________
__________年_____月_____日_____時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在哈拉木頭與張家營(yíng)子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時(shí)送乙方去醫院進(jìn)行了ct，_____光機及b超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計3000元人民幣(大寫(xiě)：_______________叁仟圓整)(不包括已經(jīng)支付的醫藥費，交通費等元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實(shí)性。并出具收條。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁(yè)，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：_______________
乙方簽字(手印)：_______________
甲方委托代理人：_______________
乙方委托代理人：_______________
簽約時(shí)間：_______________
_________年_____月_____日
事故私了協(xié)議書(shū)4
一、甲方賠償乙方車(chē)輛維修費+保養費共計*****元人民幣（大寫(xiě)：*****圓整）。
二、甲方自愿賠償給乙方營(yíng)養費、精神損失費等共計**** 元人民幣（大寫(xiě)：***圓整）(不包括甲方已經(jīng)支付的醫藥費和交通費***元)。
三、乙方從事發(fā)到現在任然感到頭部不適，根據醫生建議，后續如果出現與此次交通事故相關(guān)的癥狀，再去醫院進(jìn)行檢查，費用由甲方支付。此項條款截止時(shí)間：20xx年*月*日。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方*****元。乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將目前所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實(shí)性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償（除本協(xié)議第三條外），甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
事故私了協(xié)議書(shū)5
甲方：身份證號：乙方：身份證號：
20xx年8月29日13時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在臨武縣西街交叉路段與乙方發(fā)生刮碰，事發(fā)之后，甲方及時(shí)將乙方送到人民醫院進(jìn)行B超檢查，經(jīng)醫院醫師診斷為左鎖骨對位斷裂，沒(méi)有造成器官的損傷及其他身體部位傷害。甲、乙雙方經(jīng)平等友好協(xié)商，就乙方遭受的損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家有關(guān)法律、法規，對具體的賠償事宜和雙方權利義務(wù)明確如下：
一、甲方自本協(xié)議簽訂后當日向乙方支付一次性損害賠償金共計3700元人民幣（大寫(xiě)：叁仟柒佰元整）。
二、第一條的一次性損害賠償金包含乙方因此次事故所需的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、乙方在收取甲方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給甲方，并保證票據材料的真實(shí)性。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯失公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式二份，甲乙雙方各執一份。二份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)：
乙方簽字(手印)：
協(xié)議時(shí)間：xx年xx月xx日
事故私了協(xié)議書(shū)6
甲方：
身份證號：
乙方：
身份證號：
事故原因：
年 月 日甲方駕駛摩托車(chē)被乙方的小車(chē)碰撞導致甲方身體受損，乙方當即把甲方送往醫院觀(guān)察治療，20____年12月2日乙方經(jīng)治療觀(guān)察無(wú)大礙出院，甲乙雙方經(jīng)協(xié)商，自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、乙方支付甲方全部醫藥費用。
二、除醫藥費用外另乙方支付甲方誤工費，護理費 元
三、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，乙方支付甲方費用后，今后甲方不得以任何理由向乙方主張任何權利，乙方不再負有任何賠償責任。
四．對于雙方的機動(dòng)車(chē)，各修各車(chē)，各取各車(chē)！
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
交警蓋章
年 月 日
年 月 日
事故私了協(xié)議書(shū)7
甲 方： 身份證號：
甲方委托代理人： 身份證號：
乙 方 ： 身份證號：
乙方委托代理人： 身份證號：
20xx年 5月 25日5時(shí)左右，甲方駕駛摩托車(chē)在哈拉木頭與張家營(yíng)子路段與乙方發(fā)生刮碰，事后，甲方及時(shí)送乙方去醫院進(jìn)行了CT，X光機及B超檢查，經(jīng)診斷為軟組織損傷，沒(méi)有造成器官損傷及其他身體傷害。甲乙雙方經(jīng)平等協(xié)商，就乙方損失自愿達成一次性賠償協(xié)議，現依據國家法律和相關(guān)規定，對具體的賠償事項和雙方權利義務(wù)明確如下，雙方須謹遵恪守：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 3000 元人民幣（大寫(xiě)：叁仟圓整）(不包括已經(jīng)支付的醫藥費，交通費等 元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、后續治療費、精神損失費等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方3000元。甲方在收取乙方一次性損害賠償金時(shí)，必須同時(shí)將所有的醫療費用票據、病案材料、其他費用票據等全部交付給乙方，并保證票據材料的真實(shí)性。并出具收條。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
七、本協(xié)議一式四份，每份共兩頁(yè)，甲乙雙方各執一份，雙方委托人各一份。四份均是協(xié)議正本，具有同等法律效力。
甲方簽字(手印)： 乙方簽字(手印)：
甲方委托代理人：
乙方委托代理人：
簽約時(shí)間：20xx年5月27日
事故私了協(xié)議書(shū)8
甲方：
乙方：
20xx年xx月xx日，汪某在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的過(guò)程中，由于騎著(zhù)自行車(chē)看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車(chē)相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于20xx年xx月xx日好轉出院。
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、由賠償各項醫療費（不包含前期住院已經(jīng)支付給的醫療費）、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車(chē)修理費、交通費等共計（總數額—已經(jīng)支付的醫療費元）=現在還需給付的金額元；
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；
三、雙方再無(wú)其他爭議；
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
事故私了協(xié)議書(shū)9
甲方： 身份證號：
乙方： 身份證號：
____年__月____日凌晨__時(shí)____分左右，因甲方駕駛車(chē)輛發(fā)生交通事故將乙方致傷一事，在平等自愿、協(xié)商一致的基礎上，達成如下協(xié)議：
1、因甲方駕駛車(chē)輛晚上在101國道行駛時(shí)，乙方走在行車(chē)道上，甲方在下坡時(shí)掛空擋、車(chē)燈不亮的情況下，發(fā)生交通事故，無(wú)意撞傷乙方二人，乙方二人在市人民醫院經(jīng)過(guò)全面檢查，一人臉部輕微外傷，一人左臂輕微骨折，診療費用共計________元人民幣，經(jīng)過(guò)治療可以出院。
2、根據雙方調解意見(jiàn)，甲方付給乙方康復費、后續治療費等因本次交通事故造成的一切經(jīng)濟損失共計________元人民幣。
3、甲方在本協(xié)議簽訂之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身?yè)p害賠償費用后，不得以賠償項目的缺失、身體傷害嚴重、后續治療發(fā)生其它并發(fā)癥等理由，向甲方繼續索要賠償或者向人民法院提起訴訟索要賠償，甲方不得以上述賠償項目多、賠償金額多等理由，向乙方索回費用。如一方違約，違約方向守約方付違約金________元人民幣。
5、乙方鑒于甲方在事故發(fā)生后能夠積極給予賠償，達成本調解協(xié)議書(shū)。
6、為了保障甲方交通事故案件的順利進(jìn)行，乙方保證在公安機關(guān)、檢察機關(guān)及法院的審理過(guò)程中需要，給予積極地支持和配合。
7、本合同自簽訂之日起生效，本協(xié)議一式兩份，雙方當事人各一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
事故私了協(xié)議書(shū)10
甲方：
乙方：
對于 年 月 日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的 0.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方 00.00元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方的具體配合工作是指本協(xié)議第七條的約定。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定、提供所有票據等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時(shí)，乙方應當返還相當于保險公司理賠給甲方的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
八、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)：
乙方(簽字)：
年 月 日
年 月 日
事故私了協(xié)議書(shū)11
賠償人：
男
歲
族
車(chē)主
現住鄉村
身份證號碼：
被賠償人：
男
歲
族
農民
現住市縣村
身份證號碼：
____年___月____日，汪某在公路上騎摩托車(chē)正常行駛的'過(guò)程中，由于騎著(zhù)自行車(chē)看牛導致岔道，和汪某駕駛的摩托車(chē)相撞，致使受傷。被撞傷后立即被汪輝送到醫院住院治療，經(jīng)檢查，是大腿骨處骨折受傷，住院天后于___年___月_____日好轉出院。
經(jīng)雙方進(jìn)行友好協(xié)商，達成一致，自愿達成以下賠償協(xié)議：
一、由賠償各項醫療費(不包含前期住院已經(jīng)支付給的醫療費)、殘疾賠償金、誤工費、住院伙食補助費、護理費、營(yíng)養費、精神撫慰金、二次手術(shù)費、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費、鑒定費、自行車(chē)修理費、交通費等共計(總數額-已經(jīng)支付的醫療費元)=現在還需給付的金額元;
二、以上款項一次性支付，支付后雙方均不得反悔，不得再追究汪某的任何責任；
三、雙方再無(wú)其他爭議；
四、本協(xié)議一式兩份，雙方各執一份，自簽字之日起生效。
賠償人：(簽名)
被賠償人：(簽名)
事故私了協(xié)議書(shū)12
甲方：
乙方：
對于20xx年1月15日發(fā)生的交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計45000.00元人民幣(包括已經(jīng)支付的20xx.00元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方須支付給乙方所剩余的43000.00元。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時(shí)，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
五、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
六、 本協(xié)議一式二份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
事故私了協(xié)議書(shū)13
甲方：xxx
身份證號：xxxxxx
乙方：xxx
身份證號：xxxxxx
乘坐人：xxx
身份證號：xxxxxx（系乙方配偶）
xxxx年xx月xx日在西安市臨潼區秦新路（秦陵—新豐）高炮旅門(mén)前發(fā)生交通事故，事故中甲方駕駛陜轎車(chē)由北向南行駛，乙方駕駛兩輪摩托車(chē)由南向北行駛，不慎發(fā)生輕微碰撞，造成雙方車(chē)輛受損，無(wú)人員受傷，現雙方就本次交通事故充分協(xié)商后達成以下協(xié)議內容：
一、甲、乙雙方在此次事故中未造成人員傷害，互不追究責任；
二、乙方乘坐人在事故中受到驚嚇，因其懷孕，甲、乙雙方立即將其送往醫院，檢查后無(wú)任何傷情，且胎兒完好，乘坐人遂自行放棄住院觀(guān)察機會(huì )，在本協(xié)議簽訂后乙方乘坐人再出現任何問(wèn)題均不得追究甲、乙雙方任何責任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人醫院檢查費、交通費等共計xxxxx元人民幣（大寫(xiě)xxxxx）；
四、甲、乙雙方在本次事故中造成車(chē)損由雙方各自承擔，互不追究；
五、本協(xié)議內容真實(shí)有效，雙方簽定后即生效，此事故即一次性了解，今后雙方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切責任；
六、本協(xié)議一式三份，甲、乙（包括乘坐人）雙方各執一份，交警部門(mén)存檔一份。
協(xié)議是自愿達成調解憑證，一經(jīng)簽定后不得反悔。我們上述協(xié)議完全真實(shí)、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。
甲方：xxx
乙方：xxx
乙方乘坐人：xxx
見(jiàn)證人：xxx
協(xié)調地址：xxxxxxxxxx
xxxx年xx月xx日
事故私了協(xié)議書(shū)14
甲方：
乙方：
對于XX年XX月XX日發(fā)生 交通事故，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商一致達成如下協(xié)議：
一、甲方自愿賠償給乙方各項損失共計 元人民幣(包括已經(jīng)支付的______元)。
二、損失賠償包括乙方的交通費、護理費、誤工費、伙食住宿費、被扶養人生活費、后續治療費、精神損失費、殘疾賠償金等各項損失賠償。
三、本協(xié)議簽定時(shí)，甲方支付乙方 元，余款在乙方配合甲方向保險公司理賠后，支付給乙方。乙方不配合甲方工作的，甲方有權拒絕支付剩余款項。
四、本協(xié)議所涉及的賠償是一次性終結賠償，甲方支付乙方費用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主張任何權利，甲方不再負有任何賠償責任。
五、本協(xié)議簽訂時(shí)，雙方均是在自愿的情形下簽訂的，不存在任何重大誤解或顯示公平的情形，甲、乙雙方不得以任何理由對于協(xié)議提出反悔。
六、在甲方賠償乙方后，在甲方向保險公司理賠時(shí)，乙方應積極配合甲方和保險公司的工作，內容包括做傷殘鑒定等等，如果因為乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保險公司理賠時(shí)，乙方應當返還甲方應當由保險公司理賠的金額。
七、本協(xié)議自雙方當事人簽字后生效。
自此，甲方的賠償責任完全消除，乙方自愿承擔該事故可能導致的隱形傷害風(fēng)險，不得再次要求甲方承擔該次交通事故有關(guān)的任何其它賠償責任。
本協(xié)議一式份，甲、乙雙方各執一份。
甲方(簽字)： 乙方(簽字)：
年 月 日 年 月 日
事故私了協(xié)議書(shū)15
甲方：xxx
乙方：xxx，xxx，xxx，xxx，xxx，xxx
20xx年9月4日14時(shí)30分，于xx駕駛小客車(chē)（內乘王xx、王x）由西向東行至北京市xx區xx與xx國道交叉口西1.5公里處時(shí)，車(chē)輛駛入路北側與路樹(shù)相撞，造成王xx搶救無(wú)效死亡�，F于xx（甲方）與王xx的六名近親屬（乙方）就王xx死亡賠償事宜，本著(zhù)平等、自愿、公平原則，經(jīng)友好協(xié)商，達成如下死亡賠償協(xié)議：
一、甲方一次性支付給乙方六人死亡賠償金、被扶養人生活費等共計貳拾貳萬(wàn)元（未包括喪葬費，喪葬費壹萬(wàn)五仟元已經(jīng)在本協(xié)議簽定前由梁xx支付給了王xx的哥哥王xx）。
二、甲方將上述貳拾貳萬(wàn)元于本協(xié)議簽訂后xx日內匯入乙方六人共同指定的銀行帳號，帳號為：xxxxxxx。
三、上述費用支付給乙方六人后，由乙方六人內部自行分配、處理，其分配、處理的方式、后果與甲方無(wú)關(guān)。
四、甲方履行匯款義務(wù)后，乙方任何一人就此事保證不以任何形式、任何理由就王xx死亡一事向甲方要求其他任何費用。
五、甲方履行匯款義務(wù)后，就此事處理即告終結，甲乙雙方之間不再有任何權利、義務(wù)。以后因此事衍生的結果亦由乙方自行承擔，甲方對此不再承擔任何責任。
六、本協(xié)議為雙方平等、自愿協(xié)商之結果，是雙方真實(shí)意思表示，且公平、合理。
七、本協(xié)議內容甲乙雙方共七人已經(jīng)全文閱讀并理解無(wú)誤，甲乙雙方共七人明白本協(xié)議所涉及后果，甲乙雙方對此協(xié)議處理結果完全滿(mǎn)意。
八、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，
九、本協(xié)議自甲乙雙方共七人簽字時(shí)生效。本協(xié)議一式七份，甲乙雙方每人各執一份。
甲方：xxx
xxxx年xx月xx日
乙方：xxx
xxxx年xx月xx日
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